Бокерия Л.А. Аневризмы аорты
.pdfот степени увеличения постнагрузки, но и от состояния миокарда больного (наличия ИБС).
На протяжении последних лет мониторирование показателей центральной гемодинамики осуществляли с применением мони-торно- компьютерной системы с пакетом программ«Mirror» (Бу-раковский В.
И., Бокерия |
Л. А., |
Лищук |
В. А., 1995 г.) и |
трансэзо-фагеальной |
|||
эхокардиографией (ЧПЭхоКГ) на |
всех |
этапах |
оперативного |
||||
вмешательства. |
|
|
|
|
|
|
|
Используемая мониторно-компьютерная система позволяет как |
|||||||
производить сбор и анализ данных во |
время |
опер, такции и |
|||||
накапливать, |
сохранять |
данные, |
комментировать |
ход |
лечения, |
||
формировать протокол мониторинга и лечения. |
|
|
|
||||
Непрерывный |
инвазивный |
мониторинг |
гемодинамики - обес |
печивается установкой катетера Сван-Ганца в легочную артерию и катетеризацией лучевой артерии. Сердечный выброс определяется методом термодилюции. Автоматизированная система обеспечения решений врача включает в себя мониторно-компью-терный комплекс с цветным графическим дисплеем(«HEWLETT-PACKARD») и математические модели сердечно-сосудистой системы(используется четырехрезервуарная математическая модель кровообращения). Для
мониторинга используют 8-элемент-ную |
схему, включающую |
левое |
|
сердце, артериальный |
резервуар, |
микроциркуляторное |
ложе, |
венозную систему, правый желудочек сердца, легочную артерию, капилляры легких, легочные вены. В данной математической модели выделяются функции системы кровообращения(артериальное давление, венозное давление, легочное артериальное давление, легочное венозное давление, сердечный индекс) и свойства системы кровообращения (насосные коэффициенты левого и правого сердца, общее периферическое и общее легочное сопротивление).
Отдельное комплексное измерение включает 7 параметров: центральное венозное давление, систолическое и диастоличес-кое
артериальное давление, легочное артериальное давление, минутный объем, частоту сердечных сокращений. О давлении в левом предсердии судим по давлению заклинивания легочных капилляров. При невозможности определения прямого давления
157
в левом предсердии ориентируемся на диастолическое давление в
легочной артерии. Данные с монитора заносятся в |
память - |
ком |
|||||||
пьютера. |
Программный |
|
комплекс «Mirror» позволяет |
провести |
|||||
дальнейший расчет основных функций и зависящих от них свойств |
|||||||||
сердечно-сосудистой системы. |
|
|
|
|
|
||||
Параллельное применение методики чреспищеводной ЭхоКГ дает |
|
||||||||
возможность раннего выявления нарушений сократимости миокарда, |
|
||||||||
определить ее локализацию и степень сердечной недостаточности. |
|
||||||||
Интраоперационное |
мониторирование |
показателей центральной |
|||||||
гемодинамики с применением указанных методик позволяет не только |
|
||||||||
получать своевременную полную информацию о состоянии сердечно- |
|
||||||||
сосудистой |
|
системы |
|
пациента, но |
и |
|
диагностировать, |
||
классифицировать и оценивать появляющиеся нарушения, проводить |
|
||||||||
анализ взаимодействия патологических и лечебных процессов, давать |
|
||||||||
оценку проводимым лечебным мероприятиям и корригировать их. |
|
||||||||
Таким образом, на основании представленных данных можно |
|||||||||
сделать заключение, что профилактика КО является сложной задачей, |
|
||||||||
решить |
которую |
можно |
исключительно |
комплексным, |
путем |
||||
основываясь на реальном определении факторов риска и разработки |
|
||||||||
рациональной и диагностической тактики. |
|
|
|
|
|||||
|
|
Неврологические осложнения |
|
|
|
||||
Прочное место в ряду осложнений после резекций АБА занимают |
|
||||||||
цереброваскулярные. Они относительно редки (0,5—1% случаев), но |
|
||||||||
тяжелы по своему течению и последствиям. Летальность при |
|
||||||||
неврологических осложнениях (НО) достигает 30-40% (Johnston К. W., |
|
||||||||
1990 г.). Это |
побудило |
клиницистов |
провести |
целенаправленное |
|||||
изучение брахиоцефальных артерий у больных с АБА. Результаты |
|
||||||||
свидетельствовали о большой частоте поражения брахиоцефальных |
|
||||||||
ветвей у указанного контингента больных, достигающей 4-67%, что |
|
||||||||
неудивительно |
с |
|
учетом |
системного |
характера . |
патологии |
Практический |
вывод |
из |
большого |
количества |
проведенных |
|
исследований звучит |
однозначно: для сведения к минимуму угрозы |
|||||
НО у больных с АБА в |
|
|
|
|
|
|
158 |
|
|
|
|
|
|
обязательном порядке необходимо изучать состояние брахиоцефальных артерий.
Существует |
несколько |
механизмов |
нарушений |
мозгового |
|||
кровообращения после резекций АБА. Предполагается, что один из |
|||||||
них связан с гипоперфузией головного мозга вследствие снижения АД |
|||||||
во время операции и в послеоперационном периоде. Эпизоды |
|||||||
интраоперационной |
и |
ранней |
послеоперационной |
гиповолемии, |
|||
гипотензии и гиперкоагуляции могут также повлечь за собой острый |
|||||||
локальный тромбоз сонной артерии в области его максимального |
|||||||
сужения |
атеросклеротической |
бляшкой |
или |
|
изъязвленной |
||
поверхности (Ellis M. R., 1992 г.) с развитием ише-мического инсульта. |
|||||||
Изучение |
подробных |
механизмов эволюции |
атеросклеротической |
бляшки сонной артерии и ее перехода из асимптомной стадии в симптомную в работах R. J. Lusby и соавт. (1982 г.), Wal А. С. и соавт. (1994 г.), Car S. и соавт. (1996 г.) дает основание полагать, что реконструктивная операция на брюшной аорте и артериях нижних конечностей может являться пусковым моментом, способствующим разрыву каротидной бляшки с тромбоэмболией в сосуды головного
мозга (Шавин В. В. и др., 1996 г.). |
|
|
|
|
|||
Частота НО увеличивается прямо пропорционально |
степени |
||||||
стеноза. Как |
показывают данныеI. Z. Gutierrez и |
соавт. (1987 |
г.), |
||||
среди 94 больных, подвергнутых реконструкции брюшной аорты при |
|||||||
наличии гемодинамически значимых стенозов внутренней сонной |
|||||||
артерии, |
частота |
периоперационных |
ишемических |
инсультов |
|||
составила |
16%, в |
то время как при наличии гемодинамически |
|||||
незначимых стенозов подобных осложнений не наблюдалось. |
|
||||||
Несмотря |
на |
реально |
существующую |
опасность |
развития |
ишемического инсульта у больных с сочетанным поражением экстракраниальных артерий при реконструкциях АБА, единой тактики хирургического лечения указанных больных не существует. Решение этой задачи требует учитывать множество вопросов: объем и тяжесть
циркуляторных |
расстройств |
двух |
артериальных |
,бассейнов |
компенсаторные |
возможности |
|
коллатерального |
мозгового |
кровообращения, морфологическую структуру атеросклеротической |
||||
бляшки в зоне каротидных бифуркаций. При наличии |
клиники |
|||
сосудисто-мозговой недостаточности |
|
|
|
|
|
|
|
|
159 |
(транзиторные |
ишемические |
атаки, очаговые |
неврологические |
|
||||||
нарушения) |
вопрос о |
предварительной |
реконструкции |
бассейна |
|
|||||
брахиоцефальных артерий не вызывает сомнения. В то же время у |
|
|||||||||
больных с осложненной АБА, требующей срочного вмешательства, |
|
|||||||||
допустима первоочередная реконструкция брюшной аорты(Thompson |
|
|||||||||
J. E. et al„ 1975 г.; Kieffer E., Cornier F., 1988 г.). Есть сторонники и |
|
|||||||||
одномоментной |
реконструкции |
двух |
артериальных |
бассейнов. |
||||||
Одномоментные операции, по мнению Л. В. Лебедева, И. П. Дуданова |
|
|||||||||
(1995 г.), П. О. Казанчяна и соавт. (1996 г.), показаны при сочетании |
|
|||||||||
критического стеноза сонной артерии с аневризмой инфраренального |
|
|||||||||
отдела брюшной аорты. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Нами выработана своя тактика выявления, оценки результатов и |
|
|||||||||
выбора этапности операций на каротидной бифуркации и брюшной |
|
|||||||||
аорте (рис. 59). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приводим |
собственное |
наблюдение |
поэтапной |
коррекции |
||||||
нарушений мозгового кровообращения и аневризмы брюшной аорты с |
|
|||||||||
поражением почечных артерий. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Больная Л., 58 лет, поступила в НЦССХ им. А. Н. Бакулева с |
|
|||||||||
жалобами |
|
на |
постоянные |
головные , |
|
периодическиболи |
|
|||
наступающие |
нарушения |
речи |
и |
слабость в |
левой, |
руке |
||||
повышение АД до260—280 / 150—170 мм рт. ст., а также на |
|
|||||||||
наличие |
в животе |
пульсирующего |
образования |
и интенсивные |
|
|||||
боли опоясывающего характера. Больна в течение20 лет. |
|
|||||||||
Стойкое повышение АД в течение 6 лет. |
|
|
|
|
|
|||||
При |
осмотре: АД —210/110 мм |
рт. ст., над |
сонными |
ар- |
|
|||||
териями и брюшной аортой выслушивается систолический шум, |
|
|||||||||
в брюшной полости пальпируется болезненное, экстенсивно |
|
|||||||||
пульсирующее образование размером 18х22 см. |
|
|
|
|
||||||
На ЭКГ: нарушение внутрижелудочковой проводимости по |
|
|||||||||
правой ножке пучка Гиса. При ультразвуковой допплеро-графии |
|
|||||||||
отмечается резкий стеноз обеих внутренних сонных артерий; |
|
|||||||||
при ренографии — значительное |
снижение |
функционального |
|
|||||||
состояния обеих почек; при ангиографии дуги аорты— стенозы |
|
|||||||||
обеих внутренних сонных артерий более 75%; при абдоминальной |
|
|||||||||
аортографии |
— |
большая |
|
аневризма |
|
-,супраинтер; |
|
инфраренального сегмента брюшной аорты, резкие стенозы обеих почечных артерий.
160
Дуплексное сканирование сонных артерий
—————
I—————
Стеноз |
ВСА <75% (характер |
бляшки эмбологенно не |
||
опасный) |
|
|
|
|
Стабильное состояние АБА |
|
|
||
этап — каротидная ЭАЭ |
|
|
||
в динамике) ^^^ |
|
|
||
|
г |
Нарастание стеноза |
,,*• |
|
|
„ |
Отсутствие Эмбологенныи |
||
|
|
|||
|
|
|
бляшки ^_ |
характер |
|
|
|
|
|
II этап — каротидная |
|
|
||
ЭАЭ |
|
|
|
|
Рис. 59. Алгоритм |
выявления |
и |
|
|
хирургической |
|
тактики |
|
|
сочетан-ных |
|
поражений |
|
|
внутренних сонных артерий у больных с АБА. |
|
|||
Установлен диагноз — атеросклероз, стенозы |
бифуркации |
обеих сонных артерий, хроническая ишемия головного мозга в
стадии транзиторной ишемической атаки; |
|
|
|||
аневризма брюшной аорты инфраренальной локализации; |
|
||||
двусторонний |
стеноз |
почечных |
артерий; вазоренальная |
||
гипертензия. |
|
|
|
|
|
Больная |
оперирована |
в |
три |
:этапапервый |
этап — |
транскаротидная эндартерэктомия из бифуркации, внутренней и наружной сонных артерий справа.
161
Второй этап (через 2 нед) — аналогичная операция слева. |
|
|||||||||
При |
|
контрольной |
ультразвуковой |
допплерографии— |
|
|||||
увеличение |
линейной |
скорости |
кровотока |
по |
надблоко-вым |
|||||
артериям. Больная выписана в удовлетворительном состоянии |
|
|||||||||
домой и через Змее вновь поступила для проведения3-го этапа |
|
|||||||||
операции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Третий |
этап операции через13 мес — полная |
срединная |
|
|||||||
лапаротомия. Выделены аневризма инфраренального сегмента |
|
|||||||||
аорты |
|
и |
супраренальный сегмент аорты. Правая почечная и |
|
||||||
нижняя |
|
|
брыжеечная |
артерии |
не |
пульсируют, последняя |
|
|||
облитерирована на протяжении. Устье левой почечной артерии |
|
|||||||||
резко |
стенозировано, над |
ней |
определяется |
дрожание. После |
|
|||||
введения |
5 |
000 Ед. гепари на пережата аорта выше правой |
||||||||
почечной артерии, а также обе общие подвздошные артерии. |
||||||||||
Передняя стенка аневризмы вскрыта продольно. Ретроградного |
|
|||||||||
кровотока по поясничным артериям нет. Наложен проксимальный |
|
|||||||||
анастомоз протеза диаметром20 мм без пересечения задней |
|
|||||||||
стенки «на расстоянии». |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Аналогично наложен дистальный анастомоз основного протеза |
|
|||||||||
с бифуркацией брюшной аорты. Длина |
протеза — 11 см. Пущен |
|
||||||||
кровоток по аорте. Правая почечная артерия диаметром6 мм |
|
|||||||||
резецирована на расстоянии1 см от устья, которое прошито и |
|
|||||||||
перевязано. Получен удовлетворительный ретроградный кровоток |
|
|||||||||
из правой почки. Наложен дистальный анастомоз протеза диамет- |
|
|||||||||
ром 7мм с правой почечной артерией конец в конец. В протезе |
|
|||||||||
выкроено |
|
овальное |
, окнокоторое |
анастомозирова-но |
с |
|||||
аналогичным окном в основном протезе аорты по типу бок в бок. |
|
|||||||||
Основной протез отжимался пристеночно. Время ишемии правой |
|
|||||||||
почки |
— |
40 мин. Устье |
левой |
почечной артерии |
прошито |
и |
перевязано, артерия резецирована на протяжении15 мм. Из ее дистальных отделов произведена эверсионная эндартерэктомия. Левая часть линейного почечного протеза анастомозирована с почечной артерией конец в конец. Восстановлен кровоток по левой почечной артерии. Анастомозы герметичны. Протез аор
ты укрыт аневризматическим мешком. Послойно ушита рана |
|
|||||||||
передней брюшной стенки. |
|
|
|
|
|
|
||||
Течение |
|
ближайшего |
|
послеоперационного |
периода |
|||||
удовлетворительное. |
Артериальное |
давление |
нормализовалось. |
|
||||||
Осмотрена |
через |
.годЖалоб |
не |
предъявляет. Результаты |
|
|||||
одномоментных |
операций |
зависят |
от |
вида |
патологии, |
аорты |
||||
характера, локализации и степени поражения сонной артерии, уровня |
|
|||||||||
подготовки |
коллектива. Например, |
после |
72 |
одномоментно |
|
|||||
выполненных операций Л. В. Лебедевым и И. П. Дудановым (1995 г.), |
|
|||||||||
25 из которых составили вмешательства по поводу аневризмы |
||||||||||
инфраренального |
отдела |
аорты, |
летальность |
составила 4,2%. В |
|
других наблюдениях сообщается о большем количестве осложнений
илетальности (Данилкин А. В., 1990 г.). Большинство авторов
отмечают |
повышение |
|
риска |
различных |
послеоперационных |
|
||||
осложнений, |
в |
особенности |
кардиаль-ных, при |
одномоментных |
|
|||||
операциях (Янушко В. А. и |
др., 1993 г.), |
из чего |
следует сделать |
|
||||||
вывод, что у больных с АБА и поражением брахиоцефальных артерий |
|
|||||||||
предпочтение все же надо отдавать щадящим, алотравматичным |
|
|||||||||
вмешательствам. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поражения брахиоцефальных артерий у ряда больных с АБА |
|
|||||||||
протекают асимптомно, и тактика клиницистов в отношении таких |
|
|||||||||
пациентов разноречивая, порой диаметрально противоположная. По |
|
|||||||||
мнению В. Н. Вавилова и соавт. (1996 г.), Ropper А. Н., Wecshler L R. |
|
|||||||||
(1982 г.), Barnes R. W. и соавт. (1986 г.), Effis M. R., Greenhaigh Н. R. |
|
|||||||||
(1987 г.), Белла |
П. Р. (1995 |
г.), |
в настоящее |
время |
нет |
четких |
|
|||
доказательств неизбежности развития периопера-ционного инсульта у |
|
|||||||||
больных с асимптомными стенозами брахиоцефальных артерий при |
|
|||||||||
реконструкции брюшной аорты. Поэтому они считают возможным |
|
|||||||||
выполнить первоначально этот этап операции. В дальнейшем они |
|
|||||||||
советуют проводить динамическое наблюдение за асимптомным |
|
|||||||||
стенозом сонных артерий и только при нарастании степени стеноза и |
|
|||||||||
появлении |
преходящих |
нарушений |
мозгового |
кровообращения |
|
|||||
производить его реконструкцию. Однако такой подход представляется |
|
|||||||||
достаточно субъективным, потому |
что, во-первых, |
авторы в |
своих |
|
||||||
наблюдениях |
|
не |
|
учитывали |
характер |
и |
структуру |
|||
атеросклеротических бляшек, а во- |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
163 |
|
вторых, не учитывали известный факт внезапного(минуя стадию преходящих нарушений мозгового кровообращения) развития (50— 70% случаев) ишемического инсульта (Куперберг Е. Б., 1988 г.;
Покровский А. В., Зотиков А. Е., 1996 г.; Рике С. и др., 1996 г.).
Именно неблагоприятный прогноз течения асимптомныхпо
ражений |
сонных |
артерий |
является |
основным |
аргументом- |
сто |
|||
ронников профилактической реваскуляризации головного мозга. Так, |
|
||||||||
риск |
развития |
неврологических |
нарушений(транзитор-ные |
|
|||||
ишемические |
атаки, |
ишемические инсульты) при |
естественном |
|
|||||
течении асимптомного стеноза сонной артерии менее50% ежегодно |
|
||||||||
составляет 3-4,8%, а при стенозе 75—99% колеблется в пределах 15- |
|
||||||||
46% (Покровский А. В. и др., 1986 г.; |
|
|
|
|
|
||||
Bogousslavsky S. A. et al., 1986 г.; Bock R. W. et al., 1993 г.). В от- |
|
||||||||
даленном |
периоде |
после |
резекции |
АБА |
ишемический |
инсульт |
|||
является причиной летальных исходов около 6% больных (Batt М. et |
|
||||||||
al., 1999 г.). Медикаментозное |
лечение |
мало |
влияет на |
исходы |
|||||
каротидных стенозов. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Например, |
по данным А. В. Покровского и |
соавт. (1996 г.), в |
|
отдаленном периоде после медикаментозной терапии частота ишемического инсульта составила36,1%. После же каротидной эндартерэктомии у асимптомных больных хороший лечебный эффект составил 96%, у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения — 85,7%. Аналогичные результаты получены также
Д. Н. Джибладзе |
и соавт. (1995 |
г.). |
При |
определении тактики |
|||
оперативного лечения у больных с изолированными асимптомными |
|||||||
поражениями внутренних сонных артерий и АБА следует учитывать |
|||||||
данные, |
полученные |
двумя |
|
крупными |
кооперативными |
||
исследованиями |
асимптомного |
стеноза |
сонных |
артерий; VACT |
|||
(Veteran Affairs Cooperative Trial) и ACAS (Asymptomatic Carotid Artery |
|||||||
Stenosis) (Hobson R. W., 1993 г.; |
|
|
|
|
|||
Thomas |
D. J., 1996 г.). В |
результате |
проведенных |
исследований |
сделан вывод о том, что каротидная эндартерэктомия показана при наличии асимптомного стеноза внутренней сонной артерии50—75% и более 75%. Этот вывод о необходимости превентивной реваскуляризации можно перенести на больных с сочетанием АБА и поражения внутренних сонных артерий. Новый толчок
164
в разработке показаний к реваскуляризации головного мозга дали фундаментальные исследования морфологической структуры и
характера |
атеросклеротической |
бляшки. В |
настоящее |
|
время |
||
доказано, что переход из асимптомной в симптомную стадиюсо |
|||||||
судисто-мозговой недостаточности — сложный патофизиологический |
|||||||
процесс, |
который |
обусловлен |
разрывом |
покрышки |
|
каротидной |
|
бляшки и эмболизацией мозговых сосудов образованными тромбами, |
|||||||
кристаллами экстрацеллюлярного холестерина и клеточного детрита |
|||||||
(Car S. et al., 1996 г.). Разрыв каротидной бляшки может произойти в |
|||||||
условиях |
любого |
оперативного |
вмешательства |
под |
влиянием |
||
различных |
факторов. Определению |
ультразвуковых критериев |
этих |
||||
«нестабильных» |
бляшек |
было |
посвящено |
|
несколько |
||
фундаментальных исследований, в результате которых выделены и |
|||||||
классифицированы |
типы бляшек(Langsfield М., |
Gray-Weale |
А. С., |
Lusby R. J., 1989 г.; VanDamme H., Vivario М., 1993 г.; Bilcaro G. et al., 1993 г.; Gaunt М. Е. et al., 1996 г.).
Согласно современным представлениям, существует следующая классификация атеросклеротических бляшек:
По структуре:
— гомогенные (низкой, умеренной, высокой эхоплотности);
— гетерогенные (с преобладанием зон низкой и высокой плотности);
—с кальцинозом;
—без кальциноза.
По распространенности:
— локальные (протяженность 1—1,5 см);
—пролонгированные (протяженность более 1,5 см). По локализации:
—локальные (занимают одну стенку сосуда);
—полуконцентрические (занимают две стенки сосуда);
—концентрические (занимают более двух стенок сосуда). По
форме поверхности:
—с ровной поверхностью;
—с неровной поверхностью. Осложненные:
—с изъязвлением;
165
—с кровоизлиянием;
—с изъязвлением и кровоизлиянием.
Атеросклеротические бляшки низкой плотности («мягкие») имеют эхоплотность, равную эхоплотности потока крови, при -не использовании цветового режима обычно не видны. Морфологически в состав «мягких» атеросклеротических бляшек входят ли-пиды, молодые соединительнотканные элементы и клетки крови.
В настоящее время доказано, что наиболее опасными в плане развития нарушений мозгового кровообращения являются именно мягкие, негомогенные бляшки с неровной поверхностью, и стенозы именно с такими морфологическими характеристиками подлежат хирургическому лечению (Алуханян О. А., 1998 г.).
Плотные атеросклеротические бляшки имеют эхоплотность,
соизмеримую |
с |
эхоплотностью |
окружающих |
сосуд |
, |
тканейи |
|||
представляют |
собой |
фиброзно-перерожденные |
соединительно- |
||||||
тканные элементы и (или) соли кальция. |
|
|
|
|
|
||||
Гомогенные плотные атеросклеротические бляшки, как правило, |
|||||||||
имеют |
ровную |
|
поверхность. Гетерогенные |
атеросклеротические |
|||||
бляшки |
состоят |
из |
участков |
различной |
эхоплотности— |
||||
эхонегативных, представляющих собой «мягкие» компоненты, |
до |
||||||||
эхопозитивных различной плотности, максимальную |
из |
которых |
|||||||
имеют |
соли |
кальция; поверхность |
гетерогенных |
бляшек |
чаще |
неровная. Кровоизлияние в бляшку визуализируется в виде зоны пониженной эхоплотности обычно с неровными контурами. Области тромбоза также эхонегативны. Изъязвленные атеросклеротические бляшки обычно имеют неровную, с «кратерооб-разным» углублением поверхность.
Отмечено, что быстрый (приблизительно в течение6-10 мес) переход одних морфологических элементов атеросклеротичес-кой
бляшки в другие и возникающая |
таким |
образом гетерогенная |
структура атеросклеротической бляшки |
с |
представлением в ее |
составе всех трех морфологических элементов характерны для прогрессирующего течения атеросклероза, при этом количество пораженных стенозом артерий, как правило, превышает 50%. Медленная трансформация либо отсутствие ее характерны для медленно прогрессирующего течения атеросклероза.
166