Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

рование аневризмы аорты с переходом на одну из подвздошных артерий с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием и эмболизацией контрлатеральной подвздошной артерии. У всех пациентов отдаленные результаты прослежены в сроки от2 до 12 месяцев. Исследования, включавшие дуплексное сканирование, компьютерную томографию и аортографию, не выявили протекания, дислокации или фрагментации стент-графтов.

6. Современная хирургическая классификация аневризм брюшной аорты

Анализ современной литературы показывает отсутствие единого подхода в определении и классификации аневризм брюшной аорты как у хирургов, так и у смежных специалистов. Появление новых методов лечения потребовало создания новых классификаций, что еще больше запутало ситуацию.

Всвязи с вышеуказанными факторами нами была -усовер

шенствована классификация аневризм брюшной аорты, применяемая в НЦССХ (Спиридонов А. А., 1995 г.).

Под аневризмой брюшной аорты следует понимать любое расширение диаметра брюшного отдела аорты на 50% по сравнению с нормальными размерами либо любое мешковидное выпячивание стенки брюшной аорты.

Хирургическая классификация аневризм брюшной аортысо ставлена с учетом следующих основных критериев, определяющих оперативную тактику (рис. 52):

—локализация проксимальной шейки аневризмы и ее размеры;

—взаимоотношение аневризмы с почечными артериями, что

влияет как на выбор доступа( при инфраренальных аневризмах — лапаротомия, при суб- и супраренальных — торакофренолюмботомия), так и на выбор метода лечения(традиционный либо эндопротезирование). Помимо этого время ишемии почек является одним из важнейших факторов, влияющих на результаты операции;

—протяженность аневризмы;

—локализация дистальной шейки и ее размеры;

—распространение аневризмы на подвздошные артерии.

128

В связи с этим следует различать следующие аневризмы(см.

рис.52):

Современная хирургическая классификация аневризм брюшной аорты

1. Под супраренальными аневризмами следует понимать случаи,

2. Интерренальные аневризмы брюшной аорты подразумевают наличие проксимальной шейки аневризмы не менее1 см от уровня устья верхней брыжеечной артерии и отхождение одной либо обеих почечных артерий от аневризмы. В подобных случаях предпочтение

также следует отдавать традиционным видам хирургического лечения, а доступом выбора является торакофренолюмботомия по девятому-десятому межреберью. Типы аневризм:

129

А

супраренальные

д Л вЛГ ciT^l oP^I

интерренальные

»1Щ

вclb^ оТ^

субренальные

А Л В }Ш С Г^ D^^

инфраренальные

РУС. 52. Современная хирургическая классификация аневризм брюшной аорты.

130

А — изолированные интерренальные — при расположении проксимальной шейки аневризмы не менее1 см от уровня устья верхней брыжеечной артерии, адистальной шейки аневризмы не менее 1 см проксимальнее бифуркации аорты;

В — диффузные интерренальные аневризмы с вовлечением бифуркации брюшной аорты;

С — диффузные интерренальные аневризмы с вовлечением общих подвздошных артерий;

D — диффузные интерренальные аневризмы с вовлечением бифуркаций общих подвздошных артерий.

3.Субренальные аневризмы брюшной аорты предполагают расположение аневризмы ниже устьев почечных артерий с отсутствием проксимальной шейки, либо если ее длина не превышает0,5 см. Высокая вероятность поражения почечных артерий диктует

необходимость традиционных хирургических операций из торакофренолюмботомического доступа по девятому-десятому межреберью. Типы аневризм:

А — изолированные субренальные — при наличии дистальной шейки аневризмы длиной не менее1 см проксимальнее бифуркации брюшной аорты;

В- диффузные субренальные аневризмы с вовлечением - би фуркации брюшной аорты;

С — диффузные субренальные аневризмы с вовлечением общих подвздошных артерий;

D — диффузные субренальные аневризмы с вовлечением -би фуркаций общих подвздошных артерий.

4.Инфраренальные аневризмы предполагают наличие -про ксимальной шейки дистальнее почечных артерий длиной не менее 0,5 см и подразделяются на следующие типы:

А — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной и дистальной «шейки»;

В— аневризма инфраренального отдела аорты с отсутствием дистальной шейки;

С — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (симметричное поражение);

D — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (асимметричное поражение).

131

смертность при операциях, произведенных общими

132

больных, проявляя большую осторожность, может ожидать лучший результат.

Статистика показывает, что период времени, выбранный для оценки результатов операции, существенно влияет на снижение летальности. Так, например, если начать изучение результатов100 операций тотчас после двух смертей у аналогичных больных, то

сообщения из различных регионов колеблются от1,3 до 16% и даже от 0 до 26%.

Наиболее серьезное влияние на непосредственные результаты операций и выживаемость больных в отдаленном периоде оказывают послеоперационные осложнения. Как видно из таблицы20, после резекции АБА возникают кардиальные и почечные осложнения. Кардиальные будут рассмотрены ниже, а основными причинами развития острой почечной недостаточности являются следующие осложнения:

—субренальные аневризмы брюшной аорты;

—сниженный почечный резерв (креатинин сыворотки более 0,02

ммоль/л);

—стенозы почечных артерий;

—тяжелые дегенеративные атероматозные или кальцинозные

изменения стенки аорты в области проксимального анастомоза;

— длительное пережатие аорты — более 20—30 мин. По данным таблицы 21, на втором этапе работы кардиальные, легочные осложнения и почечно-печеночная недостаточность значительно уменьшились. По нашему мнению, это объясняется меньшей кровопотерей, снижением времени пережатия аорты, тщательным мониторингом функции сердца, учетом баланса переливаемой жидкости, улучшением хирургической техники, анестезиологического пособия и ухода за больными в реанимационном отделении.

Несмотря на интра- и предоперационную интенсивную помощь и лечение этих больных, летальность при плановых вмешательствах колеблется в настоящее время от 1 до 10%.

134

Таблица 20

Наиболее вероятные серьезные осложнения после операций резекции аневризмы брюшной аорты инфраренальной локализации

В таблице 22 представлены результаты плановых операций из западных и отечественных клиник. Летальность варьирует в различных наблюдениях, составляя в среднем около5%. Летальность 3% и ниже обусловлена, как правило, преобладанием в наблюдаемой

сопровождаются меньшим количеством осложнений и летальности