Раздел 3. Диагностика и лечение "

Глава 7. Условия проведения

7.1. Общие положения

Работа в тесном сотрудничестве с урологами, гинекологами и врачами общей практики позволяет осуществлять мультидисциплинарный подход к оценке и вмешательству при сексуальных проблемах.

Психотерапевты могут работать с пациентами в поликлиниках, центрах психического здоровья или в рамках частной практики. В этих случаях имеет смысл наладить сотрудничество с местными врачами.

Пациенты, желающие пройти вмешательство по поводу сексуальных проблем, поначалу с трудом говорят на эту интимную тему. Официальная обстановка офиса, медицинская одежда психотерапевта помогают пациенту или паре расслабиться.

Некоторые клиенты находятся в кризисе и имеют суицидальные намерения. В таких случаях клиницист обязан уделить внимание вопросам, выходящим за рамки сексуального функционирования, и обеспечить соответствующую терапию.

Иногда клиенты впервые обсуждают свои сексуальные проблемы с психотерапевтом. Сексуальное функционирование относится к интимным аспектам жизни людей. В то же время в нашей культуре делается акцент на важности сексуальных отношений и успешности в этой сфере. По этим двум причинам пациенты склонны избегать обсуждения или признания сексуальных трудностей. Некоторым пациентам бывает даже трудно обсуждать проблемы со своими сексуальными партнерами. Таким образом, для многих пациентов первое интервью с психотерапевтом является первой возможностью поговорить о своих сексуальных затруднениях.

Пара склонна избегать половых сношений из-за страха или дискомфорта. Многие пары с сексуальными проблемами начинают избегать сексуальной активности, которая становится источником фрустрации, разочарования или физического дискомфорта. Партнеры, не способные вступить в половое сношение, могут сообщить, что прекратили сексуальные отношения из-за нежелания беспокойства. Иногда при сексуальной дисфункции партнеры не проявляют нежности ДРУ к другу, потому что не желают «начинать то, чего не смогут закончить».

После опубликования книги Уильяма Мастерса и Вирджинии Джонсон «Сексуальная неадекватность человека» в лечении сексуальных дисфункций произошла революция (Masters W.H., Johnson V.E., 1970). Работы Мастерса и Джонсон привели к развитию секс- терапии. В современной секс-терапии сочетаются разнообразные формы терапии — когнитивная терапия, терапия поведения, терапия влюбленной пары и семьи. Секс-терапия включает взаимную ответственность, образование, смену установок, упражнения на чувственность, помогающие преодолеть тревогу, связанную с совершением полового акта. Эти упражнения также помогают человеку избавиться от роли наблюдателя, в ходе терапии развивается коммуникация с партнером. Помимо этого для лечения каждой отдельной сексуальной дисфункции применяется специальная техника.

Курс современной секс-терапии занимает небольшой промежуток времени, это обучающая терапия, которая, как правило, длится от 15 до 20 занятий. Она концентрируется на специфических сексуальных проблемах, а не на проблемах личности вообще.

Основной техникой терапии сексуальных расстройств является техника концентрации на чувствах и ощущениях. В начале лечения супружеской паре, как правило, рекомендуется избегать прямых сексуальных контактов и генитальных прикосновений. При выполнения этих инструкций должны быть ликвидированы ориентация на успех и страх перед своей несостоятельностью. Затем супружеской паре предписываются поэтапные тренировки, которые они проводят дома между сеансами. Они нацелены на то, чтобы расширить спектр предварительных ласк и снять фиксацию на оргазм. Партнеры побуждаются к обмену в разговоре полученным во время тренировок опытом, что особенно важно, если супружеская пара проявляет избыточную сдержанность в общении на интимные темы.

Затем консультант приступает к поведенческой психотерапии, то есть к тем упражнениям, которые пара обязательно должна выполните дома. Изначально напряжение снимается запретом для пары пытаться в дальнейшем совершить половой акт. Им строго-настрого запрещаются любые попытки в этом направлении, и таким образом исключается возможность неудачи. Упражнения на развитие сенсорной чувствительности состоит в доставлении и получении удовольствия через прикосновение, что может показаться эгоистичным, но тем не менее эффективно и непритязательно. Очень постепенно пара добавляет к своему репертуару:

1. поглаживания друг друга по спине в течение одной недели;

2. негенитальные прикосновения и доставление взаимного удовольствия в других частях тела;

3. легкая генитальная стимуляция, не доводящая до оргазма;

4. генитальные прикосновения, доводящие до оргазма;

5. половой акт без оргазма;

6. половой акт с оргазмом.

Укрепление навыков сексуальной коммуникации: парам рекомендуют дома использовать сеансы сосредоточения на своих чувствах, попробовать позы, при которых партнер, которого ласкают может направлять руку другого и контролировать скорость, давление и место на теле. Пары также учат давать друг другу указания в позитивной информативной манере («Лучше вот тут, чуть меньше дави»), а не угрожать туманно («Твои прикосновения меня не заводят»).

Пара может медленно прогрессировать, не переступая границ того, что они могут делать. Успех гарантирован, если пара будет следовать инструкции и не поддастся искушению перескочить через эти ступени и совершить половой акт.

Программа терапии сексуальной дисфункции по Мастерсу и Джонсон в течение двух десятилетий служила стандартом секс-терапии. Их подход включал ежедневные терапевтические сессии, которые проводились на протяжении 2-3 недель.

Таким образом, ежедневные сессии стали привычными. Исследователи сопоставили сравнительную эффективность 15 ежеднев­ных по сравнению с 15 еженедельными терапевтическими сессиями. Оказалось, что по большинству показателей различия между этими двумя форматами были незначимыми. Поскольку каждый подход имел свои преимущества, решено было остановиться на сессиях один раз в неделю.

Обычно терапия проводится раз в неделю, по крайней мере до тех пор, пока пациент или пара выполняют поведенческие домашние задания (например, упражнение на фокусирование ощущений) между сессиями. Частота сессий может быть снижена до одного раза в 2-3 не­дели, чтобы дать паре возможность попрактиковаться и выполнении упражнений. Не следует проводить сессии реже одного раза в 3-4 неде­ли. Редкие сессии могут нарушить ход вмешательства и снижают мотивацию пациентов к практике навыков между сессиями.

Продолжительность вмешательства варьирует в зависимости от конкретного случая. Одни пациенты извлекают пользу из 3-4 сессий,заключающихся преимущественно в психологическом просвещении. Другим требуется более продолжительное вмешательство, в большинстве случаев пациентам говорят, что после 10-12 сессий цели вмешательства будут пересмотрены, чтобы судить о необходимости дополнительных сессий. Знакомство пациентов с таким планом терапии представляется полезным, чтобы те из них, которым не удалось достичь своих целей после 12 сессий, не считали себя неудачниками. Большинству пациентов удается достичь целей терапии за 15 сессий.

7.2. Работа с парами

Если есть постоянные отношения, то работа с парой предпочтительнее индивидуального консультирования. Интервью с партнером может дать дополнительную информацию о психосоциальных факторах, усугубляющих сексуальные трудности. Участие партнера в оценивании дает клиницисту возможность наблюдать взаимодействие пары. Включение партнера в терапию гарантирует, что оба партнера понимают план вмешательства. Наконец, работа с парой, а не индивидом способствует коррекции представления о том, что сексуальная дисфункция является проблемой пациента, которого следует «вылечить».

Результаты исследований говорят в пользу работы с парой, а не с отдельными пациентами. 84% пациентов, проходивших супружескую терапию, добились успеха, по сравнению с 51% пациентов, партнеры которых не участвовали во вмешательстве.

Необходимо встречаться с каждым партнером индивидуально, кроме собеседования с ними как с парой. При встрече с пациентом и его партнером как с парой психотерапевту иногда не удается получить информацию, проливающую свет на проблему. Кроме того, целесо­образно периодически встречаться с каждым партнером индивидуально на протяжении всего вмешательства. Общаясь с каждым индивидуально, психотерапевт должен выяснить, какие именно вопросы (если таковые имеются) не следует обсуждать с партнером. Пациент и партнер должны понимать, что информация, которой они делятся с клиницистом, будет конфиденциальной, если они того пожелают.

Когнитивно-поведенческое вмешательство может принести пользу пациенту, не имеющему постоянного партнера. В таких случаях вмешательство фокусируется на психологическом просвещении, оспаривании мыслей, нарушающих сексуальное функционирование, а также назначении поведенческих упражнений, которые можно выполнять самостоятельно.

Отдельные пациенты предлагают включить в процесс диагностики и вмешательства случайных партнеров. В таких случаях лучше объяснить пациенту, что целесообразно поработать с психотерапевтом индивидуально, поскольку в процесс диагностики и терапии будут обсуждаться сведения интимного характера. Это делается для соблюдения конфиденциальности, чтобы пациент впоследствии не раскаялся в том, что поделился личной информацией с кем-либо помимо гкмхотерапевта. Компромиссным решением в таких случаях может быть привлечение партнера к участию в некоторых терапевтических сессиях.

7.3. Характеристики психотерапевта

Хотя исследование показывает, что пол психотерапевта не ока­зывает влияния на результаты терапии, некоторые пациенты могут выказывать предпочтение мужчине или женщине-психотерапевту. В таких случаях лучше попытаться приспособиться к желаниям пациентов.

Психотерапевты без специализации в области сексопатологии часто испытывают неловкость, обсуждая такие вопросы с пациентами. Неловкость психотерапевта не ускользает от внимания пациента и нарушает терапевтический процесс. Напротив, психотерапевты привыкшие работать с пациентами, страдающими сексуальной дисфункцией, могут забывать о том, что пациенты не привыкли обсуждать свою сексуальную активность в подобном контексте; следовательно, терапевт может не заметить смущения или дискомфорта пациента. В идеальном случае психотерапевт свободно обсуждает сексуальные темы и проявляет чуткость к дискомфорту пациента.

При работе с сексуальной дисфункцией психотерапевтам особенно важно уметь устанавливать и поддерживать соответствующие границы дозволенного поведения. Если психотерапевт не способен оставаться в рамках своей профессиональной роли или подозревает, что пациент питает к нему взаимные чувства, данного пациента следует направить к другому психотерапевту.

Наиболее эффективным оказывается поддерживающий, но директивный стиль ведения сессий. Психотерапевту также важно быть чутким и не осуждающим при обсуждении интимных аспектов жизни пациентов.