Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

Таблица 10 Рост диаметра малых АБА, n=103 (no Nevitt M. P.,

1989 г.)

Динамика роста АБА находится в прямой экспоненциальной зависимости от диаметра аневризмы: чем больше диаметр аневризмы, тем быстрее увеличивается АБА (Delin А. et al., 1985 г.;

Limet R. et al., 1991 г.; Stonebridge P. A. et al., 1996 г.). Для объяснения взаимосвязи диаметра аорты с динамикой роста аневризмы с некоторыми допущениями можно применить вышеприведенный закон Лапласа.

Помимо диаметра АБА были изучены и другие факторы риска разрыва АБА. Cronennwett J. L. и соавт. (1985 г.) наблюдали 76 пациентов с диаметром АБА4,0—6,0 см и определили, что риск летального разрыва АБА составляет5% в год. Независимыми

заболевания легких. Strachan D. P. (1991 г.) выявил, что увеличение диастолического АД на10 мм рт. ст. приводит к увеличению риска разрыва на 50%. Он также сообщил о15-кратном увеличении риска разрыва АБА у курильщиков в сравнении с некурящими пациентами, что соответствовало данным других исследований(Doll R., Peto R., 1976 г.; Hunter G. С. et al., 1989 г.). Морфологические особенности структуры АБА также оказались важными предикторами разрыва. Так, протяженные веретенообразные АБА имеют худший прогноз, чем мешотчатые (Ouriel К. et al., 1992 г.). Наличие дочерних аневризм с

истончением стенки и тромбозом или атероматозом угрожает разрывом АБА (Hunter G. С. etal., 1989г.).

53

ГЛАВА II. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА АНЕНРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ

1. Особенности клинического течения

зонанса. Большинство больных (61 %) жалуются на боли и наличие пульсирующего образования в животе, 15% — только на наличие указанного образования (как бы «второго сердца» в животе). Чаще это ощущение фиксируется в положении лежа на животе. Следовательно, наиболее характерна жалоба не на болевой синдром, а на наличие пульсирующего образования в животе. Крайне редко разрыв АБА с коллапсом и быстрой смертью могут быть первыми симптомами аневризмы брюшной аорты.

Клинические проявления, таким образом, следует разделить на типичные и косвенные.

К типичным относят: наличие пульсирующего образования в животе и тупые, ноющие боли, обычно в мезогастрии или слева от пупка. Боли иногда иррадиируют в спину, поясницу, крестец. Характер их достаточно разнообразен: от интенсивных мучительных, острых, требующих применения наркотиков и анальге-

55

тиков, до постоянных, ноющих, тупых, малоинтенсивных. Эти боли могут быть расценены как почечная колика, острый панкреатит, острый радикулит.

Представленная ниже классификация аневризм брюшной аорты по течению и клинике заболевания несколько отличается от принятых

в литературе, однако мы считаем ее удобной для клинической практики и определения показаний к оперативному вмешательству наряду с данными объективного обследования.

Классификация АБА по течению и клинике заболевания

Асимптомное течение:

—отсутствуют какие-либо жалобы;

—аневризма является случайной находкой при неинвазивной

диагностике (эхосканирование, компьютерная и магнитнорезонансная томография).

Безболевое течение:

—субъективное ощущение пульсации в животе;

—объективное пальпаторное определение врачом пульсирую-

щего безболезненного образования в животе.

Болевая стадия заболевания:

—болезненность, появляющаяся при пальпации пульсирующего образования в животе;

—типичные боли в животе и в поясничной области;

—атипичные клинические симптомы (симптомокомплекс аб-

доминальный, урологический, ишиорадикулярный).

Стадия осложнений;

—угрожающий разрыв;

—разрыв,прорыв;

—расслоение;

—некоронарогенная эмболизация артерии.

Поскольку мы анализируем материал относительноне осложненных форм АБА(324 операции), клиническое течение этих аневризм, наблюдаемое у наших больных, можно распределить следующим образом:

— асимптомное - у 78 (24%) больных;

56

—безболевое у 74 (23%) больных, из них у 52 — субъективное ощущение пульсации, у 22 — объективно определяемое врачом пульсирующее образование в животе;

—болевое — у 172 (53%) больных.

Таким образом, наши данные несколько отличаются от таковых Е.

F. Bernstein (1978 г.), однако это можно объяснить лишь другим периодом исследований, когда возможности выявления безболевых форм АБА увеличились. При этом четко прослеживается та же тенденция — типичная клиническая картина заболевания(наличие пульсирующего образования в животе, боли в животе или пояснице) наблюдается лишь у половины больных.

К косвенным клиническим признакам относят следующие симптомокомплексы:

—абдоминальный (анорексия, отрыжка, рвота, запоры), который может быть обусловлен вовлечением в стенотический процесс

висцеральных ветвей, а также механической компрессией двенадцатиперстной кишки и желудка;

—урологический (тупые боли в поясничной области, ощущение тяжести в ней, дизурические расстройства, гематурия, приступы, напоминающие почечную колику), связанный со смещением почки, лоханки, мочеточника, пиелоэктазией, нарушением пассажа мочи;

—ишиорадикулярный (боли в пояснице с характерной иррадиацией, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях), возникающий в результате компрессии позвоночника, нервных корешков поясничного отдела спинного мозга;

—хронической ишемии нижних конечностей(явления пе-

ремежающейся хромоты, нарушения трофики нижних конечностей),

развивающийся при вовлечении в процесс артерий нижних конечностей.

Пульсирующее образование пальпируется обычно в мезогас-трии или эпигастрии по срединной линии или слева . отПри нее невозможности установить верхнюю границу мешка следует думать о супраренальной его локализации. Если между реберной дугой и аневризматическим мешком удается определить границу, можно предполагать инфраренальную локализацию аневризмы.

57

Пульсация обычно носит экстенсивный характер. Образование овальной формы, имеет эластическую консистенцию, чаще бывает неподвижным, но в редких случаях легко смещается вправо и влево от срединной линии. При этом его можно принять за кисту брыжейки или гениталий. Пальпация образования достаточно неприятна для

худых больных не следует прижимать фонендоскоп к передней брюшной стенке, так как компрессия самого мешка или ветвей

совершенно других специальностей. Тот факт, что болевой синдром зависит от положения тела и движения, приводит больных к врачамортопедам. Компрессия тестикулярных артерий и вен нередко вызывает болевой симптомокомплекс в яичках и вари-коцеле, и больные, подозревая орхоэпидидимит, обращаются к урологам и общим хирургам.

Рис. 9. Больной на операционном столе. В мезо-гастральной области визуализируется опу-холевидное образование, обусловленное аневризмой брюшной аорты больших размеров .

Таблица 13

Естественное течение АБА с диаметром 5 см, по данным литературы

от разрыва АБА от других причин

Везалиус,1557 68 49 51 Vastier J., 1969 37 51 35

ЛеменовВ.Л., 1972 40 42 57

Спиридонов А.А.,1989 46 25 - Cohen J. R., 1990 34 41 44

Сухарев И. И., 1991 77 28

Таблица 14

Сопутствующие поражения магистральных артерий у 202 оперированных больных (по данным инвазивных и неинвазивных исследований)

62

артерий), а также заболеваний других органов.

Из таблицы 14 видно, что АБА достаточно часто сопровождается другими заболеваниями артериального русла, включая не указанные

роль в выборе хирургической тактики, поэтому они будут рассмотрены в разделе о показаниях к оперативному лечению больных с АБА.

2. «Малые» аневризмы брюшной аорты

Со времени внедрения скрининговых ультразвуковых программ для выявления АБА в конце80-х годов стали устанавливать все больше асимптомных АБА (Collin J. et al., 1988 г.). Большинство из них имеет диаметр менее 5,0 см и относится к так называемым«малым» аневризмам брюшной аорты(МАА). Brown Р. М. и соавт. (1996 г.) с 1988 по 1996 г. выявили и наблюдали492 пациента с МАА, J. L. Cronennwett и соавт. с 1978 по 1986 г. описали 73 пациента (54

мужчины и 19 женщин) с данной патологией, что составило около 26% от общего числа аневризм брюшной аорты за истекший период. По

данным НЦССХ, из181 пациента, оперированного по поводу аневризмы брюшной аорты, у 35 диаметр аорты был менее5,0 см

(рис. 14, 15, 16) (Спиридонов А. А., 1992г.).

Со времени первых выявленных МАА дискутируется несколько

Рис. 11. Ангиограмма больного с ограниченной веретенообразной аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты (указана стрелкой).

60