Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

Произведена операция резекции аневризмы брюшн аорты с аортоподвздошным протезированием, вшивании в протез добавочной почечной артерии и с ушиваниемet ща между аневризмой и нижней полой веной. В брюшн полости имелась асцитическая жидкость до 400мл. Am ризма располагалась в инфраренальном отделе и рос/?/ странялась на общие подвздошные артерии (рис. 66, а).

Над ней определялось систолодиастолическое дрол ние. Место соустья было пережато снаружи. После и деления аневризмы аорта и подвздошные артерии бы пережаты. Вскрыт просвет аневризмы, удалены mpOMt тические массы, обнаружен разрыв правой стенки длин 1,5до см. Соустье

отечность нижних конечностей, одышка, уменьшилась i чень. Больной был выписан в удовлетворительном состоян

Рис. 66. Схемы патологии брюшной аорты(а.) и выполнен!- операции (6) у больного М., 66 лет.

Легочные осложнения

Частота легочных осложнений после операций по поводу АБА обусловлена возрастом больных, длительным курением, наличием сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.

В связи с этим следует придавать большое значение анамнезу

бронхиального дерева мелкого и среднего калибра.

При достаточно хорошем оснащении клиник целесообразно применение у таких больных высокоинформативного методаис следования вентиляционно-перфузионного процесса в легких с помощью гамма-сцинтиграфии.

Вплане подготовки больных к операции необходимы специальная лечебная гимнастика, массаж грудной клетки, ингаляционная терапия

сбронхолитиками.

Впослеоперационном периоде профилактика легочно-сер-дечной

9. Профилактика осложнений

По мнению .А В. Покровского (1992 г.), оперировавшего 130 больных, в снижении летальности, которую ему удалось уменьшить до 5%, основную роль играют следующие факторы:

—сокращение числа бифуркационных шунтирований (линейное в 3,5 раза чаще);

—применение аутогемотрансфузии с помощью аппарата«Гемонетикс» (США) с возвратом эритроцитарной массы(при этом переливание донорской крови не превышало480 мл; благодаря реинфузии отмытых эритроцитов не наблюдаются нарушения со стороны функции почек);

188

— для снижения риска операции целенаправленное проведение защиты миокарда нитратами и неотоном. При адекватной инфузионной терапии и комплексной кардиальной терапии за последние3 года процент кардиальных осложнений снизился в 2 раза.

Результаты по хирургическому лечению аневризм брюшной аорты, полученные нами при подведении итогов собственной работы к 1994 г., представлены в таблицах 26, 27.

Таблица 26

Причины летальности у больных с неосложненной формой АБА

Летальность Причины смерти 1975-1982 гг. 1983-1993 гг. Всего абс. % абс. %

Таблица 27

Удельный вес умерших больных с неосложненной формой АБА среди всех умерших после операции

189

В период 1994—1999 гг. на 103 операции по поводу аневризм брюшной аорты нам удалось снизить летальность 0,97%до (1 больной умер на3-й сутки после операции от острой сердечной недостаточности). Вероятно, удерживать такие показатели в дальнейшей работе нам будет трудно, однако бесспорным является факт, что современные подходы по профилактике осложнений со стороны жизненно важных органов позволяют достичь хороших результатов в плановой хирургии аневризм брюшной аорты.

С нашей точки зрения, к основным факторам снижения частоты осложнений после резекции АБА и послеоперационной летальности относятся следующие:

—накопление опыта хирургического лечения АБА;

—тщательное изучение, планомерное и целенаправленное

—оптимальный выбор хирургического доступа и тактикина ложения анастомозов;

—пред- и интраоперационное изучение центральной и пери-

ных в этой стадии, составило более половины всех оперированных — 40,7% против 51,2% оперированных за период с1975 по 1982 г., а в

оперировать больных в асимптомной и безболевой стадии заболевания и, следовательно, при более малых размерах АБА— в значительной степени позволил снизить в последнее десятилетиепо слеоперационную летальность больных с асимптомной и безболевой формой АБА до 2,3%, а затем и до 0 против 8,3% за период с 1975 по 1982 г. Аналогичная тенденция к снижению летальности отмечается и в группе больных с болевой формой .АБАПроцент летальности снизился с 18,6 до 7,3% и далее до 1,7%.

В завершение работы хотелось бы подробнее рассмотреть некоторые моменты операции, так как именно они нередко решают ее успех, уменьшая травматичность, кровопотерю и ненужные манипуляции и сокращая время операции.

При рассечении заднего листка брюшины необходимо избежать

распластанная на аневризматическом мешке. Лучше мобилизовать и перевязать гонадную ветвь, впадающую в почечную по нижней

аневризмы, когда вероятно ранение пары поясничных артерий. Для того чтобы избежать этого осложнения, выделяют аорту как можно ближе к почечным артериям, так как пояснич-

192

ные артерии здесь отсутствуют. Значительное кровотечение может возникнуть при проходимых поясничных артериях в тех случаях, когда

поскольку стенка аорты в этих местах крайне де-генерирована и обычные швы прорезаются. Если в области устья имеется кальциноз, производят эндартерэктомию и декальцинацию и лишь затем ушивают устья поясничных артерий. После пуска кровотока по протезу следует обязательно проверить гемо-стаз из поясничных артерий, так как

такого осложнения следует немедленно пересечь аорту и наложить адекватный анастомоз обычным обвивным швом. При необходимости проводят коррекцию прорезанных швов дополнительными швами на прокладках из тефлона.

Кроме того, могут возникать следующие сложности:

1. Высоко расположенная проксимальная граница аневризмы, при

наличие ретроградного кровотока в них, почечной кровью замочить протез. На момент проверки проксимального анастомоза почечные артерии должны быть пережаты для профилактики эмболии. Затем протез пережимают ниже почечных артерий и восстанавливают антеградный кровоток в почках, после чего протезирование аорты идет по обычной схеме.

2. Воспалительный процесс в стенке аневризмы и окружающих тканях и органах, встречающийся не столь редко— в 10% случаев

(Wolker, 1972 г.; Goldstoyn, 1978 г.). Обычно в воспалительный конгломерат вовлечены двенадцатиперстная кишка, нижняя полая и левая почечная вена. Наличие воспалительно-

193

Если выделить шейку аневризмы невозможно, аорту выше пережимают специальным аортальным крючком и в ее центральный просвет также вводят необходимого диаметра баллонный катетер Фолея.

3.Подковообразная почка и аневризма брюшной аорты—

подобный вариант отмечается довольно редко. При этом, если аневризма достаточно мала, возможна ее резекция, но с обязательным до- и интраоперационным изучением кровоснабжения почки.

При больших размерах аневризмы для сохранения дис-тального сегмента аорты, где отходят устья почечных артерий к среднему ее отделу, можно накладывать шунт к подвздошным или бедренным артериям. Если возможно разделение перешейка подковообразной почки, то его производят с максимальной осторожностью с целью сохранения мочевыделительной системы.

4.При наличии проходимой нижней брыжеечной артерии и дополнительной почечной артерии в зоне резекции аневризмы необходима их имплантация в протез по методу Карреля— на площадке из стенки аорты.

5.Ранение мочеточников, профилактика которого включает

ривенных урограмм, которым многие не придают большого значения,

иизучение особенностей положения мочеточников.

6.Расслаивающая аневризма нисходящей аорты(радикальная операция по поводу этой патологии аорты описана выше) — если она не была диагностирована(экстренность ситуации или отсутствие

ангиографических данных) и хирург сталкивается с данным вариантом аневризматического расширения аорты,

194

схема операции должна быть следующей: проксимальный анастомоз протеза накладывается с обоими просветами аорты, а дис-тальный анастомоз направляет кровоток по истинному руслу. Это обычно имеет место на уровне подвздошных артерий. Про-ксимальная фенестрация при этом должна быть корригирована вторым этапом.

Заключение

За последние три десятилетия количество операций по поводу аневризм брюшной аорты резко возросло за счет увеличения общей продолжительности жизни, прогрессирования атеросклероза, создания и усовершенствования новых неинвазивных методов ультразвуковой диагностики и изменения хирургической тактики в

поэтому выжидательная тактика считается в настоящее время

периоде.

Большую роль в улучшении непосредственных результатов

поражений сонных, коронарных артерий и артерий брюшной аорты и их коррекция.

195

Благодаря именно этим новым достижениям в хирургии аневризм брюшной аорты улучшились отдаленные результаты. Если в группе неоперированных АБА к 10-му году после установления заболевания погибают 100% больных, то при оперативном лечении как неосложненных, так и осложненных форм патологии выживают до 35—42% оперированных больных.

Прогресс в диагностике и хирургическом лечении аневризм брюшной аорты позволяет распространить опыт ведущих клиник и центров сосудистой хирургии в сосудистых центрах многих стран.