Субъективный и объективный методы обследования пациентов с заболеваниями желудка и кишечника

Пищевод

Распрос

Пациенты с заболеваниями пищевода могут предъявлять жалобы на затрудненное прохождение пищи по пищеводу (дисфагия), боли, рвоту, изжогу, отрыжку, срыгивание, руминацию, икоту, слюнотечение и др.

Дисфагия (от греч. dys – затруднение, нарушение функции, phagein – есть) представляет собой нарушение прохождения пищи по пищеводу и часто служит ведущим симптомом при его заболеваниях. Пациенты ощущают при этом задержку пищевого комка в пищеводе, а также боль и чувство распирания в пищеводе во время еды. Она может быть постоянной или временной (пароксизмальной).

Постоянная, стойкая дисфагия наблюдается при органических поражениях пищевода (новообразованиях, рубцовых стриктурах). Вначале обычно затрудняется прохождение по пищеводу твердой пищи. В последующем, по мере прогрессирования сужения пищевода, становится затрудненным прохождение мягкой и даже жидкой пищи.

Пароксизмальная дисфагия чаще встречается при заболеваниях пищевода функциональной природы (например, при эзофагоспазме) и нередко провоцируется поспешной едой, волнением. При этом может отмечаться задержка прохождения по пищеводу преимущественно мягкой и жидкой пищи, тогда как пассаж твердой пищи страдает в меньшей степени (парадоксальная дисфагия).

Боли (dolor, odynophagia) при заболеваниях пищевода носят постоянный, ноющий или приступообразный характер, часто локализуются за грудиной, имитируя порой стенокардию. В случае функциональных заболеваний боли бывают связаны с периодическими спастическими сокращениями стенки пищевода. При эзофагитах они обусловливаются воспалительными изменениями слизистой оболочки. Возникновению болей способствует заброс в пищевод кислого желудочного содержимого (гастроэзофагеальный рефлюкс), усиливающийся при переедании, наклоне туловища вперед, в горизонтальном положении. При злокачественных новообразованиях пациентов беспокоят постоянные мучительные боли при глотании (одинофагия).

Пищеводная рвота (emesis, vomitus) встречается при выраженном стенозе пищевода (стриктурах рубцового или опухолевого происхождения). Она провоцируется задержкой пищи в пищеводе, возникает без предшествующей тошноты. Рвотные массы представлены обычно остатками непереваренной пищи, не содержащей соляной кислоты и с примесью слюны.

Изжога (pyrosis) – жжение за грудиной у мечевидного отростка. Изжога бывает натощак или после сытной еды, большого количества сладостей, пряностей или острых блюд. Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом состоянии, в период беременности. Изжогу считают ответом уже раздраженной стенки пищевода (например, эзофагите) на ретроградно заброшенное содержимое желудка (чаще кислое). В большинстве случаев изжога служит признаком рефлюкс-эзофагита, халазии, склеродермии, грыжи пищеводного отведения диафрагмы, возникает после неадекватной хирургической коррекции кардии и при других состояниях.

Отрыжка и срыгивание обусловлены тем, что при открытом кардиальном сфинктере происходит сокращение желудка. Во-первых, это приводит к выходу воздуха через рот из пищевода и желудка – воздушная отрыжка (eructation), во-вторых, иногда вместе с воздухом в ротовую полость из желудка поступают частички съеденной пищи – срыгивание (regurgitatio).

Воздушная отрыжка, как правило, без запаха, часто связана с заглатыванием пациентом атмосферного воздуха; она встречается у больных с неврозами. Но газ с запахом, выделяющийся при отрыжке, указывает на то или иное заболевание. Так, при застое пищи в желудке с появлением гнилостных процессов в ней, например, у больных с пилоростенозом может отмечаться с запахом тухлых яиц, указывающих на распад белков, содержащих серу. Если же у этих пациентов в желудке преобладают процессы брожения, то отрыжка может иметь запах прогорклого масла за счет органических кислот, появляющихся в полости желудка при брожении.

У пациентов с повышенной секрецией желудочного сока отрыжка может приобретать кислый вкус. Горькая отрыжка появляется при дуодено-гастральном рефлюксе, когда из двенадцатиперстной кишки в желудок забрасывается содержимое, содержащее желчь. Каловая отрыжка появляется при ретроперистальтике у больных с острой кишечной непроходимостью.

Руминация - редкий вид срыгивания пищи у человека и частый у млекопитающих. Он заключается в повторном пережевывании и заглатывании пищи, выброшенной из желудка в рот у человека или в полость рума (начальный отдел желудка) у жвачных животных. Иногда руминацией называют срыгивание пищи только у младенцев, признавая этот симптом физиологичным для новорожденных и патологичным для взрослых. Под «мерицизмом» понимают руминацию, нарочно вызываемую отдельными лицами и считают его дурной привычкой.

В основе ряда пищеводных симптомов (отрыжки, срыгивания, изжоги, пищеводной рвоты, руминации) лежит общий механизм – слабость кардиального сфинктера.

Икота (singultus) – непроизвольное судорожное сокращение диафрагмы, ведущее к внезапному всасыванию воздуха в дыхательные пути, сопровождающееся сокращением голосовых связок. Различают икоту преходящую, возникающую от поспешной еды или холода, и икоту патологическую. Преходящая икота нередко отмечается у здоровых людей. Она может быть случайным, не имеющим значения симптомом. Патологическая икота может быть упорной, длительной; возникает при повреждениях диафрагмального нерва (травмы), сдавлении его (патология плевры и органов средостения); болезнях пищевода – ахалазия, эзофагит, осложненные грыжи, склеродермическая эзофагопатия, рак пищевода; болезнях желудка (особенно сопровождаемые его расширением); при перитоните; при непроходимости верхних отделов кишечника, растяжении брюшной стенки (метеоризм, асцит); при опухолях и сосудистых поражениях ЦНС, энцефалите, уремии, истерии и неврозах.

Повторяющиеся приступы икоты при заболеваниях пищевода свидетельствуют о вовлечении в процесс диафрагмального нерва.

Кровотечение (haemorrhagia, haеmoptoe) – это спонтанное выбрасывание изо рта алой крови. Выброс небольшого количества являет собой отрыжку кровью, а обильный выброс – кровавую рвоту. При пищеводной кровавой рвоте реальный источник кровотечения (варикоз, рак, язва, синдром Маллори-Вейсс) расположен в самом пищеводе, при этом возникает профузное кровотечение изо рта (haematemesis) с относительно мало выраженной меленой. Кровотечение начинается ночью или после сытной еды (увеличен приток крови).

Запах изо рта (foetor ex ore) может наблюдаться при наличии кариеса, пародонтоза, стоматита, синусита, хронического тонзиллита, деструкции легкого, эзофагита, халазии и др.

Анамнез заболевания

Начало болезней пищевода может быть различным. У пациентов с ахлазией кардии дисфагия нередко появляется внезапно, обусловленная воздействием психогенных факторов при ряде заболеваний (рефлюкс-эзофагит, ахалазия) отмечается волнообразное течение болезни со сменой периодов обострений периодами ремиссий.

Напротив, при злокачественных новообразованиях, стриктурах пищевода обысно наблюдается прогрессирующее течение.

Ананмнез жизни. При сборе анамнеза жизни обращают внимание на возможные перенесенные ожоги (термические и химические) и травмы пищевода, курение и злоупотребление алкоголем, погрешности в диете (прием грубой, острой, чрезмерно горячей пищи), которые могут способствовать возникновению и прогрессированию заболеваний пищевода.

Физические методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) играют незначительную роль в диагностике заболеваний пищевода. При осмотре иногда можно отметить потерю массы тела (вплоть до развития кахексии), явления обезвоживания витаминной недостаточности.

ЖЕЛУДОК

Краткие сведения по анатомии и клинической патофизиологии

Желудок (ventriculus, s. gaster) представляет собой полый мышечный орган, напоминающий форму рога. В желудке различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую кривизну.

На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, - угол желудка. Место входа пищевода в желудок называется кардия.

Верхняя часть, расположенная выше кардии, - купол желудка (fornics). Средняя цилиндрическая часть, ограниченная по малой кривизне сверху кардией, а внизу углом желудка – тело желудка (corpus). Самая низко расположенная часть – антральный отдел.

Последняя часть желудка – привратниковая, состоящая из канала и самого привратника

(pylorus).

Желудок расположен в эпигастрии и в подложечной области, причем пять шестых его лежат слева от средней линии и только привратниковая часть и прилегающий к ней небольшой участок лежат вправо от нее. Кардия желудка лежит под диафрагмой по средней линии; купол или дно его прилегают к куполу диафрагмы, доходя почти до высоты четвертого межреберного промежутка. Нижняя граница желудка по большой его кривизне при средней степени наполнения проецируется на переднюю брюшную стенку у мужчин на 3-4 см, у женщин – на 1- 2 см выше пупка.

Стенка желудка состоит из 4-х слоев: наружного слоя – серозной оболочки, среднего – мышечной, затем подслизистой основы и внутреннего – слизистой оболочки. Серозная оболочка представляет собой часть брюшины, она покрывает желудок со всех сторон, за исключением узких полос на кривизнах его, и переходит на него с соседних органов, образуя на месте этих переходов связочный аппарат желудка.

Мышечный слой состоит из гладких мышц, расположенных в три слоя. Наружный слой образован продольными волокнами, средний – круговыми; оба слоя утолщаются у привратника, образуя здесь так называемый жом или сфинктер привратника (sphincter pylori). Внутренний слой состоит из косых волокон.

Слизистая оболочка желудка рыхло связана подслизистой основой с мышечной его стенкой, почему при сокращении его она ложится в складки, очень прихотливо расположенные и имеющие разнообразное направление. Вся слизистая оболочка покрыта своеобразным цилиндрическим эпителием. В нее открываются миллионы выводных протоков специфических трубчатых желез. Железы дна и тела желудка состоят из главных (выделяющих пепсиногены, липазы и прохимозин), обкладочных клеток (выделяющих соляную кислоту и внутренний фактор) и слизистых клеток (продуцирующих муцин). Железы пилорической части лишены обкладочных клеток. Кроме них есть эндокринные клетки, вырабатывающие гастрин (G-клетки), соматостатин (Р-клетки) и энтерохромафинноподобные (ЕСL) клетки, вырабатывающие гистамин, серотонин и мелатонин.

Слой слизи, толщина которого около 0,5 мм, обладает свойствами защитного слоя и является гидрофобным за счет фосфолипидов, таких же, как и в сурфактанте легких. Гидрофобность – важное качество желудочной слизи, поскольку большинство повреждающих агентов растворимы в воде. Ульцерогены способны разрушать гидрофильный слой и проникать в эпителий. Следовательно, основное значение желудочной слизи заключается в предохранении слизистой оболочки от воздействия вредных агентов. Укрепить желудочную слизь можно путем приема внутрь производных простагландинов и цитопротекторов. Для нейтрализации соляной кислоты, продуцируемой обкладочными клетками, в желудочную слизь из поверхностного эпителия постоянно секретируются гидрокарбонаты, которые поступают в эпителиоциты через базальную мембрану из крови.

Процесс переваривания пищи, начатый еще в полости рта, продолжается в желудке и осуществляется там главным образом за счет действия соляной кислоты и пепсина, образующегося из пепсиногена. Выработка соляной кислоты стимулируется гастрином и

гистамином, а ингибируется соматостатином и в меньшей степени некоторыми другими веществами. В процессе выработки париетальными клетками соляной кислоты активное участие принимает специальный белок мембран Na+,K+ - АТФаза, который получил название «протонная помпа» или «протонный насос» а также ионы К+.

Иннервация желудка осуществляется ветвями симпатической (солнечное сплетение) и парасимпатической (блуждающий нерв) систем. В нервных волокнах, проходящих в стенке желудка, обнаружены классические нейромедиаторы – ацетилхолин и норадреналин. Кроме них, в блуждающих и чревных нервах определяются гастрин, холецистокинин, бомбезин, энкефалин, соматостатин, субстанция Р, ангиотензин, нейротензин, панкреатический пептид, АТФ, серотонин, дофамин, мотилин и другие пептиды. Имеется тесная функциональная связь между нервной и эндокринной системами желудка.

Стало очевидным наличие в желудке, помимо холинергической и адренергической, еще и пептидергической иннервации. Пептидергические нейроны, содержащие гормональноактивные полипептиды, относятся к так называемой метасимпатической нервной системе, особенность которой состоит в значительной (по сравнению с парасимпатической и симпатической системами) автономии.

Кровоснабжение желудка обеспечивает отходящая от брюшной аорты чревная артерия и ее ветви, приносящие к желудку основной объем крови. Распределение кровотока в желудке происходит неравномерно: в слизистой оболочке сосредоточено до 70-75% питающей желудок крови, в остальных тканях (подслизистая, мышечная, серозная оболочки) циркулирует примерно 25-30% крови.

Желудок обладает депонирующей секреторной, всасывательной, экскреторной, переваривающей, транспортной, защитной, инкреторной функциями, способствует уменьшению микробной обсемененности желудочно-кишечного тракта.

Желудок служит резервуаром для пищи. В основном резервуаром является проксимальная половина желудка, и объем этого резервуара регулируется мышечным тонусом желудочной стенки. Растяжение пищевода или желудка приводит к снижению мышечного тонуса желудка. Этот рефлекс, который носит название рецептивной релаксаии, означает, что объем желудка может быть увеличен без повышения давления в его просвете. Сокращения циркулярных волокон в стенке дистальной половины желудка достаточно мощные. Они завершаются терминальным антральным сокращением. Последнее приводит к возникновению своеобразных маятникообразных движений, в результате которых пища растирается на мелкие кусочки. Эти гидродинамические силы вызывают эффект сита – преимущественно «селективное просеивание» частиц пищи размером менее 1 мм и их быстрое прохождение через пилорический жом в двенадцатиперстную кишку.

Эвакуация жидкой пищи из желудка происходит в первую очередь и осуществляется достаточно быстро. Эвакуация твердой пищи зависит от величины твердых частиц – и происходит после уменьшения их в размерах. Скорость эвакуации зависит от ее объема, консистенции, осмолярности, качественного состава. Попав в желудок пища находится в нем в течение 2-3 ч. Плотная пища сохраняется в желудке до 4-6 ч, подвергаясь при этом активному воздействию желудочного сока.

Общее количество желудочного сока при обычном пищевом режиме составляет 1,5-2 л/сут. В его состав входят соляная (хлористоводородная) кислота, сульфаты, фосфаты, бикарбонаты натрия, калия, кальция, магния, пепсиногены, щелочно-бикарбонатный секрет. Высокая концентрация в желудочном соке ионов водорода обеспечивает его бактерицидные свойства, в результате чего уничтожается множество микробов, попадающих в желудок.

Всасывательная функция желудка выражена слабо. Через его слизистую в небольшом количестве всасываются: вода, спирты, соли, сахар, йод, бром, аминокислоты, некоторые лекарства.

Экскреторная функция желудка заключается в выделении мочевины, мочевой кислоты, аммиака, что отчетливо выражено при почечной недостаточности.

Защитная функция желудка состоит в том, что в процессе пищеварения его слизистая оболочка контактирует с многочисленными антигенами, что обусловило развитие достаточно эффективных механизмов защиты, главный из которых связан с местной иммунной системой. Ее морфологическим субстратом является лимфоидная система. Большинство межэпителиальных лимфоцитов обладает свойствами Т-супрессоров и являются натуральными киллерами. В норме инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами незначительна. Преобладают в инфильтрате плазматические клетки, их втрое больше, чем лимфоцитов. В плазматических клетках преобладает JgА (80% всех плазмоцитов). JgА не допускают прилипания вирусов и бактерий к эпителиоцитам, предотвращают абсорбцию не только микробных, но и пищевых антигенов.

Кроветворная функция желудка определяется выработкой фундальными железами гастромукопротеина («внутренний фактор»), способствующего абсорбции витамина В12 в кишечнике, необходимого для нормального эритропоэза.

Инкреторная функция желудка заключается в выделении полипептидных гормонов и биогенных аминов. Эндокринные клетки входят в состав нейроэндокринных комплексов, располагающихся на уровне средней трети фундальных желез. Состояние двигательной активности желудка определяется составом принятой пищи, нервными и гормональными факторами. Частота сокращений желудка, которая составляет три цикла в минуту, контролируется собственным водителем ритма. Клетки с самой высокой частотой электрических потенциалов расположены на большой кривизне и обусловливают сокращение стенок желудка с частотой 3 сокращения в 1 мин (принцип действия сходен с таковым у атриовентрикулярного узла в сердце).

Микрофлора желудка

В норме в желудке содержится небольшое количество микроорганизмов, попадающих в него с пищей, представленных стрептококками, стафилококками, пептококками, лактобактериями, грибами. Но наибольшего внимания среди всех микроорганизмов, способных колонизировать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, заслуживает Hеlicobacter pylori (НР). Установлена связь НР с гастродуоденальными язвами (ГДЯ), хроническим антральным гастритом, мальтлимфомой и раком желудка. Применяя противохеликобактерные препараты, современная медицина добилась существенных результатов в предупреждении рецидивов и

осложнений ГДЯ, снижении активности хронического гастрита, излечении мальтлимфомы низкой степени злокачественности и профилактике рака желудка.

В 1970-х гг. австралийские ученые Б.Маршалл и Р.Уоррен обнаружили в гастробиоптатах, полученных от больных ГДЯ, хроническим гастритом спиралевидные микроорганизмы. У здоровых лиц они отсутствовали. В последующем было установлено, что НР является одной из причин ГДЯ и антрального гастрита. За эти заслуги в 2005 г им вручена Нобелевская премия.

НР – грамотрицательная палочка изогнутой или спиралевидной формы, имеющая 2-6 жгутиков длиной 5-10 мкм; длина бактерии – 2-6,5 мкм. В слизистой оболочке НР располагается на поверхности эпителиоцитов, под слоем слизи и в глубине ямок, контакт с погибающими эпителиоцитами осуществляется с помощью жгутиков. Доказанным резервуаром НР – инфекции является человек. Наибольшую опасность представляют рвотные массы пациента, в меньшей степени слюна и фекалии. В развитых странах частота выявления НР у 30% населения, в развивающихся – у 70-80%. Чем ниже социально-экономический статус, тем выше уровень инфицированности.

Распрос

Расстройства основных функций желудка ведут к ряду характерных болезненных симптомов. Важнейшие из них – извращение вкуса, нарушение аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота и боли.

Извращение вкуса (gustus parorexia, s.dystensia). У желудочных пациентов часто наблюдается неприятный вкус во рту или притупление вкусовых ощущений. В этом случае при осмотре полости рта обычно находят обложенный язык. Это объясняется тем, что эпителий языка набухает, мутнеет, отчасти слущивается и покрывает язык в виде белесовато-серого налета. Разлагающийся слущенный эпителий и обусловливает неприятный вкус во рту. Толстый слой слущенного эпителия, кроме того, затрудняет доступ вкусовых веществ к вкусовым сосочкам языка, вследствие чего еда кажется безвкусной.

Неприятный вкус во рту и притупление вкусовых ощущений сопровождают острые и хронические гастриты и имеют при них диагностическое значение.

Нарушения аппетита (appetites parorexia, s.spica). Аппетит является важным фактором, регулирующим приемы пищи. Некоторые болезни желудка сопровождаются полным отсутствием аппетита, при других остается нормальным, при третьих аппетит повышен.

Полная потеря аппетита (анорексия) наблюдается при остром гастрите, при раке желудка и поджелудочной железы. При остром гастрите аппетит отсутствует полностью, одна мысль о еде вызывает отвращение. Потеря аппетита при раке желудка и поджелудочной железы – очень частое явление, развивающееся еще в ранних стадиях болезни.

Уменьшение аппетита бывает при хроническом гастрите; едва пациент начинает есть, как у него уже пропадает аппетит, и он обычно старается его возбудить какой-нибудь острой пищей. Аппетит понижен также при расширении желудка, вызванном стенозом привратника, сопровождающемся задержкой пищи в желудке или его неполным опорожнением. Нередко

наблюдается избирательная или частичная анорексия, т.е. отвращение к определенному роду пищи (например, к мясу – при опухолях желудка).

Пациенты с ГДЯ нередко испытывают частую потребность в еде для успокоения неприятных ощущений подложечкой, могущих доходить до степени сильных болей (голодные боли).

Отрыжка (eructatio). Внезапное, непроизвольное выхождение через рот газов желудка или пищевода. Если при этом происходит заброс в глотку или полость рта небольшого количества пищеводного или желудочного содержимого, возникает срыгивание (regurgitatio). В отличие от рвоты срыгивание происходит легко, не сопровождается сокращением диафрагмы и мышц живота, ему не предшествует тошнота. Механизм отрыжки и срыгивания заключается в напряжении и легких антиперистальтических движениях пищевода и желудка; необходимым условием является кратковременное или длительное открытие кардии. Как случайный эпизод эти симптомы могут наблюдаться у здоровых людей при переедании, значительной физической нагрузке вслед за приемом пищи. В отличие от пищеводного содержимого, массы, выбрасываемые из желудка, содержат соляную кислоту и отличаются кислым вкусом, при наличии примеси желчи срыгивание сопровождается ощущением горечи во рту, длительный застой содержимого в желудке определяет гнилостный характер срыгиваемых масс.

Аэрофагия (aerophagia) – заглатывание избыточного количества воздуха во время еды и при проглатывании слюны. Аэрофагия наблюдается при быстром приеме пищи, разговоре во время еды, неврозах, болезнях органов пищеварения (зубов, полости рта и др.). Появляются ощущения тяжести, распирания и давления в подложечной области, частая и громкая отрыжка воздухом. Нередко газы проникают через привратник и вызывают вздутие кишечника, возможны приступы удушья.

Тошнота (nausea) - неприятное ощущение в подложечной области, сопровождаемое слюнотечением, бледностью кожных покровов, повышением потоотделения, часто чувством дурноты и даже полуобморочным состоянием. Тошнота часто предшествует рвоте, но иногда бывает самостоятельным симптомом. Импульсы, способствующие появлению тошноты, исходят из рвотного центра, который получает допороговые раздражения, не вызывающие рвоты. Тошнота сопровождает многие нервно-психические нарушения, вестибулопатии, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, ГДЯ, рак желудка), иногда токсикоз беременности и другие состояния.

Рвота (vomitus, s. emesis) – извержение желудочного (редко только пищеводного), а в некоторых случаях и кишечного содержимого через рот, а иногда и через носовые ходы наружу. Обычно рвоте предшествует тошнота, повышенное слюноотделение, чувство дурноты, бледность кожи, глубокое, быстрое, нерегулярное дыхание. Она сопровождается резкой слабостью, потливостью, тахикардией, снижением артериального давления. Рвота является частым, но малоспецифичным симптомом многих заболеваний и состояний. Она возможна при заболеваниях полости рта (стоматит, опухоли), пищевода (эзофагит, ахалазия, стриктуры, язвы, опухоли), желудка (острый гастрит, язвы, стеноз выходного отдела, опухоли), тонкой и толстой кишки (целиакия, хроническая дуоденальная непроходимость, опухоли, лучевые поражения), поджелудочной железы (панкреатит, опухоли), печени, желчного пузыря, а также при перитоните разного генеза. Кроме того, рвота может возникнуть при острых отравлениях, многих вирусных и бактериальных инфекциях, нейропсихических заболеваниях (психогенная

рвота, менингит, энцефалит, опухоли мозга), хирургических вмешательствах и анестезии, токсикозе беременных, «болезни движения», при гипертонических кризах, химиотерапии и др.

Рвота – сложный рефлекторный акт. Основными структурами, участвующими в реализации рвотного рефлекса, являются следующие: рвотный центр, расположенный в продолговатом мозге; хеморецептивная пусковая зона, локализованная в дне IV желудочка; общее чувствительное ядро языкоглоточного и блуждающего нервов, воспринимающее афферентную импульсацию с рецепторов зева, глотки, пищевода, желудка, брюшины и других рефлексогенных зон, раздражение которых сопровождается рвотной реакцией; вестибулярные ядра, участвующие в проведении к рвотному центру индуцированных факторами «болезни движения» импульсами; двигательные ядра блуждающего и языкоглоточного нервов – эффекторные звенья реализации рвотного рефлекса.

Механизм рвоты состоит из ряда координированных движений: наступает закрытие привратника, прекращение перистальтики желудка, сокращение пилорической его части и наполнение дна желудка; затем происходит раскрытие кардии и наполнение пищевода; одновременно путем вспомогательных движений дыхательной мускулатуры и брюшного пресса происходит выталкивание пищевых масс из желудка в пищевод и рот наружу.

Рвота может наблюдаться при самых различных заболеваниях и состояниях. Различают центральные и периферические (висцеральные) рвоты.

К рвотам центрального происхождения относятся психическая (например, от одного воспоминания, или истерическая); мозговая при повышении внутричерепного давления (опухоли головного мозга, гипертонический криз), поражении лабиринтного аппарата и его перевозбуждение при морской и воздушной болезни; гематогенно-токсическая при различных экзогенных и эндогенных интоксикациях (алкоголем, никотином, некоторыми лекарствами, хроническая почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, токсикоз беременных).

Периферические (висцеральные) или рефлекторные рвоты могут происходить вследствие раздражения самых разнообразных чувствительных нервов. Имеются места, от раздражения которых легче всего получается рвотный рефлекс: это корень языка, мягкое небо и зев, слизистая оболочка желудка и поверхность брюшины. В клинической практике часто наблюдается висцеральная рвота, которая возникает при раздражении слизистой оболочки желудка бактериальными токсинами, химическими веществами, при различных заболеваниях желудка (язва, рак), желчного пузыря (острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь), поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит), кишечника (острый аппендицит), брюшины (разлитой перитонит). Любая сильная боль, например, при почечной колике, может рефлекторно вызвать рвоту. Множество заболеваний, при которых встречается рвота, требуют проведения анализа всех признаков данного симптома.

Важно уточнить время возникновения рвоты. Утренняя рвота кислым желудочным содержимым свидетельствует о высокой ночной секреции соляной кислоты. Рвота, возникающая сразу после приема пищи, отмечается при остром гастрите и поражении кардиального отдела желудка. Появление рвоты через 1,5-2 ч после еды может указывать на язву или опухоль тела желудка. Рвота при заболеваниях желудка обычно приносит пациентам облегчение, в связи с чем они могут вызывать ее искусственно с целью уменьшения болей.

Большой объем рвотных масс может указывать на наличие стеноза привратника. Рвота большим количеством желчи отмечается при нарушении дуоденальной проходимости и синдроме приводящей петли у больных после резекции желудка.

Кровавая рвота служит симптомом гастродуоденального кровотечения. Каловая рвота свидетельствует о наличии кишечной непроходимости, разлитого перитонита или желудочноободочного свища. Частая, обильная и непрерывная рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: дегидратации, гиповолемии, электролитных сдвигов, которые могут сопровождаться расстройствами сердечной деятельности, нарушением функции почек, требующих интенсивных лечебных мероприятий.

Боль (dolor) в эпигастрии характеризуется ощущением болезненности или дискомфорта в верхней половине живота. При этом следует иметь в виду, что боль в эпигастральной области, является «местом встречи всех болезней», нередко наблюдаются и при других заболеваниях органов пищеварения (пищевода, печени и желчного пузыря, поджелудочной железы и т.д.). Острый аппендицит в первые часы своего развития может проявляться болями в эпигастральной области.

По возникновению болей в животе выделяют висцеральные, париетальные и отраженные боли.

Висцеральная боль обусловлена воздействием повреждающих факторов на органы брюшной полости, иннервируемые вегетативной нервной системой. Обычно висцеральная боль носит диффузный характер: пациент, как правило, указывает не на болевую точку, а на область живота, в которой ощущает боль. Это обусловлено тем, что органы брюшной полости получают иннервацию из нескольких сегментов спинного мозга и отличаются относительно небольшой плотностью нервных окончаний. Наиболее частой локализацией болей при заболеваниях желудка является эпигастральная область, при этом боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела – справа от нее.

Отчетливая связь с приемом пищи – характерный признак болевого синдрома при заболеваниях желудка. Соответственно времени, прошедшему с момента приема пищи выделяют ранние, поздние и голодные боли. Ранние боли появляются сразу после приема пищи или спустя 30-60 мин после еды, длятся в течение 1,5-2 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для локализации патологического процесса (язвы, опухоли) в желудке. Поздние боли возникают спустя 1,5-3 ч после еды и считаются характерным признакам дуоденита и язвы двенадцатиперстной кишки. У таких пациентов нередко отмечаются и голодные боли, появляющиеся через 6-7 ч после еды и исчезающие после приема пищи.

Париетальная (соматическая) боль возникает при раздражении париетального листка брюшины, например, при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Эта боль обычно носит острый, «кинжальный», режущий характер, сначала определяется на ограниченном участке, затем разлитой по всему животу, усиливается при движении и дыхании, сопровождается при присоединении перитонита напряжением мышц брюшной стенки и