KZ Патофизиология учебник

Серотонин мен эндотелин қан тамырларының жиырылуын туындатады. Эндотелиннің қандағы мөлшері атеросклероз, миокард инфаркты, артериалық гипертензия, жүрек қызметінің іркілулік жеткіліксіздігі кездерінде көбейіп кетеді. Ол атеросклероздық түйіндақтарының макрофагтарында да өндіріледі.

- сызбанұсқа

Коронарлық артериялардың тарылуы

Коронарлық артериялардың межеқуаты симпато-адреналдық

артериялардың қатты жиырылуы болады. Осыдан дамитын жүрек қыспасының ұстамасын Принцметал стенокардиясы дейді.

ағзалардан (өт қабынан, асқазаннан, көкет жарықтарынан, омыртқа аралық табақшаларынан, шеткері жүйкелерден т. б.)

тамырлардың спазм туындататын ықпалдарға сезімталдығы жоғарылайды.

Қысқа мерзімді коронароспазм жүрек ет жасушаларының тіршілігін жоймайды. Бірақ артынан коронарлық қан айналым қалпына келгеніне қарамай жүректің жиырылу-босаңсу

қызметінің бастапқы қалпына келуі баяулайды. Осындай жағдайды «есеңгіреген» миокард (ағылш. stanning) дейді. Оның даму патогенезі мына тізбек бойынша қарастырылады:

ишемиядан кейінгі коронарлық қан айналымның қалпына келуі → жүрек ет жасушаларының қабықтарында май қышқылдарының асқын тотығуы → май қышқылдарының бос радикалдары жиналуы → жасуша мембраналары атқаратын қызметтерінің бұзылуы → саркоплазмада Са2+-иондарының жиналуы → миокардтың босаңсу қызметінің бұзылуы → жүректің

502 жиырылу-босаңсу қызметінің әлсіреуі.

Кейде, коронарлық артериялардың айқын атеросклерозы болмай-ақ, белгілі жүктемелерден кейін және тыныштық жағдайдың өзінде жүрек қыспасының ұстамалары байқалады. Ол организмге қосымша жүктемелер бергенде анықталады. Осындай жағдайды 1973 ж. H E Kemp деген ғалым жариялап, оны Х-

синдром немесе «angina microvascularis» – деп атаған. Бұл кезде қосымша функциялық жүктеме жүректің қызметіне сәйкес коронарлық қан айналымның ұлғаюына әкелмей, жүрек шығарымын азайтады. Содан біртіндеп кардиосклероз және жүрек қызметінің жеткіліксіздігі дамуы ықтимал.

Бұл синдромның даму негізінде эндотелий жасушалары қызметтерінің бұзылыстары маңызды орын алады. Көптеген ұсақ артериялардың бітелуі кардиомиоциттерді бүліндіріп, фиброз дамуына және жүрек қызметінің әлсіреуіне әкеледі. Бұл кезде физикалық жүктемелерге немесе жан күйзелістеріне жауап ретінде майда коронарлық артериялардың кеңею қабілеті жоғалады.

Ишемияға жаттықтыру немесе үзілісті ишемия феномені.

Зертханалық жануарлардың жүрегін алдын-ала қысқа мерзімді қайталанатын ишемияға ұшыратудың нәтижесінде артынан оның ауыр ұзақ ишемияға төзімділігі артып, миокард инфарктының мөлшері азаятыны байқалды. Өйткені қысқа мерзімді ишемияларға бейімделу дамып:

♣стресті шектейтін жүйелер әсерленеді;

♣антиоксиданттық жүйелердің белсенділігі артады;

♣артынан дамитын ишемияға жауап ретінде май қышқылдары асқын тотығуының қарқыны шектеледі;

♣энергия түзілуі белгілі мөлшерде сақталады;

♣некроз дамуының қарқыны азаяды.

Дегенмен, бұндай жағдай науқасты миокард инфарктынан өлуінен мүлде арашалап қала алмайды.

Миокард инфаркты.

Коронарлық қанайналымның ұзақ (20 минөттен астам)

Оның даму себептеріне:

●90%-ға жуық жағдайларда тромбозбен ушыққан коронарлық артериялардың атеросклерозы;

●коронарлык, артериялардың ұзақ қатты жиырылуы (спазмы);

●кейде коронарлық артериялардың эмболмен бітелуі - жатады.

Адамда миокардтың инфаркты дамуына қолайлы жағдайлар

503гипертензия, семіру, қантты диабет және аз қозғалыспен атқарылатын ой жұмысы, темекі шегу т. б. есептеледі.

Патогензі. Атеросклероздық түйіндақтар тромбоз дамуына

қолайлы ықпал етіп, коронарлақ артерияларды тарылтатын

А2 , серотонин және пайда болған тромбин эндотелий жасушаларында артерияларды жиыратын эндотелин-1 өндірілуін арттырып, коронароспазм туындатады. Алғашқы 20 минөт ішінде, пайда болған қан қатпалары өз беттерінше ыдыратылып, коронароспазм тиылып, қан айналым қалпына келген жағдайда жүрек етінде қайтымсыз өзгерістер байқалмайды. Бірақ ишемия одан ұзақ болғанда жүрек жасушалары тіршілігін жоғалтады. Өйткені ишемияның нәтижесінде олардың мембраналарында май қышқылдарының асқын тотығуы қатты көтеріліп кетеді. Сонымен бірге коронарлық тамырлардың жиырылуынан кейін миокардқа қанның (онымен бірге оттегінің) қайта түсуі (реперфузия, реоксигенация) кездерінде жасуша қабықтарында майлардың асқын тотығуы аса күшті дамитыны белгілі. Осы көрсетілгендердің нәтижесінде миокардта ошақты дистрофия және некроз дамиды.

Жасуша қабықтарында, митохондрияларында құрыдымдық бұзылыстар ерте байқалады, артынан ядрода өзгерістер (кариопикноз, кариорексис, кариолизис) пайда болады, ет талшықтарының көлденең жолақтары жоғалады, миолиз дамиды.

Кардиомиоциттерде гликоген, К+ иондары азаяды, лизосомалардың саны көбейеді. Көптеген кардиомиоциттер ыдырап кетеді және олар бір ядролық лейкоциттермен қоршалады. Бұлар фибробластардың өсу факторы, интерлейкиндер, өспелерді жоятын фактор т.с.с. көптеген цитокиндер өндіреді. Ары қарай бүлінген жасушалардың орны фибробластармен толтырылып, дәнекер тіндік тыртық пайда болады.

Миокардтағы өлеттену ошағы жалпы жүрек қызметіне қолайсыз әсер етеді, оның насостық қызметі төмендейді. Бұл бүзылыстардың дәрежесі мен түрлері инфарктың мөлшеріне

және орналасқан жеріне байланысты (- кесте).

Миокард инфаркты трансмуралдық (жүректің барлық қабаты бүлінген), интрамуралдық (миокардтың іші бүлінген), субэндокардтық (эндокард асты бүлінген), субэпикардтық (эпикард асты бүлінген) болады және жиі сол қарыншада орналасады. Ол майда ошақты немесе ірі ошақты болуы мүмкін.

Тіршілігінен айрылған жүрек жасушаларьшың ішіндегі заттар қанға түседі. Сондықтан ет жасушасы ішіндегі болатын нәруыздар (тропонин, тропомиозин), ферменттер: креатинфосфокиназа (КФКаза), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), лактатдегидрогенеза (ЛДГ) және миоглобин шеткері қанға шығарылады. Жасуша нәруыздарының қанға түсуі

Қанайналымында жасуша ішіндегі болатын нәруыздардың пайда болуы аутоиммундық үрдістерге әкелуі ықтимал. Осыдан аутоантиденелер пайда болуымен постинфарктық синдромның (Дресслер синдромы) дамуы байланысты. Бұл кезде жүрек

Коронарлық қанайналымы бұзылғаннан кейін тіпті бірінші минөтгердің ішінде ЭКГ-де Q өркешінің тереңдеуі, SТ аралығының қалыпты орнынан ығысуы, QRS кешені мен Т өркешінің өзгерістері пайда болады (-сурет).

505

-сурет. Миокард инфаркты кезіндегі ЭКГ өзгерістері. А

–эпикард асты, Б – эндокард асты инфаркт кездеріндегі 2-, 3-, 5-, 6- кеуде тіркелімдерінде ST-кешенінің төмен ығысуы мен теріс Т-өркештері тіркелген.

Бұл кезде жүрек шығарымы және қанның соққылық көлемі азаяды, жүрек қуыстарында диастола соңындағы қан көлемі көбейеді.

Тіндерде микроциркуляцияның бұзылыстары гипоксияға, метаболизмдік ацидозға, ми және басқа ағзалардың қызметтерінің бұзылыстарына әкеледі.

Миокард инфарктында коронарлық артериялардың қатты жиырылуынан немесе бүліну ошағында биологиялық белсенді заттардың (брадикинин, гистамин, серотонин, аденозин т.б.) жиналып қалуынан қатты ауыру сезімі болады және ол қатты қобалжу, қорқу сезімімен қабаттасады. Ауыру сезімі сол жақ қолға, жауырынға, иыққа, астыңғы жаққа, тіске берілуі мүмкін. Ол жұлында ішкі ағза нейрондарынан қозудың тері мен шырышты қабықтардағы сезімтал нейрондардың аймақтарына таралуынан дамиды. Кейде клиникада миокард инфарктының ауырмайтын түрін де жиі кездестіруге болады. Ол макрофагтарда көптеп эндогендік эндорфиндер өндірілуімен түсіндіріледі.

Миокард инфарктының асқынулары.

Жүректе ишемияның әсерінен қосымша әдеттен тыс (эктопиялық) қозу ошақтары пайда болады, олар экстрасистолия, ұстамалы тахикардия дамуына әкеледі. Жүректің бүлінген бөліктерінде серпіндердің өткізілуі нашарлап, бөгеттер пайда болады. Бұлар көптеген эктопиялық ошақтармен бірігіп, қозудың кері бағытта айналуынан, қарыншалардың жыпылық аритмиясына әкелді. Содан науқас жан тапсыруы мүмкін.

Миокард инфарктының ең бір ауыр асқынулары болып кардиогендік шок және өкпе ісінуі есептелінеді. Бүл кезде

Жүрек қабырғасының жыртылуы үлкен трансмуралдық миокард инфарктынан болады. Бұл кезде науқас тез өліп кетеді. Егер ол біртіндеп дамыса, қан перикард қуысына құйылып, жүректің сыртынан қысылып қалуына және ауыр кардиогендік шок дамуына әкеледі.

Коронарогендік емес (дисметаболизмдік) миокардтың бүліністері.

Жүректе коронарлық қанайналым өзгермей-ақ, әртүрлі

кардиомиопатиялар жатады. 1996 ж. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДҰ-ның) сарапшылары: «жүрек қызметінің

бұзылыстарымен көрінетін миокард ауруларын» кардиомиопатиялар деп анықтады. Сол себепті: жүрек қызметінің өзгерістеріне әкелетін, коронарлық қанайналымның бұзылыстарынсыз дамитын, миокард дерттерін

БДҰ-ның сарапшылары идиопатиялық кардиомиопатияларды:

●дилятациялық (керіліп кетулік);

●гипертрофиялық;

●рестрикциялық (қуысы тарылулық);

●аритмия туындататын оң жақ қарыншаның дисплазиясы;

●ажыратылмайтын – деп 5 түрге бөледі.

Дилятациялық кардиомиопатиялар кезінде жұқпалар мен олардың уыттарына миокардтың сезімталдығының көтерілуі аутосомдық-үстем түрде ұрпаққа тарайды. Бұл кезде жүрек қуыстары қатты кеңиді, гипертрофия байқалмайды, жүрек

507соққылық қан көлемі азаяды, жүректің жиырылу күші әлсірейді;

Гипертрофиялық кардиомиопатиялар аутосомды-үстем түрде ұрпақтан ұрпаққа ауысады, оның негізінде β-миозиннің ауыр тізбегі түзілуіне жауапты гендердің өзгерістері болатыны анықталды. Бұл кезде миокардта үлкен гипертрофия дамиды, жүректің босаңсу қызметі бұзылады;

Рестрикциялық кардиомиопатия кезінде миокард ішінде

(гликоген жиналып қалуынан, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз т.б. кездерінде) сіңбелер мен түйіршіктер қалыптасуларынан, сол жақ қарыншаның қуысы тарылып, жүректің босаңсу қызметі бұзылады

Аритмия туындататын оң жақ қарыншаның дисплазиясы 1960

ж. алғаш жарияланған тұқым қуатын дерт. Гендердің ауытқулары 14q23q24 және 1q 42q43 локустарында байқалады. Бұл дерт кезінде оң жақ қарыншаның сыртқы қабырғасына фиброздық май тіндері артық жиналып қалады. Бұндай ауытқулары бар жас жігіттер, жүрек ауруларына ешбір шағым айтпай, аяқ астынан, күтпеген жерден, әсіресе ауыр физикалық жүктемелерден кейін, кенеттен жан тапсырады.

Спецификалық кардиомиопатиялар.

Спецификалық кардиомиопатиялардың клиникалық көріністері идиопатиялық дилятациялық кардиомиопатияларға өте ұқсайды. Бірақ олардан айырмашылығы болып, бұлардың белгілі бір нақты себептерден дамуы есептеледі.

Организмнің көптеген жүйелерінің аурулары кездерінде жүректің бүліністері бірігіп байқалады. Тыныс алу ағзаларының аурулары, анемиялар және басқа созылмалы гипоксия жағдайлары жүрек етінде зат алмасу бұзылыстарына, дистрофиялар мен ошақты некроздар дамуына әкеледі. Адамның жан-дүниелік күйзелістері, ауыр ойсоққылықтарға т. б. ауыртпалықтарға ұшырауы жүрек қызметінің бұзылыстарын туындатады. Құздама дертімен (ревматизм) ауыру кездерінде

гормондардың артық түзілуіне әкелетін жағдайлар (ауыр қол жұмысын атқару, жан-дүниелік күйзелістер т. с. с.) миокардтың бүліністерін туындатуы мүмкін. Ал, калийдің, магнийдің иондары бұл жағдайлардан сақтандыратыны белгілі.

Миокард бүліністерінің патогенезі.

Миокардтың біріншілік бүліністерінің даму жолдарында жүрек ет жасушаларының мембраналарының бүліністері маңызды орын алады. Мембраналардың бүлінуі:

●олардағы майлардың асқын тотығуынан май қышқылдарының бос радикалдарының әсерлерінен; Бұл кезде ишемия, реперфузия, стресс, жұқпалар, цитостатикалық антибиотиктер, иммундық әсер т.б. прооксиданттық жүйені әсерлендірсе, ауыр металдар мен уытты заттар антиоксиданттық жүйенің белсенділігін төмендетеді. Содан май қышқылдарының асқын тотығуы тым артып кетіп, бос радикалдар жиналып қалады;

●фосфолипазалар мен липазалардың артық әсерленуінен май қышқылдарынан тұратын бір құйыршығынан айрылған фосфолипидттердің (лизофосфатидтердің) әсерлерінен;

●бос май қышқылдарының көптеп жиналып қалуынан - мембрананың липидтік екі қабаттың бүліністері болады. Сол себепті кардиомиоциттердің мембраналарының барлық қызметтері бұзылады. Бұл жағдайларды Ф. 3. Меерсон «липидтік үштік» деп атады. Бұл кезде кардиомиоциттердің сыртқы мембранасымен бірге жасуша ішілік мембраналары да бүлінеді. Осыдан:

♣сарколемманың бүліністерінен:

♥оның өткізгіштігі көтеріледі;

♥жасуша ішілік ферменттер мен нәруыздардың қанға түсуі артады;

♥аутоиммундық үрдістер дамуына жағдай туындайды;

♥Na+ - K+- АТФаза ферментінің белсенділігі

төмендейді;

♥иондық каналдардың қызметтері бұзылады;

♥иондық дисбаланс дамиды;

♣ядроның мембранасы бүліністерінен:

♥жасушаның тектік құралдары өзгереді;

♥нуклеин қышқылдары мен нәруыздардың түзілуі

бұзылады;

♥жүректің баяу дамитын ұзақ мерзімді бейімделу қабілеті азаяды.

Миокардтың бүліністері нәтижесінде жүректің жиырылу-

етілмеуінен

●Са2+ иондарының саркоплазмаға түсуі шектелуінен немесе тым артық болуынан;

●Са2+ иондарының саркоплазмадан саркоплазмалық торшаларға және сарколемма астылық орындарына ауысуы

бұзылыстарынан. Бұл кезде жүректің диастолалық босаңсуы бұзылады да, Са2+ иондары саркоплазмаға жиналып, ет талшықтары сіресіп, жиырылып қалады (контрактуралық жиырылу).

диастола кеэінде қан қысымы перикард қуысындағы қысымнан су бағанасы бойынша 4-6 см ғана артық. Сондықтан перикард қуысында қысымның тіпті азда болса көтерілуі оң жүрекке қанның ағып келуін қиындатады. Мұндай жағдайлар перикард қуысында сұйықтың жиналуынан болады. Ол:

●жүрек қалтасының қабынуында (жалқықты перикардит);

●су мен тұздардың алмасуы бұзылғанда, қанда нәруыздар азайғанда (гидроперикардиум);

●перикард қуысына қан құйылганда (гемоперикардиум) т. б. жағдайларда кездеседі.

Жүрек қалтасына сұйық тез арада және біртіндеп жиналуы мүмкін. Тез арада жиналуы жарақаттанудан зақымдану немесе миокард инфаркты нәтижесінде жүрек жыртылу кездерінде болатын қан құйылудың әсерінен немесе гидроперикадиум тез дамығанда байқалады. Жүрек қалтасы нашар созылатындығынан оның қуысында қысым көтеріледі де, жүректің диастола