Обоснование клинического диагноза

Обоснование диагноза оформляется в течение первых трех дней пребывания пациента в стационаре. Формулировка клинического диагноза должна включать основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания в соответствии с принятыми классификациями. Обоснование включает:

- жалобы

- анамнез заболевания

- объективные данные

- результаты лабораторно-инструментального обследования.

В обосновании диагноза используются клинические и дополнительные данные, имеющие диагностическое и дифференциально-диагностическое значение для данного заболевания. Оно должно точно соответствовать всем данные, приведенным в истории болезни. Обоснование сопутствующего заболевания приводится дополнительно.

Образец

Клинический диагноз: гемофилия А, средней тяжести, острый гемартроз правого коленного сустава, осл.: постгеморрагическая анемия легкой степени, контрактура левого голеностопного сустава установлен на основании:

- жалоб (сильные боли и припухлость в области правого коленного сустава, появились через 6 часов после падения),

- данных анамнеза (при рождении кефалогематома, кровоточивость из пупочной ранки, ранее при падениях и небольших травмах отмечались гематомы и кровоизлияния в левый голеностопный сустав, аналогичные проявления у дедушки по материнской линии),

- объективных данных (состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, положение вынужденное, с согнутой в коленном суставе правой ногой, объем движений в правом коленном суставе резко ограничен, сустав горячий на ощупь, контуры сглажены, левый голеностопный сустав деформирован, объем движений ограничен, движения безболезненные),

- лабораторных данных (в гемограмме снижение количества эритроцитов до 3,5х10¹²/л, гемоглобина до 95 г/л, лейкоциты 6,5х10⁹/л, в коагулограмме время свертывания увеличено до 20 мин., время кровотечения 5 мин., время рекальцификации увеличено до 200 сек., уровень VIII фактора снижен до 3%).

Этиология и патогенез заболевания

В данном разделе необходимо привести как литературные данные, так и свое мнение о этиологии и патогенезе заболевания, основываясь на данных анамнеза, результатах объективного и лабораторно-инструментального обследования пациента, а также указать особенности данного случая (если таковые имеются). Желательно провести анализ ошибок, допущенных родителями и/или врачами на догоспитальном этапе (напр.: позднее обращение родителей за медицинской помощью, недооценка тяжести состояния ребенка фельдшером скорой помощи, неадекватная гемостатическая терапия и т.д.).

Прогноз заболевания

В данном разделе укажите литературные данные по течению и прогнозу при данном заболевания, а затем определите прогноз для данного пациента с учетом его возраста, заболевания, его варианта и имеющихся осложнений.

Лечение

Диетический стол, его характеристика (приложение 7).

Режим (общий, щадящий, постельный).

Освещаются основные принципы лечения данного заболевания, механизм действия, возрастные дозировки длительность применения препаратов. На препараты, назначенные пациенту, выписываются рецепты по международному и торговому наименованиям. Помимо препаратов, назначенных лечащим врачом, студент может предложить другие лекарственные средства, обосновав при этом их целесообразность.