Бокерия Л.А. Аневризмы аорты
.pdfОперация предусматривает применение |
методики |
левожелудоч- |
|
|||||
кового |
обхода |
по схеме |
левое |
предсердие— левая |
|
бедренная |
|
|
артерия и при необходимости перфузии висцеральных и почечных |
|
|||||||
артерий(рис. 47). |
|
|
|
|
|
|
|
|
Методика |
заключается |
в |
протезировании |
аневризматически |
||||
измененного сегмента аорты с имплантацией висцеральных и- по |
|
|||||||
чечных артерий в протез на единой площадке, а также — критических |
|
|||||||
межреберных и поясничных артерий. |
|
|
|
|
|
|||
При |
изолированном |
сегментарном |
поражении |
верхнего- |
су |
праренального отдела брюшной аорты без вовлечения в процесс нижнегрудного отдела аорты и с вовлечением в процесс -висце ральных ветвей доступом выбора является левосторонняя - тора кофренолюмботомия по девятому межреберью. После рассечения диафрагмы в области аортального канала выделяют нижнегрудной отдел аорты, затем — инфраренальный сегмент брюшной аорты, левую почечную артерию, а также верхнюю брыжеечную и чревный
ствол. Для |
уменьшения |
кровопотери |
перевязывают |
левые |
|
поясничные артерии в зоне аневризмы. После пережа-тия аорты |
|
||||
выше чревного ствола и ниже почечных артерий широко продольно |
|
||||
вскрывают |
мешок, у верхней |
границы его |
стенки |
рассекают |
поперечно, но с оставлением задней стенки. В устье правой почечной артерии вводят баллон для остановки ретроградного кровотечения.
Ушивают изнутри устья межреберных артерий. |
|
|
|
|
|
||||
Диаметр протеза — 20—22 мм. Метод |
анастомоза — внутри- |
|
|||||||
мешковый. При близком расположении висцеральные ветви могут |
|||||||||
быть имплантированы по методу Карреля на единой площадке в бок |
|||||||||
протеза. |
При |
стенозировании ветвей |
из |
|
устьев |
производится |
|||
трансаортальная эндартерэктомия. Если ветви аорты находятся на |
|||||||||
значительном расстоянии друг от друга, они |
имплантиру-ются |
в |
|||||||
протез по отдельности, но также на площадках (рис. 48). |
|
|
|||||||
После наложения обоих анастомозов с аортой и |
имплантации |
||||||||
всех ветвей в протез и предварительной проверки анастомозов на |
|||||||||
герметичность |
постепенно |
восстанавливают |
кровоток |
по протезу. |
|||||
Если |
супраренальная |
аневризма |
диффузно |
захватывает |
весь |
||||
терминальный отдел аорты, доступ расширяют за счет про- |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
117 |
|
Рис. 47. Схема операции S. Crawford при аневризмах торакоаб-доминальной и супраренальной локализации.
Рис. 48. Операция резекции супраренальной аневризмы брюшной аорты с раздельным протезированием ветвей.
118
дления разреза по параректальной линии вниз практически до лона. При интактности бифуркации осуществляют прямое протезирование
аорты, |
при |
поражении |
подвздошного |
сегмента |
—аорты |
||||
бифуркационное протезирование аорты с выделением |
бранш |
на |
|||||||
бедра. При диффузном поражении аорты, но наличии возможности |
|
||||||||
наложения анастомозов справа с подвздошными артериями доступ |
|||||||||
видоизменяется |
|
— |
выполняют |
левостороннюю |
- торако |
||||
френолапаротомию |
(рис. |
49), |
Положение больного при |
этом |
на |
||||
полубоку |
(60°). |
В |
остальном |
методика |
операции |
практически |
идентична. Приведем наблюдение.
Рис. 49. Схема доступа и операции при диффузной супраренальной
аневризме |
с |
вовлечением |
правой |
общей |
подвздошной |
||
артерии: а |
— схемы |
доступов; |
6 — |
анастомоз правой |
|||
бранши с |
наружной |
подвздошной |
артерией; в — схема |
||||
операции |
бифуркационного |
аортоподвздошного |
-проте |
зирования диффузной супраренальной аневризмы с- им плантацией висцеральных и почечных артерий.
119
Больной Р., 52 года, поступил в НЦССХ им. А. Н. Бакулева с жалобами на интенсивные боли в эпимезогастрии и поясничной области справа, наличие пульсирующего образования в животе, повышенное АД. Около 10 лет назад выявлена артериальная гипертензия (до 250/140мм рт. ст.), 9 лет назад впервые стал отмечать боли в животе. При аортографии у больного установлена аневризма брюшной аорты небольших размеров. Год назад резко усилились боли в , животеувеличилось пульсирующее образование. По месту жительства (г. Коломбо, Шри-Ланка) произведена пробная лапаротомия, при которой обнаружена громадная аневризма брюшной аорты с вовлечением в процесс почечных артерий.
При |
поступлении АД— |
120/80 |
мм рт. |
ст. Пульсация |
периферических артерий сохранена на всех уровнях. Живот |
||||
несколько |
вздут, напряжен. |
В |
области |
эпимезогаст-рия |
пальпируется плотное болезненное пульсирующее образование размером 10х 7 см, над которым выслушивается систолический шум.
ЭКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, крупноочаговые изменения, рубцовые в области верхушки и переднесептальной стенки левого желудочка сердца.
Сцинтиграфия миокарда: резкое снижение перфузии в области передней и переднебоковой стенки левого желудочка с переходом на переднеперегородочную область и переднюю зону верхушечной области.
Радиоизотопная вентрикулография: гипертрофия миокарда левого желудочка, ФВ - 59%, КДИ - 62 мл/м1, КСИ - 28,7 мл/м1, УИ - 34мл/м2 (ФВ - фракция выброса, КДИ — конечный диастолический и КСИ — конечный систолический индексы, У И
— ударный индекс).
Сцинтиграфия почек: на протяжении всего исследования хорошо визуализируется левая почка размером 15х 6 см;
^акс ~ 3,3 мин, tf/^ - 7,0 мин; справа — афункционирую-щая почка. Абдоминальная ангиография: в области отхождения
чревного ствола и верхней брыжеечной артерии аорта имеет обычный диаметр. Интер-, инфраренальный сег
менты аорты резко расширены; обнаружено мешковид-ное выпячивание, частично тромбированное по правому контуру
аорты; слева — |
две почечные артерии; |
справа почечные |
артерии и нефрограмма не определяются. |
|
|
Установлен |
диагноз — атеросклероз, |
коронарокардио- |
склероз, аневризма брюшной аорты супраренальной локализации с вовлечением в процесс почечных артерий.
Произведена операция — торакофренолюмботомия слева по |
|
||||||||
девятому межреберью с переходом в парарек-тальный доступ. |
|||||||||
Выделен |
нижний |
грудной, интервисцеральный |
и |
|
весь |
||||
инфраренальный |
сегмент |
брюшной |
аорты. При |
ревизии |
|||||
выявлено |
|
расширение |
|
нисходящей |
грудной. |
аорты |
|||
Проксимальный сегмент брюшной аорты имеет диаметр2 см. |
|
||||||||
Дистальнее |
устья |
верхней |
брыжеечной |
артерии |
аорта |
||||
расширяется |
до 6 см |
в диаметре. От последнего |
сегмента |
||||||
аорты отходят |
две |
почечные |
артерии |
диаметром6 и 5 |
мм. |
|
|||
Пульсация |
висцеральных |
артерий и |
двух левых |
почечных |
|||||
артерий отчетливая. Аорта пережата выше чревного ствола и |
|
проксимальнее нижней брыжеечной артерии, пережаты также чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и обе левые почечные артерии.
При продольном вскрытии аневризматического мешка по левой его стенке выяснилось, что по заднеправой стенке мешка имеется разрыв стенки истинной аневризмы аорты размером 3х3 см с образованием ложной аневризмы, распространяющейся вверх и вправо от аорты. Наложен Проксимальный анастомоз протеза диаметром 20 мм, по типу конец в конец, без пересечения правой и задней стенки аорты дистальнее верхней брыжеечной артерии на5—6 мм. Вокруг устьев обеих левых почечных артерий выкроена стенка аорты по типу«люка», в левой стенке протеза— овальное окно, в которое имплантированы на общей площадке обе почечные артерии. Общее время пе-режатия почечных артерий— 30 мин. Пущен кровоток по протезу и почечным артериям.
Дистальный анастомоз протеза с аортой наложен по типу конец в конец без циркулярного пересечения стенки
121
аорты на 25 мм выше нижней брыжеечной артерии в |
косом |
||||||
направлении. |
После |
пуска |
кровотока |
получена |
отчетливая |
||
пульсация |
висцеральных |
ветвей |
и |
обеих |
левых |
почечных |
|
артерий. Общее время наложения всех анастомозов— 43 мин. |
|||||||
Укрывают |
протез |
стенками |
аневризмати-ческого |
. мешка |
Дренируют плевральную полость и забрю-шинное пространство тремя дренажами. Послойно ушивают рану.
Операционная летальность при аневризмах супраренальной ло-
кализации значительно выше — 26—33% (De Bakey M. D., 1965 г.).
Как показывает .А В. Покровский (1979 г.), кривая выживаемости через 5 лет после операции составляет 50%.
5. Современные методы лечения аневризм брюшной аорты
Содружественные усилия хирургов, рентгенхирургов и инженеров привели к созданию нового класса эндопротезов— стен-тов, имплантируемых при помощи особых малоинвазивных методов в сосуды для поддержания их просвета. Первые стенты были предложены Ch. Dotter в 1964 г., но не получили широкого признания из-за малого окончательного диаметра — 2—3 мм.
В нашей стране начало разработке и клиническому применению стентов из нитинола было положено работами И. X. Рабкина и соавт. (1985—1987 гг.). Однако предложенная конструкция — спираль — не
обеспечивала |
решения |
клинических |
задач— расширения |
и |
|
поддержания |
просвета |
артерий. Стент, |
предложенный |
.В К. |
|
Рыжковым и соавт., также с применением нитинола, был более эффективен, поскольку в его конструкции использована идея ромбовидной ячейки как элемента стента. Однако, как отмечали и
сами авторы, поперечная упругость стента |
была недостаточной. |
|||
Более поздние работы3. А. Кавтеладзе и соавт. (1995—2000 |
гг.) |
|||
показали, что, используя принцип переплетения проволоки, можно |
||||
создавать |
прочную |
цилиндрическую |
конструкцию |
сосудистого |
эндопротеза. |
|
|
|
|
К сожалению, до сегодняшнего дня не организовано |
отече- |
|||
ственное производство сосудистых эндопротезов, что сущест- |
|
|||
122 |
|
|
|
|
венно сдерживает внедрение эндопротезирования в лечениисо |
|
||||||||
судистых заболеваний вообще и аневризм брюшной аорты -в ча |
|
||||||||
стности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Известные на сегодняшний день конструкции стентов можно |
|
||||||||
разделить на две группы: раскрываемые при |
помощи дилатаци- |
|
|||||||
онного баллона и саморасширяющиеся. |
|
|
|
|
|
||||
Баллоннорасширяемые |
|
стенты |
имеют |
ряд |
положительных |
||||
качеств: высокая прочность и устойчивость к внешнему давлению, |
|
||||||||
высокая рентгеноконтрастность, относительно небольшая площадь |
|
||||||||
соприкосновения с сосудистой стенкой, малое укорочение трубки |
|
||||||||
стента при его раскрывании. Все это позволяет устанавливать |
|
||||||||
эндопротез точно в требуемом участке сосуда. |
|
|
|
|
|||||
Однако эти стенты имеют и нежелательные свойства. Во-первых, |
|
||||||||
стент доставляется |
в |
просвет |
сосуда |
сложенным |
вокруг- |
ди |
|||
латационного |
баллона, |
в |
виде жесткой плотно сжатой трубки. |
|
|||||
Поэтому вся конструкция в этой части является ригидной. Прове- |
|
||||||||
дение ее через изогнутые участки сосудистого русла затруднительно, |
|
||||||||
травмоопасно и чревато соскальзыванием стента с баллона. Во- |
|
||||||||
вторых, длина матричного стента ограничена длиной дилатационного |
|
||||||||
баллона, на котором стент доставляют в сосудистое русло. Для |
|
||||||||
стентирования |
сосудов |
с |
протяженными |
стенозами |
требуется |
||||
применение |
нескольких |
стентов, что |
затрудняет |
манипуляцию, |
|
повышает риск вмешательства ,и наконец, снижает эффективность лечения.
На сегодня описаны и применяются несколько конструкций саморасширяющихся стентов. «Gianturco» (COOK) — кольца из Z- образно изогнутой проволоки, соединенные между собой в цилиндр. «Memotherm» (Angiomed) — монолитная нитиноловая трубка, проштампованная в виде Z-образных цилиндров, соединенных между
собой, расширяющаяся за счет свойства«памяти формы», которым обладает нитинол. «Wallstent» (Schneider) — частая сетка из стальных нитей, переплетенных между собой без образования узлов.
Эти конструкции лишены недостатков матричных стентов. Они остаются гибкими как в сложенном, так и в раскрытом виде. Как правило, проведение этих конструкций в изогнутые участки
123
сосудистого |
русла не вызывает затруднений. Однако |
гибкость |
конструкции является и главным недостатком этих стентов. |
Основные |
усилия разработчиков саморасширяющихся стентов направлены на борьбу с явлением спонтанного радиального сдав-ления стента и
уменьшения |
|
просвета |
сосуда. Повышение |
упругости |
за |
счет |
||||||
увеличения |
|
числа или толщины нитей, образующих конструкцию |
|
|||||||||
стента, приводит к повышению трения в доставляющем устройстве, |
||||||||||||
затрудняя освобождение эндопротеза. Это, в свою очередь, требует |
|
|||||||||||
либо |
увеличения |
|
диаметра |
доставляющего |
устройства, либо |
|
||||||
применения |
|
специальных механизмов, освобождающих стент. |
При |
|
||||||||
этом операция по имплантации стента становится нетехнологичной, |
||||||||||||
трудоемкой и дорогостоящей. Увеличение числа нитей, образующих |
|
|||||||||||
поверхность |
|
эндопротеза, |
приводит |
также |
к |
ухудшению |
||||||
гемодинамических качеств стента, вызывая повышенное отложение |
|
|||||||||||
фибрина на его нитях и в ячейках на поверхности сосудистой стенки, |
||||||||||||
обусловливая в конечном счете рестеноз или окклюзию сосуда. |
|
|
||||||||||
Другим, |
не менее важным, недостатком известных сегодня |
|||||||||||
саморасширяющихся стентов является значительное изменение их |
||||||||||||
длины при раскрывании в просвете сосуда. Изменение геометрии |
|
|||||||||||
составных |
элементов |
|
стента— ячеек |
при |
раскрывании |
стента |
||||||
приводит |
|
к |
его |
|
значительному |
укорочению, что |
существенно |
|||||
затрудняет |
|
точное |
позиционирование |
эндопротеза |
в |
выбранном |
участке сосудистого русла.
При разработке показаний к эндоваскулярному лечению аневризм брюшной аорты необходимо учитывать состояние прокси-мальной и дистальной шейки аневризмы, наличие и выраженность тромбоза и кальциноза стенок аорты (рис. 50).
Необходимыми условиями эндопротезирования являются:
Проксимальная шейка:
—длина должна быть не менее 10 мм при прямом отхож-дении;
—при наличии шейки менее15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
—длина шейки должна быть не менее15 мм при отхождении под
углом;
124
Рис. 50. Схема |
эндопротезирования |
|
|
аневризмы |
брюшной |
аорты |
и |
подвздошных артерий. |
|
|
—при наличии шейки менее15 мм фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
—при наличии шейки длиной менее20 мм, но отходящей под углом, фиксацию протеза следует осуществлять в супраренальной позиции;
—угол отхождения не должен превышать 55°;
—толщина пристеночного тромба не должна превышать 2 см;
—диаметр шейки более30 мм следует рассматривать как
аневризматическое расширение, то есть противопоказание к - эн допротезированию.
Дистальная шейка:
—длина должна быть не менее 20 мм при прямом отхождении;
—при наличии шейки длиной менее20 мм следует применять
бифуркационный эндопротез;
—длина шейки должна быть не менее 25 мм при отхождении под
углом;
—при наличии шейки длиной менее25 мм, но отходящей под углом, следует применять бифуркационный протез;
125
—тотальный кальциноз и пристеночный тромбоз являются противопоказанием к эндопротезированию;
—диаметр шейки более30 мм следует рассматривать как аневризматическое расширение, то есть противопоказание к - эн допротезированию;
—диаметр шейки менее 18 мм в диаметре и20 мм в длину является показанием к бифуркационному эндопротезированию.
Показания к применению эндопротезирования необходимо разрабатывать с большой осторожностью. Успех процедуры зависит от многих факторов:
—полноценности и тщательности предоперационного обследования;
—применения нужного типа эндопротеза;
—возможность применения различных устройств и конструкций;
—выбор наиболее оптимального вида изделия в зависимости от
индивидуальных |
особенностей |
пациента, |
натомических |
осо- |
бенностей патологии; |
|
|
|
|
— при наличии |
сомнительных |
показаний предпочтение |
следует |
отдавать традиционным методам хирургического лечения.
Принятая Европейским обществом сердечно-сосудистых хирургов классификация аневризм брюшной аорты разработана с учетом показаний к различным видам эндопротезирования (рис. 51):
А — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной и дистальной «шейки»;
В — аневризма инфраренального отдела аорты с наличием проксимальной шейки и с отсутствием дистальной шейки;
С — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (симметричное поражение);
D — аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (асимметричное поражение);
Е - аневризма инфраренального отдела и общих подвздошных артерий с вовлечением бифуркации.
Тип А требует применения линейного эндопротеза. При типе В — необходимо предусмотреть возможность бифуркационной фиксации бранш протеза. При типе С и D — бифуркационное
126