ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания для самостоятельной работы

по дисциплине «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия»

для студентов 5 курса,

обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия

Уфа - 2013

УДК 616.43/.45

ББК 54.15 + 57.3я7

М19

Схема истории болезни: методические указания для самостоятельной работы студентов / Составители: О.А.Малиевский, В.А.Малиевский, М.М.Климентьева.- Уфа, 2013.

Методические указания подготовлены в соответствии с типовой программой дисциплины «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия» (М., ГОУ ВУНМЦ, 2000 г.) на основании рабочей программы (2012), действующего учебного плана (2000 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060103 – Педиатрия (2000 г.).

Издание является инструкцией к усвоению и закреплению умений студентов по ведению истории болезни.

Методические указания предназначены для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060103 – педиатрия.

Башкирский государственный

медицинский университет, 2013

Титульный лист

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ПЕДИАТРИИ

Зав. кафедрой, профессор Э.Н.Ахмадеева

Преподаватель: ______________________

(Ф.И.О. преподавателя)

История болезни

Ф.И.О. пациента: ___________________________________

Диагноз: ___________________________________________

Даты курации: ______________________________________

Куратор: студент группы П-50___

_____________________________

(Ф.И.О. студента)

201_/201_ Учебный год паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного:

Дата рождения:

Возраст:

Дата поступления в клинику:

Занятия родителей:

Посещает: школу, детский сад, не организован

Адрес:

Жалобы больного

Перечисляются все жалобы на момент поступления, затем на момент курации. Обращается внимание на общее самочувствие больного (слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита, сна и т.д.). Необходимо активное выявление жалоб с учетом основного заболевания пациента и его возможных осложнений. Напр., если ребенок госпитализируется с подозрением на лейкоз, необходимо выяснить наличие жалоб, обусловленных анемическим синдромом (слабость, вялость, утомляемость), геморрагическим синдромом (носовые, десневые и другие виды кровотечений, появлений кровоизлияний на коже), пролиферативным синдромом (увеличение лимфоузлов), гнойно-септическим синдромом (повышение температуры, озноб), возможным поражением ЦНС в виде нейролейкоза (головные боли, головокружения), костей (боли в костях, легких (кашель, одышка).

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания используется не только расспрос больного и/или его родителей, но и тщательно анализируется вся имеющаяся медицинская документация, особенно у больных с хроническими заболеваниями (амбулаторная карта, выписки из стационара, анализы, протоколы исследований и т.д.).

Выясняются первые симптомы и возможные причины заболевания, результаты объективного и лабораторно-инструментального обследования при первом обращении за медицинской помощью. Напр., у больных с ранее диагностированными острым лейкозом или апластической анемией обязательным является анализ гемограммы и миелограммы, полученных до начала терапии.

Изучается проведенное ранее лечение, дозы и длительность приема лекарственных препаратов. У больного с острым лейкозом указывается фаза и наименование протокола (напр., фаза I протокола BFM-AML), у больного гемофилией описывается профилактическое лечение препаратами VIII фактора.

Очень важным при сборе анамнеза заболевание является оценка эффективности лечения, динамика клинических проявлений заболевания и лабораторных показателей. Напр., у больного с острым лейкозом указывается достижение ремиссии или развитие рецидива, у больного с гемофилией – изменение частоты геморрагических проявлений, у больного с микросфероцитозом – динамика частоты гемолитических кризов.

В заключении анамнеза заболевания указывается причина госпитализации и ее характер (плановая, экстренная).

Анамнез жизни

Анамнез жизни собирается в хронологическом порядке.

Беременность. Какая по счету беременность и ее течение. Результаты лабораторно-инструментального обследования беременной. Перенесенные во время беременности заболевания и проведенное лечение. Особое внимание обратить на наиболее часто встречающуюся патологию (гестозы, железодефицитная анемия). Результаты ультразвукового и биохимического скрининга на врожденные пороки развития. Особое внимание уделить наличию хронической фетоплацентарной недостаточности, маловодию, многоводию.

Роды. Какие по счету роды. Срок родов (преждевременные, срочные, запоздалые). Срок гестации. Антропометрические показатели: длина и масса тела, окружности груди и головы. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте. Время первого прикладывания к груди. Состояние пупочной ранки. Убыль массы тела (в граммах и %). На какой день после рождения выписан из роддома (в случае поздней выписки указать причину). Перенесенные заболевания неонатального периода.

Дата взятия крови для проведения неонатального скрининга на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, врожденную дисфункцию коры надпочечников, муковисцидоз, галактоземию, а также проведение аудиологического скрининга. Результаты обследования новорожденного ребенка в роддоме (УЗИ, анализы крови и мочи). Даты вакцинация БЦЖ-М/БЦЖ и против гепатита В.

Показатели развития ребенка в течение первого года жизни. Вскармливание: характер вскармливания, сроки отнятия от груди, введение прикормов и коррекции питания, причины перевода на искусственное вскармливание и вид смеси. Показатели физического развития: месячные прибавки длины и массы тела. Показатели моторного развития: в каком возрасте стал удерживать голову, сидеть, ползать, стоять, ходить. Показатели нервно-психического развития: в каком возрасте появилась первая улыбка, начал гулить, говорить слоги, слова. Результаты осмотра узкими специалистами (ортопед, невролог, окулист, ЛОР-врач).

Учебный анамнез: вид учебного заведения (школа, лицей, колледж, специализированный интернат), успеваемость, любимые предметы, взаимоотношения с одноклассниками.

Жилищно-бытовые условия: тип строения, отопление, водоснабжение, воздух.

Питание: режим, регулярность, разнообразие, калорийность и т.д. Обеспеченность ребенка кроватью, игрушками.

Перенесенные заболевания, травмы, операции, с описанием тяжести и продолжительности болезни, осложнений, Проводимое лечение и его эффективность.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными. Проведите анализ соблюдения календаря профилактических прививок.

Наименование прививки	Календарь профпри-вивок	Данные о вакцинации
		Дата	Факт. возраст	Вакцина
1-я вакцинация против гепатита В	Первые 24 часа
Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М или БЦЖ)	3-7 дней
2-я вакцинация против гепатита В	1 мес.
1-я вакцинация против дифтерии коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, полиомиелита (ИПВ)	3 мес.
2-я вакцинация против дифтерии коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, полиомиелита (ИПВ)	4,5 мес.
3-я вакцинация против дифтерии коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, полиомиелита (ОПВ)	6 мес.
3-я вакцинация против гепатита В	6 мес.
Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита	12 мес.
1-я ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции	18 мес.
2-я ревакцинация против полиомиелита	20 мес.
Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита	6 лет
2-я ревакцинация против дифтерии, столбняка	6-7 лет
Ревакцинация против туберкулеза	7 лет
3-я ревакцинация против дифтерии, столбняка, полиомиелита	14 лет
Ревакцинация против туберкулеза	14 лет

Укажите все результаты реакции Манту, начиная с возраста 1 год. В случае положительной реакции Манту дайте заключение о наличии поствакцианльной аллергии или тубинфицировании.

Семейный анамнез. Возраст родителей. Национальность. Образование и характер работы родителей. Наличие заболеваний у родителей, братьев, сестер (особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, хронические и наследственные заболевания). Вредные привычки членов семьи. Причины смерти умерших родственников.

Аллергологический анамнез. Непереносимость пищевых продуктов, ее проявления (описать какие). Аллергические и другие побочные действия лекарственных препаратов (описать какие). Наличие аллергических заболеваний у родственников (указать какие). Наличие домашних животных.