Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Схема истории болезни.doc
Скачиваний:
156
Добавлен:
16.05.2015
Размер:
1.83 Mб
Скачать

Предварительный диагноз

Предварительный диагноз устанавливается с учетом клинико-анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментального обследования, проведенного на догоспитальном этапе.

Он включает в себя:

- обоснование предварительного диагноза,

- перечень заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику,

- план обследования.

Результаты обследования

Гемограмма

Аббре-виатура

Показатель

Норма

Показатели больного

Эритроциты

RBC

Количество эритроцитов

4,0 – 5,0 х1012

HGB

Гемоглобин

120 – 140 г/л

HCT

Гематокрит

35 – 40%

MCH

Среднее содержание Hb в эритроците (mean corpuscular hemoglobin)

27 – 31 пг

MCHC

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration)

32 – 36 г/дл

MCV

Средний объем эритроцита (mean corpuscular volume)

80 – 94 мкм3

RDW

Показатель анизоцитоза (red cell distribution width)

11,5 – 14,5%

RET

Ретикулоциты

0,5 – 1,0%

Тромбоциты

PLT

Количество тромбоцитов

180-400х109

(200 – 400 •109/л)

MPV

Средний объем тромбоцитов (mean platelet volume)

7,4 – 10,4 мкм3

PDW

Ширина распределения тромбоцитов по объему (platelet distribution width)

10 – 20%

PCT

Тромбокрит (platelet crit)

0,15 – 0,4%

Лейкоциты

WBC

Количество лейкоцитов

5,0 – 10,0 х109

BA

Базофилы*

%

EO

Эозинофилы*

%

MON

Моноциты*

%

LYM

Лимфоциты*

%

NEU

Нейтрофилы (палочкоядерные + сегментоядерные)*

%

СОЭ

Скорость оседания эритроцитов

2-10 мм/час

* - укажите норму для ребенка данного возраста (см. учебник «Пропедевтика детских болезней»).

Заключение:

(Напр.: гиперрегенераторная гипохромная анемия средней тяжести, лейкоцитоз, нейтрофилез и т.д.).

Коагулограмма

Показатель

Норма

Показатели больного

Показатели тромбоцитарного гемостаза

Время кровотечения по Шитиковой

70 – 200 сек.

Время кровотечения по Дюке

2 – 5 мин.

Ретракция кровяного сгустка

50 – 70%

Агрегация тромбоцитов с ристомицином, АДФ, тромбином

10 – 60 сек.

Показатели коагуляционного гемостаза

«Внутренний» механизм свертывания

Время свертывания венозной крови по Ли-Уайту

5 – 8 мин.

Время свертывания капиллярной крови по Сухареву

3 – 5 мин.

Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ)

35 – 46 сек.

Время рекальцификации

60 – 120 сек.

Определение уровня VIII и IX факторов свертывания

50 – 200%

Фактор Виллебранда

80 – 120 %

«Внешний» механизм свертывания

Протромбиновый индекс (ПТИ)

80 – 100%

Протромбиновое время

15 – 18 сек.

Фибриноген

2 – 4 г/л

Антикоагулянтная система

Толерантность плазмы к гепарину

6 – 8 мин.

Уровень антитромбина III

85 – 115%

Фибринолитическая система

Растворимые фибрин-мономерные комплекс (РФМК)

Отр.

Этаноловый тест

Отр.

Протамин-сульфатный тест

Отр.

Продукты деградации

фибриногена (ПДФ)

< 2 мкг/мл

D-димер

< 0,5 мг/л

Заключение:

(Напр.: гипокоагуляция по внутреннему механизму свертывания, угнетение фибринолиза и т.д.).

Биохимический анализ крови

Аббреви-атура

Показатель

Возраст, лет

Норма

Показатели больного

TPROT

Общий белок, г/л

< 1 года

1-2 года

    1. лет

>14 лет

44 – 75

56 – 75

60 – 80

64 - 84

ALB

Альбумин, г/л

<14 лет

>14 лет

38 – 54 г/л

35 – 50 г/л

Глобулины, г/л:

α1

α2

β

γ

1 – 3

6 – 10

7 – 11

8 – 16

TBIL

Общий билирубин, мкмоль/л

3,4 – 20,5

DBIL

Связанный (прямой) билирубин, мкмоль/л

0 – 5,1

NDBIL

Свободный (непрямой) билирубин, мкмоль/л

0 – 16,5

ALT

Аланинаминотрансфераза, ЕД/л

<6 месяцев

6-12 месяцев

1-3 года

3-6 лет

6-12 лет

>12 лет

<56

<54

<33

<29

<39

<25

AST

Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л

<6 месяцев

6-12 месяцев

1-3 года

3-6 лет

6-12 лет

>12 лет

<77

<82

<48

<36

<47

<25

UREA

Мочевина, ммоль/л

<14 лет

>14 лет

1,8 – 6,4

2,5 – 6,4

CREAT

Креатинин, мкмоль/л

< 1 года

1 – 14 лет

Жен. >14 лет

Муж. >14 лет

18 – 35

27 – 62

53 – 97

62 - 115

URIC

Мочевая кислота, ммоль/л

<14 лет

Жен. >14 лет

Муж. >14 лет

120 – 320

150 – 350

210 - 420

GLU

Глюкоза, ммоль/л

3,33 – 5,55

K

Калий, ммоль/л

<1 года

1-14 лет

>14 лет

4,1 – 5,3

3,4 – 4,7

3,5 – 5,5

NA

Натрий, ммоль/л

<1 года

1-14 лет

>14 лет

139 – 146

138 – 145

136 - 145

Ca

Кальций общий, ммоль/л

<2 лет

2-12 лет

>12 лет

2,25 – 2,75

2,2 – 2,7

2,2 – 2,5

Ca++

Кальций ионизированный, ммоль/л

1,05 – 1,3

P

Фосфор, ммоль/л

<2 лет

2-12 лет

>12 лет

1,45 – 2,16

1,45 – 1,78

0,87 – 1,45

Cl

Хлор, ммоль/л

98 - 107

Fe

Железо, мкмоль/л

<1 года

1-14 лет

Жен. >14 лет

Муж. >14 лет

7,16 – 17,9

8,95 – 21,5

7,2 – 25,2

10,2 – 28,6

ОЖСС

Общая железосвязывающая способность сыворотки, мкмоль/л

< 60 мкмоль/л

ЛЖСС

Латентная железосвязывающая способность сыворотки, мкмоль/л

20 - 62

КНТ

Коэффициент насыщения трансферрина, %

<14 лет

>14 лет

10 – 50

15 - 50

CHOL

Общий холестерин, ммоль/л

2,9 – 5,25

HDL

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л

0,9 – 1,9

LDH

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л

1,7 – 3,5

TG

Триглицериды, ммоль/л

<10 лет

10-15 лет

>15 лет

0,3 – 1,1

0,4 – 1,4

0,5 – 1,7

KA

Коэффициент атерогенности

Заключение: ________________________________________________________

(Напр., гипопротеинемия, гипокалиемия, гипернатриемия и т.д.)

Общий анализ мочи

Аббревиатура

Показатель

Норма

Показатели больного

PRO

Белок, г/л

<0,14

GLU

Глюкоза, ммоль/л

Отр.

BIL

Билирубин, мкмоль/л

Отр.

URO

Уробилиноген, мкмоль/л

< 17

pH

Кислотность мочи

5 - 7

S.G.

Удельный вес (относительная плотность)

1008 - 1025

BLD

Гемоглобин, мг/л

Отр.

KET

Кетоны, ммоль/л

Отр.

NIT

Нитриты

Отр.

LEU

Лейкоциты, в мкл

Отр.

COLOR

Цвет

Заключение: ________________________________________________________

(Напр., глюкозурия, лейкоцитурия, протеинурия и т.д.)

Электрокардиограмма.

Интервал RR (мин., макс., средний). ЧСС (мин., макс., сред.). Ритм. ЭОС.

Показатели ЭКГ

Норма*

У пациента

Интервал PQ

Продолжительность зубца Р

Комплекс QRS

Интервал QT

* - нормальные показатели ЭКГ зависят от возраста ребенка, а нормальные значения интервала QT - от интервала RR (приложение 6).

Рентгенологические методы исследования: ...

Ультразвуковые методы исследования: ...

Другие методы исследования: ...