Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Запорожский государственный медицинский университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

.pdf

Скачиваний:

146

Добавлен:

09.05.2015

Размер:

2.11 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 203 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

По данным литературы, оценка распространенности АБА осуществлялась на основании трех типов исследований: 1)популяци-

онных

скрининговых; 2) аутопсийных; 3) так называемых «эпиде-

миологических

некропсийных» (Pleumeekers H. J.

et al.,

1994

г.).

Частота АБА, по данным этих исследований, среди группы населения

старше

лет

колебалась

от1,4

до

8,2%.

По

результатам

большинства

исследований, распространенность

АБА

размером

более 4 см была в пределах2—3%. Однако F. Lederie и соавт. (1997

г.) на

основании

обследования73

451 больных

Ветеранском

медицинском центре выявили несколько меньшую частоту АБА—

1,4%.

Scott

R. и

соавт. (1991 г.)

выявили

АБА при

скри-нинговом

обследовании группы населения старше 50 лет у 7,8% мужчин и 1,4%

женщин.

голландском

исследовании

было

выполнено

ультразвуковое

обследование

брюшной

аорты4026

пациентам,

поступившим в госпиталь не по поводу АБА. У 7,7% мужчин и у 2,9% женщин установили расширение брюшной аорты 30 мм и более.

По данным G. Е. Morris и соавт. (1994 г.), расширение аорты от 2,5 до 4,5 см в группе лиц50—64 лет было выявлено 6,3%у обследованных, 65-79 лет — у 16,8%, старше 80 лет — у 23,3% пациентов. Аневризма аорты (более 4,5 см) была обнаружена в группе


больных 50—64 лет		в 0,3% случаев, 65—79 лет — в 2,5% случаев,
старше 80 лет — в 4,1% случаев. Hak Е. и соавт. (1996 г.) сообщают о
выявлении	малых	аневризм		у	мужчин 2,0,в		6,3 и	7,8% случаев
соответственно в группах50—64 года, 65—79 лет и старше80 лет.
Аневризмы	более 4,5 см		в диаметре в			тех	же возрастных		группах
были выявлены соответственно в0,4, 2,7, 4,1% случаев. Достаточно
схожую	статистику		выявления			аневризм		при	скрининговом
обследовании приводят и			другие		авторы(Smith F. С. et al., 1992 г.;
Simoni G. et al., 1994 г.; Scott R. A. et al., 1995 г.).
В таблице 6 представлены				сведения		о частоте		АБА по	данным
аутопсийных исследований. Частота АБА, по данным вскрытия, у
мужчин колеблется		от1,4 до 4,3% и у женщин от0,5 до 2,1%. Ин-

тересно, что данные аутопсии выявили троекратное преобладание частоты АБА среди белого населения в сравнении с черным(Johnson G. et al., 1980г.).

					Таблица 6
Частота АБА по данным аутопсий

Автор	Возраст	Период, гг.	Кол-во	Частота	АБА, %
	умерших		вскрытий
	умерших		вскрытий	мужчины	женщины

BengtssonH. Старше 50 лет 1958-1986 45838 4,3					2,1
McFarlaneM. Старше 50 лет 1950-1984 5244 2,6					1,3
TurkK. Старше 50 лет 1963-1964 1544 2,3					1,6
Darling R. Все группы 1952-1975 2400 1,4					0,5

Очевидно, что результаты исследований, основанных на данных аутопсийных протоколов, могут не давать истинной картины частоты АБА, поскольку большинство этих вскрытий производилось по причине внезапной смерти. Естественно, что частота АБА среди этих пациентов может быть больше, чем в нормальной популяции, поскольку и разрывы АБА среди них будут встречаться чаще. Это подтверждают результаты, опубликованные Н. Bengtsson и соавт. По их данным, в 1986 г. около 8% мужчин старше 50 лет имели АБА, что значительно выше данных, указанных в таблице 6.

Чтобы исключить эту ошибку, которая может возникать в - ре зультате целенаправленной выборки вскрытий, был предложен метод эпидемиологических некропсий. По этому методу все аутопсий, при которых подозревается наличие АБА, исключаются из исследования. Аналогично исключаются все смертные случаи, произошедшие вне госпитальных условий, поскольку при этом частота внезапной смерти априори выше. На основании данных«эпидемиологических некропсий», частота АБА среди мужчин старше50 лет колеблется от

3,1 до 5,8% (Me Farlane M. J., 1991 г.).

Частота возникновения АБА колеблется 3,0от случаев среди женщин до 117,2 среди мужчин на 100 тыс. населения в год (табл. 7). Смертность от АБА колеблется от0,91 случаев среди женщин до 47,1 среди мужчин на 100 тыс. населения в год (табл. 8).

							Таблица 7
Частота случаев АБА на 100 тыс. населения в год и
		динамика ее роста
Автор,год	Использо-		Период,	Частота			Средний
	ванные		гг.				прирост
	материа-			муж.	жен.	всего	за год,
	лы						%
Melton L.J„ 1984	1,2,3	1951-1980		не	не	31,9	+11
				изучен	изучен
Castleden W.H.,	1,3	1971-1982		117,2	33,9	не	+4,2/6,3
1980						изучен
Fowkes F. G., 1989	1	1968-1984		113	30	не	+8/14*
						изучен
IngoldbyC.J., 1986	1,2,3	1974-1983		не	не	170	+10
				изучен	изучен
NaylorA.R., 1988	1	1971-1984		не	не	636	+6
				изучен	изучен

Примечание.1 — истории болезни; 2 — свидетельства о смерти; 3 — протоколы аутопсийных исследований; *— частота вычислялась отдельно для мужчин и женщин.

Таблица 8

Смертность от АБА на 100 тыс. населения в год и динамика ее роста

Автор, год	Использо-	Период, гг.	Частота	Средний
	ванные			прирост за

муж. жен. всего

исполь30- Частота Средний Автор, год M^ep^l- ^Р^0^гг- ———|———|—————

прирост за ды муж. жен. всего ^Я, /о

Mealy К., Salman A.,
1988		1,3	1979-1986	23,1	62	17,6 +8,5
Ullienfiel	D.E.,					не
1987		2	1968-1981	5	1	изучено -0,3/0,4 *
						не
Fowkes	G., 1989	1,2	1950-1984	47,1	22,2	изучено +16/28*
Johanss	G„ 1986	1,2,3	1980	8	3	6

Примечание. 1 — истории болезни; 2				— свидетельства о смерти; 3 —
протоколы аутопсийных исследований; * -				— частота вычислялась отдельно
для мужчин и женщин.

Результаты исследований, представленные в таблицах7 и 8, базируются на госпитальной статистике и статистике летальности, они трудносопоставимы, поскольку могут сильно различаться по отдельным характеристикам, в частности возрастным. Например,

данные исследования в Западной Австралии показывают высокую частоту АБА (117,2/100 тыс. населения в год). Однако это может быть результатом того, что в исследование включались только мужчины старше 55 лет, и мы видим, что в исследованиях, в которых частота рассчитывалась на общую популяцию, эта цифра оказалась меньше. В то же время практически во всех исследованиях можно отметить две общие тенденции: четырехкратное превышение частоты АБА среди мужчин в сравнении с женщинами и неуклонный рост частоты АБА в

последние десятилетия.
Очевидными факторами риска во	всех	крупных	исследованиях
были мужской пол, принадлежность	к белой расе и возраст
(Pleumeekers H. J. et al.,1994 г.). Анализируя		другие факторы риска
развития АБА, на первое место можно поставить курение. Курение, по
результатам крупных популяционных	статистических		исследований,

тесно связано с развитием АБА(Strachan D. Р., 1991 г.; Reed D. et al„ 1992 г.; Doll R. et al., 1994 г.; Lederle F. А. et al., 1997 г.). Более того,

отмечается прямая взаимосвязь между длительностью курения и диаметром аневризмы (Lederle F. A. et al., 1997 г.), а также между курением и быстротой роста АБА(Mac-Sweeney S. Т. et al., 1994 г.). Некоторые авторы, основываясь на своих данных о подавляющем большинстве курильщиков среди больных, у которых выявлена аневризма, делают далеко идущий вывод о, чтотом АБА — табакозависимое заболевание (Lederle F. A., 1997 г.). Причины, по которым табакокурение связано с АБА, остаются неизвестными (Tilson

M. D., 1992 г.;

MacSweeney S. Т. et al., 1994 г.).

Наличие ИБС статистически достоверно связывают с наличием АБА, но взаимосвязь эта меньшая, чем с курением (Lederle F. A. et al., 1997 г.). В некоторых исследованиях выявлена также взаимосвязь между гиперхолестеринемией и АБА (Strachan D. P., 1991 г.; Reed D. et

al., 1991 г.). Эту взаимосвязь одни авторы счи-

тают отражением единых патогенетических механизмов с -окклю
зирующим	атеросклерозом (Reed			D. et		al., 1991 г.). Другие, отрицая
это, указывают на свойства некоторых жиров оказывать прямое
воспалительное действие на аортальную стенку (Tilson M.D., 1991 г.).
Как уже указывалось ранее, некоторые АБА имеют очевидную
взаимосвязь с семейным анамнезом(Johansen К., Kopsell Т., 1986 г.;
Darling R. С. et al., 1989 г.; Webster M. W. et al., 1991 г.). И хотя
количество пациентов с семейным анамнезом АБА не столь велико,
большинство авторов поддерживают теорию о патогенетической
взаимосвязи АБА с факторами наследственности(Tilson M. D. et al.,
1992 г.; Lederle F. A. et al., 1997 г.).
Как это ни парадоксально, но статистическая взаимосвязь между
артериальной		гипертензией			и	возникновением			АБА	носит
маргинальный характер (Collin J. et al., 1990 г.), что подтверждается и
данными последних крупных популяционных исследований(Lederle F.
A. et al., 1997 г.). Некоторые			авторы			отмечают взаимосвязь			АБА и
хронических неспецифических заболеваний легких (Bengtsson H. et al.,
1991 г.; Smith F. С. et al., 1993 г.), что объясняют нарушением синтеза
эластина при хроническом обст-руктивном процессе в легких.
В литературе есть данные, подтвер^ дающие отрицательную
взаимосвязь с АБА. Из очевидных факторов, имеющих явную не-
гативную связь, следует отметить принадлежность к черной расе и
женскому полу (		Lederle F. A. et		al., 1997 г.). Интересно				отметить
негативную	связь диабета			и	. АБАПоказательно		исследование,
проведенное в Массачусетсе (La Morte W. W. et al., 1995 г.), в котором
среди пациентов, перенесших резекцию АБА, количество больных
диабетом было достоверно ниже, чем среди пациентов, перенесших
аппендэктомию.		Сходные	данные			получены	при	скри-нинговых
популяционных исследованиях (Smith F. С. et al., 1993 г.;
Pleumeekers H. J. et al., 1995 г.; Lederle F. A. et al., 1997 г.). Данный
факт, казалось бы не укладывающийся в нормы традиционных
представлений		патогенетических			взаимосвязей		диабета		и -атеро
склероза, предположительно связывают с тем, что диабет приводит к
уплотнению стенки аорты, что может						препятствовать образованию
АБА (Oxiund H. et al., 1989r.;SalomaaV.etal., 1995 г.).
									29

5. Этиология

Заболевание в основном носит приобретенный характер: атеросклероз (73% поданным В. Л. Леменева, 1976 г.), неспецифический аортоартериит, специфические артерииты (сифилис, туберкулез, ревматизм, сальмонеллез), травматические аневризмы, ятрогенные аневризмы после реконструктивных операций на аорте, ангиографии, баллонной дилатации; среди причин врожденного характера — фиброзно-мышечная дисплазия.


	Девочка 1 года 4мес, с громадной опухолью, поступила в
ИССХ 13 марта 1984г. В трехмесячном возрасте перенесла
краснуху. С 5мес			девочка стала беспокойной, перестала
лежать на животе. При осмотре выявлено опу-холевидное
образование в животе. Затем обследована в детском
онкологическом			отделении.		Опухоль		почки	не-	ди
агностирована. При компьютерной томографии (рис. 4) слева
на	уровне L1 —4		определяется			неправильной		формы
мягкостенное образование диаметром до5 см, содержащее
кальцинаты по периферии. Задняя стенка образования тесно
прилежит к брюшной аорте, левая							почка роти-рована,
смещена вниз и влево. Диагноз — неорганная за-брюшинная
опухоль.
	При обследовании живот обычной формы, на 2 см ниже
реберной дуги пальпируется пульсирующее опухоле-видное
образование тугоэластической консистенции, с неровными
контурами, размером 6х8 см. Над ним — систолический шум.
Пульсация бедренных артерий отчетливая. По данным
эхографии, на 3 см ниже левой почечной артерии отмечается
расширение		аорты,		доходящее			до	бифуркации.
Ангиографически (рис. 5) — аневризма							ин-фраренального
отдела брюшной аорты(6,5х5,5					см},	начинающаяся на 2 см
дистальнее		левой	почечной		артерии. Слева, дистальнее
почечной артерии и над бифуркацией брюшной аорты, два
участка, подозрительные				на	разрыв		истинной	аневризмы
аорты с двумя ложными дочерними							аневризмами. Стеноз
правой		почечной	артерии. Ангиогра-фические					данные
характерны для фибромускулярной дисплазии.

9 апреля 1984 г. больная		была		оперирована. После				полной
срединной лапаротомии обнаружена аневризма брюшной аорты
размером 6,5х5,5 см (рис. 6). Диаметр					аорты		выше левой
почечной артерии — 8 мм, на уровне левой почечной артерии—
2,5 мм, подвздошных артерий — 4 мм. Пережаты аорта между
правой и левой почечными артериями						и	обе	подвздошные
артерии. Аневризматический			мешок		вскрыт		продольно, две
функционирующие поясничные артерии прошиты. В верхнем
отделе аневризмы имеется разрыв ее стенки размером2,5 см с
образованием ложной аневризмы, в нижнем отделе аналогичный
разрыв размером 1,5см.
Произведено	внутримешковое			протезирование				брюшной
аорты протезом «Gore-Tex»		диаметром			8мм (рис. 7). Время
пережатия аорты — 40 мин. После пуска кровото-ка появилась
отчетливая	пульсация	протеза			и	подвздошных .артерий
Экстубирована	через 4 ч после		операции. Швы сняты					на12-й
день. Заживление первичным натяжением.
Выписана 22 апреля 1984г. в удовлетворительном состоянии.

Повторно обследована через10 лет в связи с первично сморщенной почкой и резидуальной артериальной гипер-тензией. При обследовании выявлено, что левая нижняя почечная артерия

окклюзирована, а ствол левой верхней аневризматически расширен на всем протяжении. На фоне гиперплазии интимы в области обоих анастомозов эксплантата с аортой развилась веретенообразная аневризма над проксимальным анастомозом.

24 мая 1994 г. произведена повторная			операция — резекция
аневризматически		расширенного	участка		аорты	выше
проксимального анастомоза вместе со старым протезом с
повторным	протезированием		инфраренальной			аорты
эксплантатом	12 мм	«USCI». Левосторонняя		нефрэктомия		и
спланхникганглионэктомия.
Осмотрена	через	год. Жалоб нет. АД —		130/80ммрт. ст.
Пальпация	живота	безболезненна. Девочка			развивается
нормально (рис. 8).
					31


Рис. 4.	Компьютерная			томо-
грамма		брюшной	аорты—
на	поперечном		срезе	через
аневризма-тический				мешок
видны		кальциноз		стенок
анев-ризматического мешка,
ротация		и	пиелоэк-тазия
левой почки.

Рис. 5.Аортограмма		брюшной
части аорты с		истинной
аневризмой		-	ин
фраренального		сегмента
брюшной	ее	,	аорты
надрывом	ее	стенки	и
образованием		ложной
дочерней аневризмы;
стеноз	правой	почечной
артерии.

Рис. б.Интраоперационный		снимок
— выделены	части	аневризма
брюшной		аорты,
супраре-нальный		сегмент

брюшной части аорты и общие подвздошные артерии.

Рис. 7.Интраоперационный	снимок
— произведена	резекция
аневризмы брюшной	части

аорты с прямым протезированием эксплантатом «GoreTex».

<<< < Предыдущая 1 23 / 203 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
09.05.2015483.84 Кб284Биохимия. Тесты.doc
#
09.05.201532.11 Mб322Бифункциональные кислоты.rtf
#
18.04.2019652.29 Кб15Блок 1, рус, 13.10.06.doc
#
25.11.2019342.02 Кб48Блок 1,без стат., 18.02.10,.doc
#
09.11.2019280.58 Кб21Блок 3, 13.10.06, рус.doc
#
09.05.20152.11 Mб146Бокерия Л.А. Аневризмы аорты.pdf
#
09.05.2015918.02 Кб31Болезнь Альцгееймера.doc
#
09.05.201578.86 Кб55Болезнь Паркинсона.docx
#
16.03.201632.54 Mб611Бондарь Онкология.pdf
#
16.03.2016375.3 Кб33бота.doc
#
15.11.2019343.05 Кб17Ботаніка. Рослинні тканини..docx