Бокерия Л.А. Аневризмы аорты
.pdf
Рис. 33. Двухмерные эхограммы (a — продольная, 6 — поперечная) брюшной аорты больного К., 68 лет. А — левая общая подвздошная артерия;
АА — аневризма аорты.
Рис. 34. Аортограмма больного К., 68 лет, с аневризмой брюшной аорты. На аортограмме виден контрастированный просвет
аневризмы, свободный |
от |
тромбов(&). Тромбо-тическая |
чаша (б), извлеченная |
из |
полости аневризмы во время |
операции у этого больного. |
|
|
|
|
97 |
та, а не о наружном диаметре аорты (Todd G. J. et al., 1991 г.). Кроме
того, исследование |
может |
|
приводить |
к |
осложне, неиям- |
|
посредственно |
связанным |
с |
катетеризацией, необходимостью |
|||
внутриартериального |
введения рентгеноконтрастных |
веществ, что |
||||
нежелательно для некоторых групп пациентов (например у больных с |
||||||
почечной |
недостаточностью). |
Основное |
поле |
применения |
|||
ангиографии на сегодняшний день ограничивается случаями АБА, |
|||||||
когда необходимо |
уточнять |
состояние |
ветвей |
брюшной |
аорты |
||
(висцеральных, |
почечных |
и |
артерий |
нижних |
конечностей) и |
||
вовлечение их в аневризму (Казанчян П. О. и др., 1993 г.; |
|
|
|||||
Белозеров Г. Е. и др., 1999 г.; Landtman M. et al., 1984 г.). |
|
|
|||||
Следует, однако, |
учитывать, |
что только |
ангиографическое |
ис- |
|||
следование позволяет получить наиболее полную и достоверную информацию, а значит, обеспечивает выбор наиболее оптимального
хирургического |
доступа, объема |
операции |
с |
максимальным |
|||
радикализмом и минимальной травматичностью (рис. 35). |
|
||||||
Методом выбора |
следует |
|
считать |
трансфеморальную -ангио |
|||
графию по Сельдингеру в двух проекциях(рис. 36). Но необходимо |
|||||||
помнить об опасности данной методики при поражении подвздошных |
|||||||
извитых артерий |
в |
плане перфорации их , |
тромбозастенок, |
||||
тромбоэмболии, расслоения |
стенок (рис. |
37). |
При |
ясности |
|||
проксимального уровня аневризмы в подобных случаях возможно проведение высокой транслюмбальной аортографии. При поражении подвздошных артерий и при супраренальной локализации аневризмы показана ангиография через подмышечную артерию.
Трактовка ангиограмм должна быть направлена на установление размеров аневризмы, ее локализации, состояния проксимального сегмента и путей оттока, а также состояния ветвей брюшной аорты и степени их вовлечения в процесс.
Малыми следует считать аневризмы диаметром3—5 см, средними — 5-7 см, большими — более 7 см. Последние крайне опасны в плане разрыва (76%, по данным Bernstein Е. Р., 1978 г.). Существуют и аневризмы «гигантских» размеров, превышающие нормальный диаметр инфраренального сегмента аорты (1,5—1,7 см) в 8-10 раз.
98
Рис. 35. Ангиограмма: а — больного с ложной аневризмой проксимального и обоих дистальных анастомозов после операции бифуркационного аортобедренного шунтирования; 6 — больного с ложной аневризмой супраренального отдела аорты.
99
Рис. 36. Ангиограмма: а — прямая |
проекция |
при аневризме- |
ин |
фраренального отдела брюшной аорты; б — боковая проекция |
|||
при супраренальной аневризме |
брюшной |
аорты(стрелками |
|
указаны почечные артерии и верхняя брыжеечная артерия).
Рис. 37. Извитость брюшной аорты, выявленная ангиогра-фически у больного с «врожденной» аневризмой брюшной аорты.
100
Таблица 17 Сопутствующие заболевания у больных с
|
|
АБА |
|
|
|
||
Заболевание |
Число больных |
||
абс. |
% |
||
|
|||
|
|
|
|
Хроническая ишемическая болезнь сердца |
143 |
44 |
|
из них с инфарктом миокарда в анамнезе |
69 |
21 |
|
Хроническая ишемия головного мозга |
32 |
10 |
|
из них с инсультом в анамнезе |
9 |
3 |
|
Артериальная гипертензия (160/90) |
158 |
49 |
|
Хронические заболевания легких |
142 |
44 |
|
Хроническая почечная недостаточность |
87 |
27 |
|
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 26 |
8 |
||
Пороки клапанов сердца |
9 |
3 |
|
Прочие (сахарный диабет, глаукома, аденома |
|
|
|
предстательной железы) |
16 |
5 |
|
Таблица 18
Характер поражения артерий нижних конечностей у оперированных больных с АБА, по данным ангиографии и УЗДГ
Число больных
Локализация и форма поражения
|
абс. |
% |
|
|
|
Стенозирующие и окклюзирующие поражения: |
123 |
38 |
одноэтажные поражения |
68 |
21 |
подвздошные артерии |
58 |
18 |
поверхностные бедренные артерии |
29 |
9 |
двухэтажные поражения |
61 |
19 |
подвздошные + АБА |
52 |
16 |
с поражением артерий голени |
13 |
4 |
Аневризматические поражения подвздошных артерий: 91 |
28 |
|
односторонние |
13 |
4 |
двухсторонние___________________ |
78 |
24 |
Всего ...Т9"7бТ
101
Предоперационная |
оценка |
состояния |
каждого |
|
конкретного |
|||||||
больного с аневризмой брюшной аорты важна не только в связи с |
||||||||||||
возрастом, но и с наличием у большинства сопутствующих- |
за |
|||||||||||
болеваний. Scobie К. и соавт. (1977 г.) установили, что 73% больных |
|
|||||||||||
имеют по два и более сопутствующих заболева(наия одного |
|
|||||||||||
больного, |
по |
их |
данным, приходится 2,25 заболевания). |
Часть |
|
|||||||
больных |
(50%) |
перенесли инфаркт миокарда, 25% |
— |
страдают |
|
|||||||
стенокардией, |
37% |
— |
артериальной |
гипертензией, |
33% |
— |
|
|||||
окклюзионными заболеваниями периферических артерий, 27% — |
|
|||||||||||
заболеваниями легких, 22% — почек и мочеполовой сферы. У 13% |
|
|||||||||||
больных |
обнаружена |
хирургическая |
|
мозговая |
сосудистая |
|||||||
недостаточность, у |
13% — желудочно-кишечные |
или печеночные |
|
|||||||||
заболевания, у 7% — сахарный диабет. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Результаты |
обследования 324 оперированных |
|
нами |
больных |
|
|||||||
(табл. 17) также подтверждают литературные данные: больные с АБА |
|
|||||||||||
имеют |
большой |
|
процент |
сопутствующих |
|
заболеваний, как |
|
|||||
самостоятельных, так и связанных с поражением различныхар териальных бассейнов, играющих значительную роль в прогнозе оперативного вмешательства и развитии послеоперационныхос ложнений.
Кроме того, у 197 пациентов (61%) имели место окклюзирующие и аневризматические поражения артерий нижних конечностей,
что определяло характер оперативного вмешательства
(табл.18).
Таким образом, современные неинвазивные и инвазивные инструментальные методы диагностики позволяют диагностировать не только основное заболевание— аневризму брюшной аорты, но и
сопутствующие заболевания сосудов и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства и тем самым определить риск оперативного вмешательства, тактику хирургического вмешательства и соответствующего медикаментозного лечения, мониторинга и послеоперационного ведения.
ГЛАВА III. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕОСЛОЖНЕННЫМИ АНЕОРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ
1. Показания к операции
Не вызывает сомнения, что аневризма брюшной аорты— постоянно прогрессирующее заболевание. Однако существуют различные мнения относительно темпов увеличения размеров и наступления разрывов, поскольку известны случаи разрывов асимптомных аневризм диаметром не более4 мм. Тем не менее принято считать, что частота разрывов АБА возрастает в зависимости от их диаметра: при диаметре менее 5 см средняя частота разрывов равна 5%, менее 6 см — 16%, 7 см и более — 76%.
Bernstein E. F. (1976 г.) провел динамическое наблюдение49 человек с аневризмами брюшной аорты диаметром3 см с помощью вазосканирования через каждые3 мес на протяжении ряда лет. Больных не оперировали из-за высокой степени риска. Оказалось, что в среднем диаметр аневризм увеличивался ежегодно 4 намм. Соответственно такой динамике диаметр аневризм через7,5 года должен достигнуть опасных цифр — 6 см. Однако были и совершенно
непредсказуемые |
быстрые |
темпы |
прогрессирования |
аневризм, |
которые требовали срочной |
операции. Это свидетельствует о |
|||
необходимости «агрессивного» подхода в отношении АБА.
Bergan J. J. и соавт. (1980 г.) полагают, что больной с аневризмой диаметром до 6 см имеет 75% шансов выжить в течение 1 года и 50%
— в течение 5 лет без операции. Это положение резко меняется у больных, диаметр аневризмы у которых больше 6 см. Они имеют 50% шансов выжить в течение года и только 6% — вте-чение 5 лет.
Нельзя полностью согласиться с мнением А. В. Покровского (1979 г.), который считает, что оперированные больные практически живут так же долго, как и здоровые люди их возраста. Это не совсем так. Bernstein E. F. (1978 г.) приводит средние показа-
103
Таблица 19
Средние показатели выживаемости в течение 5 лет (по данным Bernstein E. F., 1978 г.)
Группы наблюдаемых лиц |
|
Живы в течение 5 лет, % |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
средние |
|
колебания |
||
|
|
|
|
показатели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормальная |
популяция |
Больные с , |
АБАлечившиеся |
медикаментозно |
||||
Больные,оперированные по поводу АБА Госпитальная летальность |
||||||||
|
|
|
81 29 |
|
|
|
|
|
тели выживаемости в течение5 лет |
|
|
17-36 |
|
||||
трех групп наблюдаемых лиц одного |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
возраста |
по |
семи |
51 5,4 |
|
47-58 3-8 |
|
||
|
крупнейшим |
|
||||||
центрам США (табл. 19).
Следует только подчеркнуть, что явное превосходство оперативной тактики перед консервативным
лечением АБА требует максимального радикализма в отношении данной группы больных.
Диагноз — аневризма брюшной аорты — считается показанием к операции, которое зависит не от возраста, а от противопоказаний: острые расстройства коронарного кровообращения, недостаточность
кровообращения II6—III степени, острые |
расстройства |
мозгового |
|||||
кровообращения |
с |
выраженным |
неврологическим |
дефицитом. |
|||
Перенесенный инфаркт миокарда через3 мес при стабильной ЭКГ, а |
|||||||
также |
перенесенный 6 |
нед |
назад |
инсульт |
при |
отсутствии |
|
неврологических |
дефицитов |
не являются противопоказаниями к |
|||||
операции. Требует детальной оценки состояние дыхательной функции легких, а также исключение«скрытой почечной недостаточности». Обязательно определение состояния дистального русла нижних конечностей. Операция противопоказана при невозможности адекватной реваскуля-ризации хотя бы глубоких артерий бедра.
При выраженной коронарной недостаточности целесообразно проводить детальное обследование коронарных артерий, функции миокарда, малого круга кровообращения с целью осу-
104
ществления первого этапа операции реваскуляризации миокарда. |
|
||||||||
Длительная |
интенсивная медикаментозная подготовка |
позволяет |
|
||||||
иногда привести больных в «операбельное состояние». |
|
|
|
||||||
За 24 ч до операции больным назначают терапию антибиотиками, |
|
||||||||
активными в отношении стафилококков и кишечной палочки. Всем |
|
||||||||
больным необходим интраоперационный мониторинг: |
|
|
|
|
|||||
контроль артериального давления, центрального венозного давления, |
|
||||||||
газового состава крови, а также введение катетера Сван-Ганца с |
|
||||||||
поэтапной фиксацией сердечного выброса, давления в легочной |
|
||||||||
артерии, давления |
заклинивания. Давление |
в |
легочной |
артерии |
|
||||
поддерживают выше 6 мм рт. ст. для стабильности гемо-динамики в |
|
||||||||
момент снятия зажима с аорты. |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
2. Хирургические доступы |
|
|
|
|
|||
До настоящего времени наиболее стандартным методомхи |
|
||||||||
рургического |
доступа при инфраренальных аневризмах брюшной |
|
|||||||
аорты служит полная срединная лапаротомия (рис. 38). В ряде наших |
|
||||||||
и зарубежных клиник, в частности в Германии, применяется верхняя |
|
||||||||
поперечная лапаротомия. В последние годы в связи с тем, что после |
|
||||||||
использования лапаротомных доступов у больных отмечаются |
|
||||||||
длительные парезы кишечника, высокое стояние диафрагмы и в |
|
||||||||
результате этого — дыхательная недостаточность |
и осложнения со |
|
|||||||
стороны сердечно-сосудистой системы, наметилась определенная |
|
||||||||
тенденция |
к |
применению |
при |
операциях |
по |
поводу |
АБА |
||
внебрюшинных доступов — параректаль-ных, по Робу, по методу И. |
|
||||||||
И. Сухарева и соавт. (1987 г.). |
|
|
|
|
|
|
|
||
Выбранные забрюшинные доступы позволяют обеспечить более |
|
||||||||
раннюю активизацию больных, снижают возможность эвентрации, |
|
||||||||
дыхательной |
и |
сердечно-сосудистой |
недостаточности. Однако |
|
|||||
стандартные |
методы — параректальный |
и |
по Робу— не лишены |
|
|||||
некоторых недостатков: пересечение на значительном протяжении |
|
||||||||
мышц передней брюшной стенки, нервов |
и |
сосудов |
чревато |
|
|||||
образованием впоследствии послеоперационных грыж. Кроме того, |
|
||||||||
при этих хирургических доступах в определенной мере существуют |
|
||||||||
ограничения |
в |
радикальности |
и |
|
свободе |
действий : хирурга |
|||
затруднены манипуляции на правой под- |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
105 |
|
Рис. 38. Схема типичного доступа и основные этапы операции резекции аневризмы брюшной аорты: а — полная срединная лапаротомия; 6 — вид операционной раны после мобилизации аорты и аневризмы; в — вшитый после иссечения аневризмы бифуркационный протез.
106