Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

Рис. 27. Компьютерно-томографическое исследование брюшного отдела аорты. На фоне выраженного кальциноза аорты определяется отхождение чревного ствола(а) и верхней брыжеечной артерии (6} от аневризматическо-го мешка (указаны стрелками).

же почечных артерий шаг стола увеличивается до8 мм. При этом четко фиксируются отклонения хода аорты (обычно вперед и вправо). Важно определить состояние и общих подвздошных артерий, которые нередко вовлекаются в аневризматический процесс.

Для получения изображения просвета аневризмы, внутримешкового тромбоза, расслоения, кальциноза применяют контрастное усиление изображения с помощью болюсного введения контрастного вещества — внутривенно 40 мл со скоростью 3 мл/с (рис.28).

Получение изображения внутримешкового тромбоза очень важно для выбора хирургической тактики. Плотность крови в просвете аорты

обычно составляет 45—50 Ед., в то время как плотность тромботических масс меньше — 30—40 Ед.

Тромбы могут располагаться тонким пристеночным слоем или по одной из стенок аорты и иметь характерную форму«серпа». Иногда

Рис. 28. Компьютерно-томографическое исследование брюшного отдела аорты с контрастным усилением изображения.

го исследования. Если тромботические массы расположены по задней поверхности, то это позволяет предполагать окклюзию устьев поясничных артерий, и в результате кровопотеря во время операции будет меньше.

равна 80%, кальциноза — более 90%.

С помощью этого метода исследования можно распознать и осложненное течение аневризмы брюшной аорты— расслоение,

угрозу разрыва и сам разрыв. Специфическим признаком расслоения аорты служит наличие отслоенной интимы, возникновению которой могут способствовать разнообразно располагающиеся в интиме (перпендикулярно, хаотично, как бы находясь в просвете мешка)

глыбки кальция (рис. 30). При контрастирова-нии ложный просвет достаточно хорошо визуализируется. Плот-88

Рис. 29. Рентгеновская кмпьютерная томографическая ангиография (компьютерная ангиография) аневризмы инфрареналь-ного отдела брюшной аорты (многоплоскостная реконструкция — MPR).

артерии от истинного просвета аорты, а левой почечной артерии

— от ложного просвета аорты(реконструкция с затененной наружной поверхностью — SSD}.

89

ность крови в истинном и ложном просвете аорты достаточно велика (до 130—200 Ед.), в то время как плотность отслоенной ин-тимы значительно ниже (40-50 Ед.).

Кровоток по ложному просвету нередко замедлен, и это запаздывание позволяет достаточно информативно дифференцировать истинный просвет от ложного, особенно при построении графика «время—плотность» над областью двух просветов аорты. Если ложный просвет тромбируется, то он по плотности идентичен внутрипросветному тромбозу, однако при этом отслоенная интима будет хорошо визуализироваться в виде прямолинейного образования с кальцинозом.

При полном разрыве стенки АБА гематома обнаруживается за пределами стенки аневризмы аорты, где ее стенками могут стать

аневризмы брюшной аорты.

В течение последних лет наблюдается бурное развитие -меди

Однако эта ситуация стала меняться в начале90-х годов после появления спиральной КТ (СКТ) (рис. 31). Создание этой технологии позволило преодолеть ряд существенных недостатков и ограничений КТ и дало мощный толчок дальнейшему развитию метода. СКТ, в свою очередь, дала начало такому направлению, как рентгеновская компьютерная томогра-фическая ангиография(КТА), компьютерная ангиография. Всего за несколько лет КТА превратилась в один из важнейших методов исследования сосудов.

С середины 80-х годов появилась еще одна разновидность рентгеновской компьютерной томографии — электронно-луче-

90

Рис. 31. Компьютерная томограмма брюшной аорты при ее -ане вризме в разных проекциях. SSD-способ представления данных объемной КТ (реконструкция с затененной наружной поверхностью}.

вая томография (ЭЛТ), радикально отличающаяся от КТ по технике получения изображений. Уникальная технология ЭЛТ позволила в 10—20 раз сократить время получения одного среза. Однако по объективным (высокая стоимость) и субъективным (негативное отношение некоторых специалистов, конкурентная

91

борьба) причинам применение данной методики на сегодняшний день весьма ограничено.

По сравнению с обычной КТ, СКТ представляет гораздо больше возможностей для трехмерных реконструкций (рис. 32). Реконструкция изображений с перекрывающимися срезами позволяет получать трехмерные реконструкции несравненно более высокого качества.

Можно отметить следующие основные достоинства СКТ:

1.Объемная визуализация всей исследуемой анатомической области без артефактов от движений.

2.Лучшее выявление очаговых изменений в движущихся при дыхании органах (легкие, печень, селезенка).

3.Оптимальная визуализация болюса контрастного вещества в различные фазы, что приводит к более четкой визуализации сосудов и позволяет выполнять трехмерные реконструкции (КТА).

4.Возможность ретроспективной реконструкции срезов с- ва рьирующим шагом (интервалом) после окончания исследования.

5.Улучшение качества многоплоскостных реконструкций.

приходится прибегать к повторным исследованиям с другой толщиной

ишагом срезов).

7.Уменьшение времени исследования пациентов и соответст-

венно увеличение пропускной способности приборов. Высокая скорость получения изображений имеет особенно большое значение

медперсонала, детей, пожилых пациентов.

СКТ практически не имеет недостатков по сравнению с обычной КТ и имеет те же ограничения по отношению к другим методам визуализации (например МРТ), что и обычная КТ(лучевая нагрузка, необходимость введения контрастных веществ, малая вариабельность плоскости среза, относительно невысокое контрастное разрешение).

При КТА брюшной аорты возможности ЭЛТ и СКТ примерно

92

Рис. 32. Современные возможности представления данных объемной КТ с применением реконструкции с затененной наружной поверхностью и отображением нескольких поверхностей с различными их свойствами: а — общий вид аорты; б — общий вид аорты с параметрами проксималь-ной шейки; в — общий вид аорты с параметрами дисталь-ной шейки.

93

одинаковы. Хотя в большинстве случаев УЗИ служит адекватным методом выявления аневризм брюшной аорты, при планировании хирургического лечения для их детальной оценки обычно используют КТА или МРА. При адекватно выполненной КТА можно обойтись без брюшной аортографии. КТА можно считать адекватно выполненной, если на основании данных обследования можно ответить на вопросы

Зона анатомического охвата при исследованиях брюшной аорты должна быть достаточно большой— желательно от диафрагмы до начальных сегментов общих подвздошных артерий. Обычно используют срезы 5/5 или 6/6 мм. Если необходима более детальная оценка ветвей аорты, то при ЭЛТ возможно выполнить обследование всей анатомической области со срезами3/3 мм. В случае КТ можно рекомендовать использование спиралей с различной толщиной среза

и различным шагом на фоне двухфазного протокола введения контрастного препарата. Срезы по 2—3 и 1-1,5 мм наиболее подходят для оценки чревного ствола и почечных артерий. После прохождения этих сегментов можно использовать более толстые срезы5/5 или 6/6

мм для исследования нижних отделов брюшной аорты до уровня подвздошных артерий. У некоторых больных аневризмы распространяются на подвздошные артерии, в этих случаях область исследования приходится перемещать дистальнее.

У большинства больных с абдоминальными аневризмами аорты поперечные срезы позволяют получить всю информацию, необходимую для диагностики и планирования хирургического вмешательства.

Помимо указанных методов диагностики необходимо проводить детальное рентгенологическое исследование, включающее следующие методы:

— рентгенография осанок брюшной полости и забрюшин-ного пространства в прямой и боковой проекциях с целью выяв-

94

ления кальциноза мешка, тени самого мешка(обычно слева от позвоночника) с помощью мягких рентгеновских снимков( ажным симптомом служит тот факт, что газ в кишечнике как бы раздвинут в стороны от центра брюшной полости), а также редкого признака узурации передней поверхности тел поясничных позвонков(II-III-IV-V)

вбоковой проекции;

—томография органов забрюшинного пространства на фоне

пневморетроперитонеума, позволяющая дифференцировать аневризму аорты от опухолей органов забрюшинного пространства и получить информацию о размерах и форме почек;

— внутривенная урография, с помощью которой можноус тановить отклонение почек, мочеточников, а также диагностировать аневризмы подвздошных артерий (обусловливающие необычный ход мочеточников), подковообразную почку, опухоль или кисту почек.

В предварительный диагностический комплекс исследований следует обязательно включить радиоизотопные методы:

1.Сцинтиграфия почек дает возможность дифференцировать аневризму брюшной аорты и подковообразную почку, а также выявить функциональное состояние почек.

2.Радионуклидная ангиография. Визуализация брюшной аорты,

ееход, участки расширения и стенозов четко фиксируются на гаммакамере при внутривенном введении "Те. Следует отметить, что с

информативность диагностических средств.

3.Рентгеноконтрастная ангиография. Благодаря совре-

диагностики ангиография была практически единственным методом топической диагностики заболевания (Даниленко М. В. и др., 1980 г.;

Дмитриев О. П. и др., 1980 г.; Baur G. М. et al., 1978 г.;

Kwaan J., 1977 г.; Robicsek F., 1981 г.; Bunt T. J., Cropper L, 1986 г.).

95

Приведем клинический пример диагностики и хирургического

результатам при аневризмах небольшого диаметра, тромбозе ее полости, так как ангиография дает представление только о диаметре функционирующего просве-

96