Схема истории болезни

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

Проф. В.В. Плечев

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

по хирургическим болезням

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (лицевая сторона)

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст

3. Профессия, должность, место работы

4. Адрес (место жительства)

5. Время поступления в клинику госпитальной хирургии (для поступивших в порядке оказания экстренной помощи указываются часы поступления).

6. Диагноз при поступлении:

7. Клинический диагноз:

а) основной

б) сопутствующие заболевания

в) осложнения (диагноз пишется в русской и латинской транскрипции).

8. Оперативные вмешательства (дата операции, продолжительность, название операции, вид обезболивания).

9. Исход заболевания (выписан, умер, продолжает находиться на лечении).

II. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

1. Жалобы при поступлении в клинику

2. История развития настоящего заболевания.

3. История жизни больного, условия труда, быта в разные периоды жизни и в последний период. Данные расспроса об общем состоянии больного и об отправления его организма (в этом разделе необходимо с максимальной возможностью выяснить этиологические моменты заболевания).

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий осмотр.

2. Антропометрические измерения.

3. Термометрия.

4. Исследование по системам

а) лимфатическая система

б) мышечная система

в) опорно-двигательный аппарат

г) дыхательная система

д) сердечно-сосудистая система

е) пищеварительная система

ж) мочеполовая система

з) нервно-психическое состояние

5. Данные дополнительных исследований (рентгеноскопия, рентгенография, цистоскопия, хромоцистоскопия, бронхоскопия, фиброгастроскопия, ангиография, зондирование полостей сердца, другие функциональные и специальные методы исследования).

6. Диагноз (клинико-топический диагноз, стадия заболевания, русская и латинская транскрипция).

7. Дифференциальная диагностика. Перечисляются основные симптомы заболевания и указываются те болезни, для которых присущи эти симптомы, затем методом исключения проводится дифференциальная диагностика.

8. Обоснование диагноза. В этом разделе нужно избегать моментов, когда обоснование диагноза проводится на основании литературных данных в отрыве от клиники заболевания исследуемого больного. Обоснование диагноза – это образец уровня теоретической подготовки студента, его умение связывать свои показания с конкретным проявлением болезни и разобраться в особенностях течения патологического процесса у данного больного

9. Этиология (конкретно – у курируемого больного).

10. Патогенез. Особое внимание должно быть обращено на умение объяснить механизм возникновения, развития, течения и исход заболевания, т.е. теоретически обосновать проявление клинических признаков заболевания у курируемого больного.

11. План лечения данного больного.

12. Прогноз (жизненный, трудовой, функциональный).

13. Режим жизни и трудоустройство после лечения.

14. Дневник со второго дня курации до дня, предшествующего защите истории болезни.

15. В дневнике ежедневно отмечается состояние больного, лечение его, в том числе и операции (описывается полностью). Перевязки и другие манипуляции. При назначении лекарственных веществ пишется рецепт в латинской транскрипции с точным указанием дозировки и метода применения, указывается номер стола, режим.

16. Эпикриз.

17. Температурная кривая за время курации.

18. Замечание студента об исследовании, проводимом лечении данного больного.

19. Список литературы (фамилия автора, название работы).

ПРИМЕЧАНИЯ К СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни, написанная в черновике, до пункта № 12, должна быть сдана преподавателю для проверки на второй день курации. Преподаватель после проверки и соответствующей оценки по пятибальной системе на третий день практических занятий возвращает истории студентам, вторично останавливается на более серьезных недостатках некоторых историй болезни, делает замечания по ним.