Глава 8. Диагностика сексуальной дисфункции

8.1. Задачи диагностики

Хотя пациенты часто выражают готовность приступить к терапии,

необходимо посвятить достаточное количество времени процессу

диагностики, или оценивания. Психотерапевту требуется достаточная

исходная информация, сведения о природе и степени выраженности

сексуальных трудностей, а также знания об этиологии и

поддерживающих факторах, прежде чем разрабатывать план

эффективного вмешательства. Оцениванию отводятся обычно первые три сессии.

Основная задача оценки — понять и точно охарактеризовать природу существующей проблемы. Пациентам с сексуальными проблемами в конечном итоге может быть поставлен диагноз сексуальной дисфункции, аффективного или тревожного расстройства, пагубного употребления психоактивных веществ, другого психического расстройства или супружеского дистресса.

Вместе с тем пациенты, предъявляющие жалобы на сексуальные проблемы, могут просто не иметь необходимых знаний о нормальном сексуальном функционировании. В таких случаях вполне достаточно бывает психологического просвещения относительно нормативного сексуального функционирования и индивидуальной вариабельности.

При наличии сексуальной дисфункции психотерапевту следует выяснить ее анамнез, частоту проявлений, предпосылки и последствия. Вторая задача оценивания состоит в идентификации:

1. предрасполагающих биологических и психосоциальных факторов (например, диабета, негативных сообщений о сексе в детском возрасте);

2. непосредственных предпосылок (например, употребление алкоголя, конфликты);

3. поддерживающих факторов (например, нейропатия, тревога). Порой, чтобы прийти к правильному заключению, нужна целая команда специалистов, в том числе психолог, уролог и невропатолог.

Идентификация этих факторов часто требует интеграции сведений, полученных в результате всесторонней психосоциальной оценки и медицинского обследования.

Третья задача - оценить до начала терапии сексуальное Функционирование пациента. Исходные данные позволят психотерапевту измерить прогресс по ходу вмешательства.

В процессе оценивания психотерапевт будет иметь возможность приступить к психологическому просвещению и оспорить ошибочные убеждения относительно сексуального функционирования. В связи с этим можно считать, что вмешательство начинается в контексте оценивания. Предоставление базовой информации часто оказывает быстрое положительное воздействие на сексуальные отношении супругов. В результате еще до начала терапии партнеры уже получают некоторые преимущества от общения со специалистом.

По ходу оценивания психотерапевт помогает паре выделить обстоятельства, при которых вероятность возникновения сексуальны проблем увеличивается. Это оказывает положительное воздействий на партнеров по двум причинам. Сексуальные проблемы начинают представляться изменчивыми и зависящими от ряда факторов; следовательно, возрастает оптимизм в отношении предстоящей терапии. Кроме того, удастся отделить пациента от проблемы и ослабить чувство вины, которое часто присутствует в начале терапии.

Наконец, оценивание дает пациенту и партнеру возможности научиться обсуждать свои сексуальные отношения с психотерапевтом. Открыто и свободно обсуждая сексуальное функционирование, психотерапевт демонстрирует эффективный подход к решению проблем, давая партнерам негласное разрешение говорить об интимных аспектах своей жизни.

Психосоциальная оценка сексуальной дисфункции обычно предполагает проведение личного интервью. Кроме того, используются самоотчеты или психофизиологическая оценка. Необходимо также провести полное медицинское обследование пациента, чтобы выявить возможные биологические факторы, влияющие на сексуальные проблемы.

8.2. Клиническое интервью

В начале первой сессии желательно провести краткую беседу с пациентом и его партнером одновременно. Беседа с парой подкрепляет идею о том, что, несмотря на идентификацию «пациента», партнеры будут проходить диагностику и вмешательство как пара. Кроме того, за эту короткую встречу, психотерапевт может составить представление о взаимодействии и общении партнеров.

Оставшаяся часть первой сессии посвящается индивидуальному со­беседованию с пациентом и его партнером. Психотерапевт должен объяснить паре, что индивидуальные интервью способствуют более точному пониманию сексуальных трудностей, позволяя получить как можно больше информации от каждого индивида.

К задачам интервью с пациентом относятся установление раппорта, сбор демографических сведений, получение описания существующей проблемы, оценка общего психологического функционирования, сбор психосексуального анамнеза. Хотя иногда имеет смысл воспользоваться планом проведения интервью, психо­терапевт должен быть готов отклониться от стандартного набора вопросов, чтобы сфокусироваться на основных проблемах и важной исходной информации.

В связи с тем, что пациенты сначала часто ощущают неловкость и дискомфорт, имеет смысл начинать с не угрожающей информации, например демографических сведений. Психотерапевт может затем начать задавать открытые вопросы типа: «Расскажите немного о тех трудностях, с которыми вам довелось недавно столкнуться». Тут же станет ясно, насколько свободно и открыто готов говорить пациент о своих сексуальных проблемах. При явном смущении или защитной позиции пациента имеет смысл вернуться к сбору другой необходимой Информации, прежде чем переходить к обсуждению сексуальных трудностей. Это даст пациенту время расслабиться и привыкнуть к психотерапевту.

Как правило, имеет смысл собирать психосексуальный

и

психосоциальный анамнез. Так, можно расспросить пациента о его детстве. Важно узнать подробности структуры родительской семьи взаимоотношений родителей между собой и с пациентом (включая проявления любви), случаи сексуального или физического жестокого обращения в детстве, ранние сообщения о сексе и впечатления от него, ранние сексуальные переживания (приятные или неприятные).

Консультант собирает информацию о семейной истории, отношении к сексу, привитом в детстве, религиозных влияниях, раннем сексуальной образовании, первом сексуальном опыте и нынешнем отношении к различным сексуальным практикам. Обследование включает в себя выводы о предыдущих сексуальных проблемах, также как и о текущих трудностях и попытках их разрешить.

Подростковый период имеет большое значение в психосексуальном анамнезе; таким образом, информация о подростковой сексуальности пациента может оказаться весьма полезной.

Важно выяснить подробности отношения пациента со сверстниками (например, насмешки по поводу внешних проявлений, например, угрей, веса и черт лица), свиданий, отношения к своему физическому облику, злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами в прошлом.

Далее психотерапевт приступает к сбору информации относительно личной истории пациента и его взрослых переживаний. Необходимо затронуть следующие важные сферы:

- История взаимоотношений с окружающими в возрасте старше 20 лет. Сюда относится история сексуальных отношений, длительных привязанностей и предыдущих браков.

- Медицинский анамнез. Психотерапевт должен расспросить его о заболеваниях, хирургических вмешательствах, пребывании в больнице и других значительных медицинских проблемах. Информация относительно медицинского анамнеза пациента в возрасте старше 20 лет особенно важна. Наконец, психотерапевт должен выяснить, принимает ли он в настоящее время медикаменты, лечится ли от какого-либо заболевания. Можно провести исследование гормонального уровня, чтобы установить недостаток эстрогена или тестостерона в крови.

- Текущее психологическое функционирование и психические расстройства в анамнезе. Оценка общего психологического функционирования проводится, чтобы определить, целесообразно ли фокусировать вмешательство именно на сексуальной дисфункции. Если сексуальные проблемы вторичны по отношению к таким расстройствам, как депрессия, тревожность, выраженный супружеский дистресс или злоупотребление психоактивными веществами, вряд ли следует ожидать больших успехов, если начать с терапии по поводу сексуальной дисфункции. Напротив, лучше обратиться к первичной проблеме. После успешного ее разрешения или стабилизации можно будет уделить внимание остаточным сексуальным трудностям. Кроме того, психотерапевт должен разузнать о проводившемся и прошлом вмешательстве по поводу психических расстройств.

- Информация относительно текущих сексуальных и других взаимоотношений пациента. Речь идет об удовлетворенности текущими сексуальными и другими отношениями, готовности пациента сохранять эти отношения, взаимно приятном времяпрепровождении партнеров, сильных и слабых сторонах отношений. Когда установлены рабочие взаимоотношения, консультант может задавать прямые вопросы: «О чем вы думаете, занимаясь сексом?», «Как вы начинаете занятия сексом?», «Что бы вы хотели делать из того, чего не делаете?». Психотерапевту следует оценить влияние на отношения сексуальных проблем; реакции каждого из партнеров на эти проблемы; степень и природу сексуальной активности со времени возникновения проблем; мысли и убеждения , связанные с сексуальной активностью.

Психотерапевт должен удостовериться в том, что получена вся необходимая информация о природе, возникновении, тяжести и течении сексуальной проблемы. Психотерапевт должен четко представлять себе, в каких обстоятельствах эта проблема возникает, и может поинтересоваться мнением пациента о происхождении проблемы.

Во время оценивания психотерапевт должен проявлять чуткость к тому, что пациент желает сохранить в тайне. Как уже говорилось, психотерапевт должен выяснить у пациента, какими сведениями, если таковые имеются, не следует делиться с партнером.

Первую сессию можно закончить открытым вопросом, позволяющим пациенту сообщить сведения, о которых психотерапевт не спросил. Можно задать прямой вопрос: «Нет ли чего-нибудь, о чем мы не поговорили, но о чем мне следовало бы узнать?»

Вторую сессию психотерапевт может начать с вопроса о том, изменилось ли что-либо с момента последней встречи. Психотерапевт может поинтересоваться, обсуждали ли партнеры между собой первую сессию. Ответ на этот вопрос может пролить свет на стереотипы взаимодействия и открытость коммуникации у данной пары. Бывают случаи, когда партнеры охотно обсуждают друг с другом волнующие их темы в офисе психотерапевта, избегая этого дома. Таким образом, целесообразно выяснить не только, как партнеры общаются в присутствии психотерапевта, но также как они взаимодействуют наедине.

В некоторых случаях по завершении интервью с пациентом и партнером психотерапевт принимает решение о необходимости дополнительных диагностических процедур, прежде чем давать рекомендации по вмешательству. Речь идет о физиологической оценке или медицинском обследовании. Психотерапевт должен объяснить паре причины, по которым требуется дополнительная информация, и какое она может иметь значение. Если оба партнера понимают потенциальную важность дополнительных сведений, они не будут столь разочарованы отсрочкой терапевтических рекомендаций. Кроме того, психотерапевт должен объяснить, какое влияние окажут дополнительные сведения на окончательный план вмешательства.

В завершающей части диагностического интервью психотерапевт излагает свое видение данного случая. После перечисления факторов, способствующих, по мнению терапевта, сексуальной дисфункции, можно приступать к работе над целями вмешательства. После обсуждения и выбора целей психотерапевт может в общих чертах описать план вмешательства и обсудить начальные этапы терапии.

8.3. Опросники - самоотчеты

Опросники, построенные по типу самоотчетов, обычно требуют мало затрат и времени, легко обрабатываются и просты в использова­нии. У таких опросников имеется ряд преимуществ. Они дают информацию, получаемую в интервью, а также информацию, которую пациент не желает сообщать лично. Такие опросники можно применять неоднократно. Повторное заполнение помогает клиницисту более объективно оценить прогресс пациента на протяжении вмешательства.

8.4 Психофизиологическое оценивание

Одни из опросников них посвящены исключительно сексуальному функционированию, другие затрагивают психологическое Функционирование в целом. Самоотчеты могут дать ценную Дополнительную информацию по таким направлениям, как настроение, тревога, употребление психоактивных веществ.

Преимущество физиологической оценки состоит в том, что она дает возможность объективно измерить уровень сексуального возбуждения

Эти данные помогают выяснить природу и тяжесть функциональных нарушений у пациента. Кроме того, они помогают уточнить этиологию дисфункции (например, органическая, психогенная или смешанного типа),

Наиболее часто используемый подход к психофизиологической оценке сексуального возбуждения у мужчин — измерение ночного | опухания пениса, т. е. эрекгильной активности во время сна. В прошлом для этого необходимо было, чтобы мужчины проводили как минимум одну ночь в лаборатории. Технический прогресс теперь позволяет проводить измерение в домашних условиях с помощью портативного устройства, которое надевается на время сна.

В лабораторных условиях применяется дополнительный подход к измерению физиологической реакции пациента на эротические стимулы. Этот метод используется для оценки сексуального возбуждения как у мужчин, так и у женщин. Пациент находится в отдельной комнате. Пациент-мужчина надевает на пенис электромеханический датчик, представляющий собой мягкий металлический зажим или ртутный

датчик напряжения в виде гибкой ленты. Эти датчики измеряют

изменения окружности пениса. Пациентки вводят во влагалище

пластмассовый цилиндр размером с тампон. Это небольшое устройство испускает свет и измеряет степень его отражения. При возбуждении

приток крови к стенкам влагалища усиливается, и сквозь них проходит меньше света.

Обоснованием лабораторной оценки служит тот факт, что пациенты, которые испытывают трудности с возбуждением при половом сношении с партнером, могут испытать возбуждение в ответ на эротические стимулы, когда нет необходимости в половом сношении. В таком случае ясно, что пациент физически способен испытать возбуждение; просто в естественной ситуации действуют какие-либо мешающие факторы (например, обеспокоенность адекватностью своего поведения). Вместе с тем отсутствие возбуждения во время психофизиологической диагностики не обязательно свидетельствует об органической природе сексуальной дисфункции. Иногда пациенты в лаборатории испытывают тревогу, потому что ситуация эта для них новая, причем известно, что за ними ведется наблюдение; тревога за адекватность своего поведения может нарушать способность к возбуждению. В таких случаях может потребоваться повторное оценивание, во время которого пациенты обычно чувствуют себя увереннее.

Оборудование для психофизиологической оценки стоит довольно дорого, для работы с ним необходимы технические знания и навыки.

8.5. Интеграция данных

Один из наиболее сложных аспектов секс-терапии — интеграция множественных уровней влияния, т. е. биологического, психологического, диадного и культурного, в согласованное формулирование представления о случае. Необходимо проявлять чуткость к определенным ритуалам и традициям, присущим паре, а Также этническим, культурным и религиозным вопросам.

Формулирование представления о случае должно включать биологическую, психологическую и социальную сферы, даже если психотерапевт убежден, что какая-то из них не актуальна в данный момент. Сложно предугадывать будущее, поэтому следует получить Дополнительную информацию, которая, возможно, еще пригодится.

Кроме того, всесторонний подход усиливает доверие клиента к психотерапевту, который рассматривает все возможности. Косвенно психотерапевт сообщает пациенту, что ему также следует рассматривать свою проблему в биопсихосоциальном контексте.