Асқазан рагы кезінде лабораториялық тексерулер
Асқазан рагында лабораториялық тексерулер қосымша, дәнекерлік тәсіл болып саналады. Бұларға жалпы қанды тексеру және нәжістен қан қалдығын сараптау және асқазан сөлін зерттеулер жатады.
Асқазан рагында, қанды сараптағанда одан ЭТЖ өзгеруін, қандағы гемоглобиннің азайғаны табылады. Сол кезде ЭТЖ-ның өзгеруі 80% ауруларда оң болып, ал гипохромды қан азайуы - ісік ыдырап, қан кеткенде жиі кездеседі. Белгісі білінбей жүрген асқазан рагында, бұл гипохромды қан азайуы негізгі белгі болып саналады, сондықтан кездейсоқ жағдайда қан азаюы табылса, онда ең бірінші асқазан рагына күдіктену керек.
Асқазан сөлін зерттегенде, ода тұз қышқылының төмендегені, ал кейде, сөлсіздіктің (ахилия) бары анықталады, бірақта, асқазан қышқылының жоғары және төмен деңгейде болуы, асқазан рагын жоққа шығармайды.
Нәжісіндегі қан қалдығын зерттеудің де маңызы бар. Бұл белгі көбінде ісік экзофитті немесе ойық жаралы түрінде оң болса; ал эндофитті ісіктерде қан кету болмағандықтан, әдіс нәтиже бермейді.
Асқазан рагын рентгенмен тексеру жолдары
Асқазан рагының рентгенологиялық көрінісі ісіктің көлеміне, орналасқан жеріне және оның пішініне байланысты болады. Рентгенмен тексергенде анықталатын белгілеріне мыналар жатады:
ісіктің орналасқан жерінде, асқазан қабырғасында «толу кемістігінің» пайда болуы,
асқазанның ішкі шекарасының өзгеріп, қисайуы,
шырышты қабатының қалыпты көрінісінің бұзылуы,
ісік орналасқан жерде, асқазан тіндерінің қозғалысының жоғалуы.
Асқазан қабырғасындағы «толу кемістігі» – деп, асқазан қуысына қарай шығып тұрған экзофитті ісіктердің ақшыл көлеңкесін айтады, оның шекарасы тегіс келмейді. Ал ісік эндофитті ойық жаралы болса, онда ісіктің дәл ортасында дөңгелек ақшыл көлеңке көрініп, жағалары білеуленіп шығып тұрады.
Асқазанның шырышты қабаты экзофитті ісіктерде, оның кіші және үлкен иіндерінде, шырышты қабатының бездері өзгеріп, тербелістің болмауы және иіндердің жиырылып, тартылуы байқалады және де олардың параллелді сызық тәрізді өзектері білінбей, тұтастығы үзіліп, немесе ирелеңдеген жолақты көлеңкелер анықталады. .
Ал эндофитті ісіктер асқазан қуысын сақина тәрізді етіп қысып, оны кішірейтіп, тарылтады. Кейде ойық жаралы жайылмалы ракта асқазан шырышты қабатының бедері үзіліп, ортасында асқазан қабырғасынан өтіп кетпейтін кішігірім ойыс көрінеді. Осылай анықталатын рентген көрінісі асқазан рагының кіші иінінде айқын болады.
Эндоскопиялық тексеру кезінде асқазанға гастроскопия кешенді диагностикалық әдістердің ең шешушісі ретінде қолданылады. Бұл тәсілмен асқазанның ішкі көрінісін, әсіресе, рак ауруының ерте өсу кезеңдерінде, ісіктің бет-пішінін, көлемін, орналасқан жерін анықтауға болады (№12-сурет). Асқазанды гастроскоппен көрген кезде міндетті түрде ісік жатқан жерден ет кесіп (биопсия), немесе щетка арқылы ісік бетінен шығындыны, аз дегенде 4-6 күдікті деген жерден алу керек. Асқазанның жайылмалы ісік түрінде биопсия алу қиындау болады, сондықтан хромогастроскопияны қолданады.
Эндоскопиялық зерттеу өте құнды, оның 90% аса жағдайда асқазанды тексеру нәтижелі болады. Сондықтан қазіргі таңда диспансерлік бақылау мен тексеру жұмыстарын, ең алдымен қауіп-қатерлі топтар арасында жүргізу басты мақсаттардың бірі болып саналуда. Осы топқа жататын адамдарды анықтап, оларға кімдер жататынын білу қажет.
Олар:
асқазан ісік алды ауруларымен ауыратындар,
жайылмалы ракпен ауырғандардың жақын туыстары мен қандас бауырлары,
асқазан сөлінде қышқылдары төмендеген, 50 жастан асқандар,
асқазанда жұқпалы бактерия Helicobacter Pylori барлар.
асқазан ауруына шағымданатындар.
№12-сурет. Асқазан рагының эндоскопиялық көрінісі.
Асқазан рагын емдеу әдістері
Асқазан рагынан мүлдем жазылып шығуға болады, егер ауруларға ерте өсу кезеңінде радикальды операция жасалынса. Асқазан рагына қалыптасқан типтегі радикальды операциялар жасалынады. Оларға субтотальді резекция мен гастроэктомия жатады. Субтотальды резекция ісіктің экзофитті түрінде, ал гастроэктомия -жайылмалы ісікте қолданады. Бұл операциялар асқазан рагында «стандартты хирургиялық тәсілдер» болып саналады. Сондықтан асқазан рагында осы операциялардан көлемі кішірейтілген нұсқадағысын жасауға болмайды, себебі рак клеткалары, оның анатомиялық көрініп тұрған жерінен, жоғары 7-10, ал төмен қарай – 3-5 см-дей қашықтыққа тарап жайылып кетеді және рак түйіні бірнеше жерден шығады (мульти центрлі өсу).
Соңғы жылдары стандартты операцияларға қарсы медициналық көрсеткіштер болып, рак ерте өсу кезеңінде анықталса, онда көлемі кіші операциялар жасалынуда, тіпті, эндоскопиялық жолмен де мүшедегі өсінділер сылынады.
Субтотальды резекция жасау кезінде – асқазанның кіші иіні, өңештен 1,0-1,5 см-дей қашықтықта, ал үлкен иін – көк бауырдың төменгі полюс деңгейіне сәйкес, осы екі нүктені қосатын сызық бойымен, ал дистальды бағытта асқазан қыспағынан 1,0-1,5 см-дей төмен кесіліп, оларға қоса үлкен және кіші шарбы май, сол жақ асқазан артериясы шыға беріс жерінде, барлық бассейіндегі лимфа бездер міндетті түрде бір блокпен сылынады. Бірақ, асқазан рагының лимфа жүйесімен таралу ерекшелігіне қарай, соңғы жылдары іш қуысы мен ішперде артында орналасқан, ұйқы без, ұйқы без – ұлтабар, қолқа тамыр айналасындағы 2-3 деңгейдегі лимфа бездерінде қоса сылынуда. Бұл операцияларды кеңейтілген лимфодиссекция дейді. Субтотальды резекциядан кейін, ас қорыту жолын қалыптастыру үшін, асқазан қалдығымен ащы ішекті Бильрот-2 тәсілімен (№№ 13-14 суреттер), ал гастроэктомиядан соң, өңешпен ұлтабарды, көпшілігінде ащы ішекпен қосып жалғастырады (№15 суреттер).
№13- сурет. Асқазанның дистальды субтотальді резекциясы, Бильрот II. Операция көлемі.
Кейінгі кездерде көптеген емдеу орындарында рефлюкстерге қарсы Я.Д. Витебский тәсілімен анастомоз салу орындалып жүр. Операцияның мәні - өтті асқазанға, өңешке өткізбеу, сол үшін жіңішке ішек (ащы) көлденең бағытта кесіліп, жалғанады. Егер ұлтабар ұзын болса онда Бильрот-1 әдісімен, ол тікелей асқазанмен жалғасады, бұл физиологиялық тұрғыдан ыңғайлы әдіс болып саналады. Бірақта, оны кез келген жағдайда орындау, хирургиялық радикализм қағидасына сәйкес келмейді.
№14- сурет. Асқазанның дистальды субтотальді резекциясы
№15- сурет. Асқазанның гастроэктомиясынан кейін
өңеш-ащы ішек анастомозы
Асқазанның кардиальді (проксимальді) резекциясы (№16- сурет) экзофитті ісікте, оның төменгі деңгейі асқазан бұрышынан аспаған кезде қолданады. Проксимальді бағытта - ісік шетінен 3-5 см. қашықтықта жоғары қарай өңешті содан соң дистальды бағытта - бүкіл кіші иінді, алдыңғы, артқы қабырғасын ісіктің төменгі деңгейінен 5см қашықтықта қоса кесіліп, сылынады.
Гастроэктомия – асқазанды тұтас сылу ісіктің жайылмалы түрінде және экзофитті ісіктер егер асқазан бұрышын екі жағында зақымдағанда қолданады. Асқазан жоғарыдан өңеш, төменде ұлтабар деңгейінде кесіліп, үлкен және кіші шарбы майлар операцияға қосылып алынады. Асқазанға пластикалық операциялар әр түрлі тәсілмен орындалады (№17- сурет)
№16- сурет. Асқазанның кардиальді (проксимальді) резекциясы
№17- сурет. Өңеш-ішек анастомозын салу (схема).
а - көлденең өңеш-ішек анастомозы; б - Мак-Нир және Пэк анастомозы; в - Сапожков-Юдин анастомозы; г - Гилярович анастомозы; д - Орр-Хант-Накаяма анастомозы.
Қоспалы операциялар - ісік көрші мүшелерге өткен кезде пайдаланады. Бұл кезде, асқазанмен қоса жарақаттанған мүше де сылынады. Кардий рагында көк бауыр аймағында орналасқан лимфа бездерінде жиі бөгелме ісіктер болғандықтан, оны да қоса сылып алады.
Паллиативті операциялар асқынған асқазан рагында қолданады, оларға жататындар:
паллиативті асқазан резекциясы,
асқазанды айналмалы ішекпен жалғау (гастроэнтероанастомоз),
кардийге интубация жасау,
асқазанға не ішекке жасанды жыланкөз жасау.
Паллиативті асқазан резекциясы, ісікті техникалық жеңіл сылу жағдайында, кеңейтілген радикальды операция өмірге қауіпті кездерде және аурудың жағдайы шартты түрде нашар болғанда ғана қолданады.
Егер операциядан кейін адьювантты химиотерапия жүргізілсе аурудың өмір сүру мерзімі біраз айға ұзарады.
Гастроэнтероанастомоз – асқазанның қыспағы тарылып, мүлдем жабылғанда, қолданады. Бұл айналмалы көлденең тоқ ішек алдында не артында асқазан мен ішекті ұштастыру (анастомоз) операциясы, жалғасқан ішектің өрлеме және төмен түскен өрімінің арасына Браун анастомозын салу арқылы орындалады. Осындай операциядан кейін, науқасты мазалайтын құсық кетеді, ауру біраз жеңілденіп, жағдайы жақсарып қалады.
Дисфагияны жою мақсатында, не оны жеңілдету үшін кардий қыспағын кеңейтеді, немесе асқазанға жасанды жыланкөз жасайды.
Сонымен осы көрсетілген радикальды операциялар неғұрлым ертерек қолданса нәтиже соғұрлым тиімді келеді.
Төмендегі суреттерде асқазанға жасалатын кейбір операциялардың түрлері көрсетілген. №18- суретте дистальды субтотальды резекциядан соң асқазан мен ішек арасында салынатын Бальфур тәсілі келтірілген, ал №19- 21- суреттерде асқазанды түгел сылып алғаннан кейін салынатын анастомоздар түрлері кілген.
№18- сурет. Бальфур тәсілімен асқазан мен ішек арасына
анастомоз салу жолдары.
Жоғарыда-ұлтабарды асқазаннан бөлу, ортасында – асқазан мен ішекті жалғау кезінде артқы шырышты қабатқа тігіс салу, төмендегісінде – артқы шырышты қабатқа толық тігіс салудың аяқталғаны көрсетілген.
А Б
№19- сурет. Езофагоеюноанастомоз: