Субъективный и объективный методы обследования пациентов с заболеваниями желудка и кишечника
.pdfхарактерными клиническими признаками (положительный симптом Блюмберга, Менделя и др.).
Отраженные боли в эпигатрии представляют собой иррадиацию болевых ощущений, которая может наблюдаться при правосторонней нижнедолевой пневмонии или плеврите.
Кровотечение (gastrorrhagia) при заболеваниях желудка проявляется в виде кровавой рвоты либо рвоты типа «кофейной гущи», а также дегтеобразного стула (мелены). Наиболее частыми причинами желудочного кровотечения могут служить язвы и эрозии, реже – болезнь Менетрие, синдром Маллори-Вейсс, рак желудка. Рвота типа «кофейной гущи» и черный стул могут появиться через несколько часов или даже дней после фактического начала кровотечения. Нередко первыми симптомами желудочного кровотечения выступают общие признаки анемии: слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, обмороки. Боль в животе на момент кровотечения может исчезнуть или уменьшиться.
Анамнез болезни
Начало заболевания желудка может быть как острым (при остром гастрите, лекарственных язвах желудка), так и постепенным. Последующее течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии наблюдается при хроническом гастрите. Неуклонно прогрессирующее течение болезни свойственно раку желудка. Присоединение к рвоте кислым желудочным содержимым рвоты пищей, съеденной накануне, указывает на развитие стеноза привратника. Появление у пациента хроническим атрофическим гастритом сниженного аппетита, немотивированной слабости может быть одним из симптомов возникшего рака желудка.
Анамнез жизни
Выясняют семейный анамнез. И хотя такие заболевания, как ГДЯ, рак желудка, не относятся к числу генетически обусловленных болезней, их наличие у родственников пациента повышает у него риск возникновения данных заболеваний. Обращают внимание на сопутствующие заболевания (например, железодефицитная и В12-дефицитная анемия) при которых нередко выявляются поражения желудка, прием лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.), обладающих ульцерогенным действием. Уточняют нарушения режима и характера питания, курение, злоупотребление алкоголем, которые являются факторами, способствующими возникновению и прогрессированию хронического гастрита, ГДЯ.
Осмотр
При общем осмотре больных с заболеваниями желудка обращают внимание на состояние пациентов, которое может быть как удовлетворительным (хронический гастрит, ГДЯ), так и тяжелым (рак желудка). Положение больных чаще всего остается активным. При перфорации язвы больные обычно лежат строго на спине, не двигаясь, поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей.
Кожные покровы могут быть бледными, которая бывает обусловлена развитием анемии вследствие желудочно-кишечного кровотечения. Восковидный или землистый оттенок кожных покровов появляется у больных с поздними стадиями рака желудка. Развитие подкожного жирового слоя у многих больных остается удовлетворительным. Выраженное похудение отмечается при стенозе привратника рубцово-язвенного или опухолевого происхождения. При исследовании лимфатической системы между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью (вирховский метастаз).
При исследовании полости рта определяется состояние зубов, десен, языка, мягкого неба и зева. Состояние зубов особенно важно, так как недостаток их влечет за собой плохое пережевывание пищи, а оно является одной из причин патологических изменений в желудке; с другой стороны кариозные зубы являются источником инфекции пищеварительных органов. Язык может оставаться чистым (у больных ГДЯ). При хроническом гастрите на языке часто обнаруживается налет беловато-желтого цвета. При атрофическом гастрите, раке желудка нередко происходит сглаживание сосочков языка. Выраженная сухость языка отмечается при перфорации язвы.
Пальпация
Ощупывание желудка проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациентов, поскольку в последнем случае малая кривизна желудка и привратник выходят изпод доли печени и становятся иногда доступными пальпации.
При поверхностной пальпации можно выявить расхождение(диастаз) прямых мышц живота в области белой линии, обнаружить болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, определить симптомы раздражения брюшины.
Глубокая пальпация желудка проводится по методу Образцова по передней срединной линии на 2-4 см выше пупка. Четырьмя согнутыми пальцами правой руки отодвигают кожу живота вверх и осторожно, постепенно, при каждом выдохе больного погружают пальцы вглубь живота. Обнаружив пальпируемую часть желудка, слегка прижимают ее к задней стенке живота. Далее производят скользящее движение в направлении сверху вниз. При таком движении пальпируемая часть желудка «выскальзывает» из-под пальцев. В момент «выскальзывания» нужно составить представление о величине, форме и консистенции прощупываемой части. Ощупать большую кривизну желудка можно примерно в половине случаев. При пальпации создается впечатление соскальзывания с мягкого, гладкого валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него и представляющего собой дупликатуру стенок желудка. Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации.
Значительно реже (примерно в 20% случаев) удается пропальпировать пилорический отдел желудка. Он расположен несколько ниже мечевидного отростка, правее срединной линии и имеет косое направление: слева и снизу – направо и вверх. В норме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром не более мизинца. Аналогичным образом пальпируют большую кривизну и пилорический отдел в положении пациента стоя.
Пальпаторная аускультация
Пальпаторная аускультация (стетакустическая пальпация) применяется в качестве дополнительного способа определения нижней границы желудка. Исследование проводят в положении лежа на спине. При этом стетоскоп ставят на левую прямую мышцу живота ниже реберной дуги. Кончиком пальца совершают легкие отрывистые движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз. При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. В норме нижняя граница находится выше пупка: у мужчин – на 3-4 см, а у женщин – на 1-2 см.
Перкуссия
Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении пациента. С помощью тихой перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита (первый обычно бывает более низким) нередко удается определить нижнюю границу желудка. При больших опухолях желудка отмечают уменьшение полулунного пространства Траубе. Увеличение зоны желудочного тимпанита может свидетельствовать о резком расширении желудка. Обнаружение положительного симптома Менделя (появление болезненности при отрывистом постукивании в подложечной области кончиком согнутого пальца) характерно для обострения ГДЯ.
Определение нижней границы желудка методом сукуссии (сотрясения) проводят в положении пациента лежа на спине. Ребром левой ладони фиксируют мышцы передней брюшной стенки у мечевидного отростка. Затем четырьмя пальцами правой руки (большой палец не участвует) производят сотрясение передней брюшной стенки, нанося по левой прямой мышце живота быстрые толчкообразные удары средней силы. При наличии в желудке жидкости сотрясение вызывает шум плеска.
Кишечник
Краткие сведения по анатомии и клинической патофизиологии
Кишечник (intestinum) представляет собой трубку, которая начинается непосредственно за привратником желудка и кончается анальным отверстием. Он осуществляет многообразные функции, основными из которых являются переваривание и всасывание пищи, удаление нереализованных и токсичных продуктов обмена веществ. Традиционно в кишечнике различают тонкую (до баугиниевой заслонки) и толстую (ниже ее) кишку. Тонкая кишка в свою очередь подразделяется на двенадцатиперстную (duodenum), тощую (jejunum) и подвздошную (ileum); толстая кишка – на слепую (coecum) с червеобразным отростком (processus vermicularis, s.appendix), ободочную (восходящую – colon ascendens, поперечную – colon transversum и нисходящую – colon descendens), сигмовидную (flecsura sigmoidea) и прямую (rectum),
заканчивающуюся наружу задним проходом (anus).
Двенадцатиперстная кишка – около 25 см длиной – расположена в брюшной полости глубже, чем все другие отделы кишечника, и почти неподвижно прикреплена к позвоночнику. В ее стенке имеется фатеров сосочек (papilla Vateri), куда впадает общий желчный проток, соединенный с протоком поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке различают
луковицу, нисходящую и восходящую части. Луковица округлой формы представляет собой верхнюю часть кишки и начинается от желудка до верхнего изгиба, длина ее 3-4 см, диаметр достигает 4 см. Нисходящая часть начинается от верхнего изгиба кишки и заканчивается у нижнего изгиба, длина ее 9-12 см, диаметр 4-5 см. Именно в этот отдел открывается общий желчный проток. Восходящая часть соединяется с тощей кишкой, образуя в месте соединения перегиб; ее длина 6-13 см.
Тощая и подвздошная кишки образуют большое количество петель и переходят в толстую кишку. Длина их 4,5-6 м (у мужчин и вегетарианцев длиннее). Анатомическая длина кишечника больше, чем физиологичская, поскольку в норме кишечник находится в состоянии тонуса. Диаметр кишки в проксимальной части составляет 5 см, в дистальной – 3 см. Около 2/5 протяжённости тонкой кишки составляет тощая кишка, 3/5 – подвздошная.
Стенка тонкой кишки состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистого слоя, который отделяется от слизистой мышечной пластинкой. Макроскопически поверхность слизистой бархатиста, что обусловлено круговыми складками. Число и размеры складок уменьшаются в дистальном направлении, а в конце ее – отсутствуют. Слизистая оболочка образует выпячивания, которые носят название кишечных ворсинок. Самые длинные и многочисленные ворсинки находятся в тощей кишке; в подвздошной кишке их меньше и они короче. Наряду с кишечнвми ворсинками слизистая оболочка имеет крипты, представляющие собой трубчатые углубления эпителия до мышечной пластинки слизистой оболочки. В собственном слое слизистой оболочки располагаются лимфоидные фолликулы (пейеровые бляшки).
Среди клеток крипт и ворсинок различают столбчатые клетки, называемые энтероцитами, которые и составляют основную массу клеток тонкой кишки, бокаловидные клетки, а также эндокриноциты и экзокриноциты. Кроме них выделяют особые М-клетки, которые обеспечивают фагоцитарную фазу иммунитета, клетки Панета, выделяющие дипептидазу и лизоцим, S-клетки, вырабатывающие гормон секретин, I-клетки, вырабатывающие сертонин.
Поверхность слизистой оболочки покрыта так называемым премембранным слизистым слоем, который называют гликокаликсом. Он образуется секретом энтероцитов и бокаловидных клеток и состоит из липопротеинов, гликозамингликанов и пищеварительных ферментов.
Толстая кишка располагается от илеоцекального угла до заднепроходного отверстия. Длина толстой кишки колеблется от 1,1 м до 2,15 м (в среднем 1,5 м); ее диаметр достигает 7-14 см в проксимальном и 4-6 см в дистальном отделе. Длина восходящей ободочной кишки около 20 см, поперечной – 50 см, нисходящей – 9-12 см, сигмовидной – 40 см. Восходящая ободочная кишка, переходя в поперечную ободочную образует правый (печеночный) изгиб, а поперечная, переходя в нисходящую ободочную, - левый (селезеночный) изгиб. Толстая кишка отличается от тонкой наличием лент, гаустр и сальниковых отростков. Образование лент связано с неравномерным распределением продольных мышечных пучков, около 1 см шириной. Ленты стягивают и гофрируют кишку, образуя гаустры. Сальниковые отростки представляют собой выросты брюшины до 5 см длиной и содержат жировую ткань.
Слизистая оболочка толстой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, в котором различают многочисленные бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь,
столбчатые клетки, имеющие тоненькую каемку из микроворсинок, которые определяют всасывающую способность кишки, и недифференцированные эпителиоциты, обеспечивающие регенерацию эпителиального слоя. Кроме них в толстой кишке есть эндокринные клетки, вырабатывающие серотонин, соматостатин и вазоинтестинальный пептид.
Толстая кишка играет существенную роль в иммунитете. При этом главная роль принадлежит червеобразному отростку, который содержит многочисленные лимфатические фолликулы. Главной функцией толстой кишки является всасывание воды из содержимого кишечника, а также окончательное формирование каловых масс и выведение их из организма. При поступлении в толстую кишку содержимого объемом в 1-1,5 л объем каловых масс в норме не превышает 200-250 мл.
Кровоснабжение кишечника осуществляется из верхней и нижней брыжеечных артерий, от которых отходят сосуды к различным отделам кишки. Верхняя и нижняя брыжеечные вены впадают в воротную вену.
Иннервация кишечника обеспечивает его чувствительную и двигательную функции. Чувствительная функция связана с чувствительными волокнами спинномозговых нервов, блуждающего нерва и отростками чувствительных нейроцитов. Двигательная функция кишечника обеспечивается функционированием вегетативной нервной системы.
Ассимиляция пищи связана с ее механическим размельчением, растворением, распадом на элементарные единицы: аминокислоты, моносахара, жирные кислоты, триглицериды. Ферментативный процесс превращения комплекса макромолекул в их субъединицы происходит на разных уровнях пищеварения одновременно.
Выделяют три главных типа пищеварения: внеклеточное, мембранное, внутриклеточное. Внеклеточное (полостное) пищеварение заключается в гидролизе крупных молекул и обеспечивается ферментами, выделяемыми секреторными клетками поджелудочной железы, печени и самой тонкой кишки. Мембранное (пристеночное, контактное) пищеварение осуществляется на поверхности щеточной каймы энтероцитов ферментами (энтерогидролазами или полимергидролазами), которые синтезируются самими кишечными клетками и выделяются поверхностью щеточной каймы. Мембранное пищеварение является важным этапом на заключительном этапе гидролиза макромолекул. Внутриклеточное пищеварение обеспечивает расщепление цитоплазматическими ферментами субстратов, которые проникают через мембрану клеток ферментами цитозоли и лизосомальным гидролизом.
Процесс пищеварения в тонкой кишке осуществляется за счет действия ферментов поджелудочной железы, поступающих в тонкую кишку в панкреатическом соке на уровне большого сосочка ДПК. Среди них различают ферменты переваривания белков – трипсиноген, химотрипсиноген, прокарбоксипептидазу и некоторые другие, ферменты переваривания углеводов – α-амилазу, лактазу и ферменты переваривания жиров – липазы, фосфолипазы и др. Клетки тонкой кишки также вырабатывают ферменты, участвующие в пищеварении. Среди них аминопептидаза, фосфатаза, гликозидаза и др., которые обычно содержатся в гликокаликсе.
Кишечный сок представляет собой смесь секрета, вырабатываемого железами самого кишечника, сока поджелудочной железы и желчи – продукта печени. Суточный объем жидкости в тонкой кишке может достигать 7-9 л. При этом учитывается средняя суточная выработка слюны (до 1,5 л), желудочного сока (до 2,5 л), поджелудочной железы (до 1,5 л), желчи (до 0,5 л) и собственно кишечного сока (до 1,0 л). Остальной объем выполняется жидкостью, выпитой человеком за сутки. В тонкой кишке ежедневно всасывается от 6 до 8 л жидкости. Кишечный сок имеет щелочную среду, рН которой колеблется в пределах 8-9.
Переваривание белковой пищи, которое началось в желудке, где образовались пептиды, продолжается в тонкой кишке до образования отдельных аминокислот под воздействием ферментов карбоксиполипептидазы и аминополипептидазы.
Известно, что жиры состоят из триглицеридов и жирных кислот. Под влиянием желудочной и панкреатической липаз триглицериды расщепляются до глицерина и свободных жирных кислот. При этом около 20-30 % жира липолизируется в желудке, а остальная часть – в тонкой кишке. Жирные кислоты, ставшие растворимыми под влиянием желчи, захватываются микроворсинами эпителия и проникают внутрь клетки.
Углеводы в пищевых продуктах существуют в виде крахмала, дисахаридов – лактозы, а также в виде глюкозы. Они всасываются только в тонкой кишке в виде моносахаридов.
Передвижение и перемешивание желудочно-кишечного содержимого осуществляется с помощью сокращения кишечных мышц. Мышечные сфинктеры, существующие на уровне глотки, нижнего отдела пищевода, пилорического отдела желудка, терминального отдела подвздошной кишки, а также на уровне прямой кишки, ограничивают обратное передвижение содержимого ЖКТ, обеспечивая определенную разобщенность отдельных его частей. Нарушение этой самостоятельности отдельных областей ЖКТ может приводить к развитию различных патологических состояний.
В тонкой кишке, наряду с процессом пищеварения происходит всасывание питательных веществ. Проксимальная часть тонкой кишки наиболее активна в отношении всасывания. В двенадцатиперстной кишке всасывается кальций, магний, железо, в тощей кишке – аминокислоты, глюкоза, жирные кислоты, триглицериды, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота, витамин С. В подвздошной кишке происходит всасывание витамина В12 и желчных солей. Преобладающее количество воды, хлоридов, натрия, гидрокарбонатов адсорбируются толстой кишкой.
Желудочно-кишечный тракт человека – естественная среда обитания микроорганизмов. Микробы населяют все полости, контактирующие с внешней средой: ротовую полость, пищевод, желудок, кишечник. Особенно много их в толстой кишке.
Нормальная микрофлора толстой кишки человека представляет собой некий «экстракорпоральный орган», состоящий их огромного числа микроорганизмов, объединенных в единую экологическую систему. У здоровых людей в зависимости от условий жизни в кишечнике насчитывается 400-500 видов различных микроорганизмов, большую часть которых составляют представители облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка, пептострептококки, энтерококки и др.). Облигатные анаэробы
составляют 92-95% микрофлоры кишечника и создают кислую среду (рН 3,8-4,0), препятствуя размножению патогенной флоры. Самые многочисленные представители нормальной микрофлоры толстой кишки – бифидобактерии обладают выраженным микробным антагонизмом, стимулируют синтез иммуноглобулинов и активность лимфоидной ткани, повышают активность лизоцима и комплемента, обусловливают антиаллергическое действие.
Клиническая топография
Для обозначения места визуально и пальпаторно определяемых образований и с целью проекции на поверхность границ внутренних органов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области.
Ориентирами живота служат: правая и левая реберные дуги, пупок, передневерхние ости подвздошных костей, лонное сочленение (лобок), наружные края прямых мышц живота, паховые складки; горизонтальные опознавательные линии: нижняя реберная (l.costalis inferior, s. bicostalis) – соединяет наиболее низкие точки реберных дуг; пупочная (l.umbilicalis) - проходит через пупок; гребешковая (l.biiliaca cristarum) - соединяет передневерхние ости подвздошных костей.
Пересечение нижней реберной и гребешковых линий с наружными краями прямых мышц живота образуют области живота:
-правая и левая подреберные области – находятся латеральнее наружных краев мышц живота;
-правая и левая боковые области (фланки живота);
-правая и левая подвздошные области – находятся латеральнее наружных краев мышц живота, снизу и снаружи они ограничены паховыми складками;
-эпигастральная область – находится между наружными краями прямых мышц живота (верхняя часть этой области, лежащая непосредственно под мечевидным отростком, называется подложечной областью);
-пупочная область – находится между наружными краями прямых мышц живота;
-надлобковая область – находится между наружными краями мышц живота непосредственно над лонным сочленением.
Пересечение передней срединной и пупочной линий делит пупочную область на четыре квадранта: правые (верхний и нижний) и левые (верхний и нижний). Кроме того, выделяют парные пупочно-остные линии, соединяющие пупок с правой и левой передневерхними остями подвздошных костей.
Некоторые зарубежные руководства считают достаточным разделить брюшную стенку горизонтальной и вертикальной линиями, проведенными через пупок, на четыре квадранта: правый верхний и правый нижний; левый верхний и левый нижний.
Распрос
Жалобы. Пациенты с заболеваниями кишечника жалуются в первую очередь на расстройства стула (поносы или запоры), боли в животе, метеоризм (вздутие живота), урчание в животе, кишечные кровотечения.
Диарея (diarrhea, понос) представляет собой учащенное (более 2 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеообразных испражнений. Иногда диарея отмечается даже в тех случаях, когда частота стула не превышает 1-2 раз в сутки. Диарея встречается при различных кишечных инфекциях (дизентерия, холера), воспалительных заболеваниях кишечника(болезнь Крона, язвенный колит), болезнях других органов пищеварения (хронический панкреатит, хронический гепатит и цирроз печени), глистных инвазиях, отравлении солями тяжелых металлов, эндогенных интоксикациях (хроническая почечная недостаточность), эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, хроническая надпочечниковая недостаточность), авитаминозах, пищевой аллергии.
Патогенез диареи сводится к ускорению пассажа содержимого по кишечнику и замедленному всасыванию жидкости из просвета кишки. Различают три патофизиологических варианта возникновения диареи.
Гиперосмолярная (осмотическая) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания, при котором невсосавшиеся растворимые вещества повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют всасыванию воды. Таким же механизмом обладают солевые слабительные средства, антациды (ионы магния), сорбит.
Гиперкинетическая диарея развивается в результате усиленной перистальческой активности кишечника (доминирующая роль принадлежит парасимпатической нервной системе).
Экссудативная диарея является результатом выделения в просвет кишечника экссудата, содержащего электролиты, белок, кровь или слизь, увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости. Экссудативная диарея выявляется при острых кишечных инфекциях, ишемическом и псевдомембранозном колите, злокачественных новообразованиях.
Различают диарею острую, которая возникает внезапно и длится до двух недель, и хроническую, продолжающуюся более двух недель или имеющую рецидивирующее течение, а также диарею, обусловленную преимущественным поражением тонкой (энтеральная) или толстой (колитическая) кишки.
Острая диарея – обычно инфекционного происхождения (вирусы, бактерии, простейшие), может сопровождаться лихорадкой, астенией, тошнотой, рвотой, миалгией, болями в животе.
Хроническая диарея (недели, месяцы) – может быть обусловлена функциональными причинами или является симптомом большинства заболеваний кишечника.
Энтеральная диарея отличается редкой частотой (2-3 раза в сутки), значительным объемом каловых масс (> 200 г/сут) и служит ведущим проявлением так называемого синдрома мальабсорбции (нарушение всасывания), встречающегося при различных заболеваниях
внутренних органов. При нарушении переваривания и всасывания белков отмечается появление жидких испражнений темного цвета, содержащих кусочки непереваренной пищи с наличием при их исследовании мышечных волокон с сохраненной поперечной и продольной исчерченностью (креаторея). При нарушении переваривания и всасывания углеводов и активизации бродильной микрофлоры кишечника появляются пенистые кашицеобразные испражнения, содержащие значительное количество крахмальных зерен и йодофильной микрофлоры (амилорея).
Нарушение процессов пищеварения и всасывания могут вести к истощению больных, различным трофическим расстройствам (выпадение волос, ломкость ногтей), развитию гипопротеинемии, железо- и В12-дефицитной анемии, витаминной недостаточности, электролитным расстройствам, нарушениям эндокринной системы.
Диарея, возникающая при поражении толстой кишки, чаще всего бывает связана с ее воспалительными заболеваниями или дискинетическими расстройствами. Толстокишечная диарея в отличие от тонкокишечной характеризуется большей частотой (до 8 раз и более в сутки), выделением небольшого количества каловых масс (нередко с примесью слизи и крови) и обычно сопровождается схваткообразными болями внизу живота и тенезмами. Колитическая диарея в отличие от энтеральной обычно не отражается столь отрицательно на общем состоянии больных.
Таким образом, наличие светлого «жирного» кала, полифекалия, дефицит массы тела, гипопротеинемия, говорят о возможной локализации патологического процесса в тонкой кишке. Отсутствие чувства полного опорожнения кишечника после дефекации, тенезмы свидетельствуют о неблагополучии в нижнем отделе толстой кишки. Появление крови в кале при отсутствии геморроя или трещины ануса указывает на возможность эрозивно-язвенного поражения кишечника.
Запор (obstipation) – длительная (более чем на 48 ч) задержка опорожнения кишечника, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, а также малым количеством (менее 100 г в сутки) или повышенной твердостью фекалий, чувством неполного опорожнения кишечника.
Запоры распространены повсеместно. Ими страдает около половины населения, преимущественно люди умственного труда, ведущие малоподвижный образ жизни, при необходимости длительного соблюдения постельного режима, при ослаблении мышц брюшного пресса (у пожилых и тучных людей).
Достаточно распространенными являются алиментарные запоры, обусловленные недостаточным содержанием в пищевом рационе растительной клетчатки, уменьшением потребления жидкости, а также голоданием. Часто встречаются так называемые привычные запоры. Такие запоры возникают при различных ситуационных обстоятельствах, когда человек в силу некоторых причин (неподходящая обстановка, спешка и т.п.) вынужден подавлять позывы на дефекацию.
Пониженная активность толстой кишки обусловливает развитие запоров, связанных с употреблением лекарственных средств, угнетающих деятельность парасимпатической нервной системы, повреждением спинного мозга, склеродермией и болезнью Гиршпрунга.
Геморроидальные узлы, трещины ануса, абсцесс промежности и стриктуры прямой кишки часто препятствуют свободной и адекватной эвакуации кала. Отдельную группу составляют запоры, связанные с органическим поражением кишечника. К запорам могут приводить аномалии развития кишечника (долихосигма, мегаколон, опухоли толстой кишки, дивертикулы, спаечные процессы и др.).
Боли в животе у пациентов с патологией кишечника могут быть весьма разнообразными. При их наличии уточняют локализацию, характер, интенсивность, связь их возникновения и исчезновения с определенными условиями. При этом боли чаще всего усиливаются перед актом дефекации и, наоборот, уменьшаются после опорожнения кишечника. Реже боли возникают во время акта дефекации или после него.
Механизм возникновения болей при заболеваниях кишечника чаще всего связан с нарушениями его моторики.
Боли спастического происхождения возникают при резком сокращении (спазме) гладкой мускулатуры кишок носят название кишечной колики. Такие боли отмечаются при воспалительных заболеваниях кишечника (энтерит, колит), интоксикации никотином, мышьяком, свинцом (свинцовая колика), глистной инвазии, неврозах, иногда после приема большого количества холодной жидкости. Спастические кишечные боли носят схваткообразный характер, локализуются в различных областях живота. Уменьшению болей способствует прием спазмолитиков и применение тепла.
Приступообразные боли в животе могут быть связаны с сосудистыми заболеваниями, скоплением газов при затрудненном их отхождении; в основе этой боли лежит повышение давления в кишечнике и нарушение кровоснабжения кишечной стенки. Режущие приступообразные боли вокруг пупка, сопровождающиеся рвотой, довольно, характерны для кишечной непроходимости.
Внезапное появление острой боли в животе («удар кинжалом») может быть симптомом острого живота – в результате перфорации полого органа желудочно-кишечного тракта. Термином «острый живот» обозначают состояние, возникающее в течение нескольких часов или дней и характеризующееся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины. «Острый живот» не является точным диагнозом, и необходимость неотложного лечения его важнее, чем установление диагноза.
Продолжительность боли может измеряться минутами, днями; она значительно варьирует от кратковременных схваткообразных болей до длительных, монотонных.
Метеоризм (meteorismus) – вздутие живота, ощущение распирания. Может возникать при избыточном скоплении газов в петлях тонкой и толстой кишки вследствие усиления процессов брожения с обильным выделением газов (флатуленцией).
В неизмененной тонкой кишке газы практически не содержатся. Они частично всасываются и выделяются через легкие, а также через прямую кишку. Нормальный газообмен через кишечную стенку нарушается при кишечной непроходимости или воспалительных процессах стенки кишки, а также при венозном застое, поэтому метеоризм и флатуленция служат