Хроническая одонтогенная инфекция, и ее роль в развитии заболеваний внутренних органов

Своеобразной чертой одонтогенной инфекции является то, что организм больного не может самостоятельно, без соответствующих лечебных мероприятий, прекратить поступление микроорганизмов в пародонт через канал корня зуба. А это означает, что рассчитывать на самоизлечение и полную ликвидацию инфекционно-воспалительного очага в пародонте не приходится. В лучшем случае происходит стабилизация процесса, в результате чего формируется хронический очаг одонтогенной инфекции, находящийся в состоянии динамического равновесия с организмом больного.

Очагами хронической одонтогенной инфекции являются зубы с хроническим пульпитом, хроническим периодонтитом, одонтогенные гранулемы, кисты челюстей, перикоронариты при затрудненном прорезывании зубов. Перечисленные очаги хронической одонтогенной инфекции могут служить причиной развития самых различных патологических процессов в тканях и органах, например в суставах, миндалинах, сердце, почках, органах зрения, печени, головном мозге, слепой кишке и т.д., вызывая такие заболевания, как ревматизм, миокардит, эндокардит, хронический нефрит, иридоциклит и другие. Хронические одонтогенные очаги поддерживают состояние хронической интоксикации и аллергизации организма. Наличие зубов с хронической формой периодонтита является противопоказанием для проведения плановых хирургических вмешательств, т.к. одонтогенная инфекция может являться причиной гнойных осложнений.

Возбудители одонтогенных воспалительных заболеваний – это микроорганизмы, которые обычно входят в состав постоянной микрофлоры полости рта. Чаще в очагах хронической одонтогенной инфекции превалируют стрептококки, стафилококки или их ассоциация.

Микроорганизмы, продукты жизнедеятельности микробов, структурные элементы микробной клетки, высвобождающиеся из микробной клетки, вызывают сенсибилизацию макроорганизма. В основе сенсибилизации лежит феномен Артюса-Сахарова. Сущность его сводится к следующему: под влиянием поступающего в организм антигена происходит выработка антител. На таком фоне повторное введение разрешающей дозы антигена сопровождается проникновением последнего в сосудистое русло, где образуется комплекс антиген-антитело. Этот комплекс фиксируется на мембранах клеток сосудистого эндотелия, превращая их тем самым в клетки-мишени. Нейтрофильные лейкоциты, фагоцитируя иммунные комплексы, одновременно повреждают клеточную мембрану, что приводит к высвобождению лизосомальных энзимов, медиаторов воспаления. Это сопровождается активацией 3-го тромбоцитарного фактора и может быть причиной внутрисосудистого свертывания крови, приводящего к нарушению микроциркуляции и некрозу ткани.

Показания и противопоказания к удалению зубов

Показания к удалению зуба условно можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные показания:

1. Периодонтит

Абсолютным показанием к удалению временного зуба является такая форма периодонтита, при которой имеется распространение очага деструкции в периодонте в сторону зачатка постоянного зуба с резорбцией даже небольшого участка кортикального слоя фолликула. При этом не имеет значения возраст ребенка и степень разрушения временного зуба. Показано удаление временных периодонтитных зубов при резорбции их корней более чем наполовину. Еще одно показание к удалению зубов при периодонтите – безуспешность консервативного лечения зубов.

1. Периостит

При остром гнойном периостите временные зубы подлежат удалению. В случае периостита от постоянного зуба возможна попытка его сохранения путем сочетания периостотомии с созданием оттока через каналы «причинного» зуба. При отсутствии положительной динамики зуб подлежит удалению.

1. Одонтогенные остеомиелит, абсцессы и флегмоны

При остром одонтогенном остеомиелите, одонтогенных абсцессах и флегмонах подлежат удалению временные и постоянные зубы, явившиеся причиной заболевания.

1. Переломы челюстных костей

Удаляют из линии перелома временные зубы и постоянные, пораженные кариесом и его осложнениями. Интактные постоянные зубы и зачатки зубов удаляют только тогда, когда они служат механическим препятствием для сопоставления отломков кости. Однако в этих интактных зубах может быть поврежден сосудисто-нервный пучок, поэтому они подлежат наблюдению.

1. Травмы зубов

Временные зубы удаляются в случае полного вывиха, при неполном вывихе со значительным смещением зуба с несформированным корнем, при переломе зуба.

Постоянные зубы удаляют при переломах корней, в частности продольных, косых, оскольчатых, и переломах в средней трети сформированного корня, если отломки не удалось соединить штифтом. Отлом коронки не является показанием к удалению корня зуба, т.к. корень может быть использован для протезирования. Постоянный зуб с переломом корня в верхушечной трети может быть сохранен. Отломанную верхушку удаляют с помощью операции резекции верхушки корня.

1. Зубы новорожденного

У современного человека акселерация проявляется смещением сроков прорезывания зубов в сторону омолаживания. К таким проявлениям относятся так называемые зубы новорожденного, которые определяются или уже при рождении, или вскоре после рождения. Чаще это резцы нижней челюсти. Резцы в период новорожденности имеют резко несформированный корень, плохо удерживаются в челюсти и в некоторых случаях самостоятельно выпадают. При сосании возможно травмирование о зубы нижней поверхности языка, в частности в области уздечки языка с образованием травматической эрозии или язвы. Иногда они затрудняют матери грудное вскармливание. Подвижность зубов может вызвать явления гингивита, резкая подвижность опасна возможностью аспирации.

1. Удаление молочных зубов и постоянных в случае, если зубы служат источником

хрониосепсиса.

8. Молочные и постоянные зубы удаляются в случае перфорации корня при лечении пульпита и периодонтита.

9. Удаляются постоянные зубы, поддерживающие воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе.

Относительные показания:

1. Удаление интактных временных и постоянных зубов по ортодонтическим показаниям.

Показания к удалению зубов в целях профилактики и лечения аномалий прикуса за последние годы значительно расширились в связи с исследованиями, подтвердившими, что филогенетическая редукция числа зубов у человека происходит медленнее, чем редукция величины челюстей.

Формируется многочисленный контингент больных, у которых дисгармония лица обусловлена несоответствием размеров зубов и челюстей. Недостаточность апикального базиса ограничивает возможности ортодонтического лечения, и уменьшение числа зубов становится важным элементом комплексного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями. Показания к удалению зубов определяются ортодонтом по данным сопоставления результатов клинических и биометрических методов исследования.

В раннем периоде сменного прикуса производят удаление временных зубов. Главной задачей этого вмешательства является обеспечение места для группы прорезывающихся фронтальных зубов.

В сменном и постоянном прикусе прибегают к удалению постоянных зубов. Весьма распространена аномалия положения отдельных зубов. Она может проявляться дистопией прорезавшихся зубов (зуб располагается вне зубного ряда). Вопрос о возможности создания места для дистопированного зуба в зубной дуге и перемещения его решается ортодонтом. Выбор зуба, подлежащего удалению, не всегда решается в пользу дистопированного. Место для неправильно расположенного зуба может быть получено путем удаления другого зуба, менее ценного в функциональном отношении, или разрушенного зуба, лечение которого возможно в ограниченных пределах.

2.Удаление ретенированных зубов

Дистопия зуба может привести к его ретенции (задержке прорезывания). Прямым показанием к удалению ретенированного зуба является возникновение вокруг него любого патологического процесса (фолликулярная киста, воспалительные заболевания и т.д.), а также некоррегируемое изменение положения других зубов под давлением ретенированного. Чаще всего ретенция выявляется у клыков, премоляров и третьих моляров.

Противопоказания к удалению зуба: противопоказанием для удаления зубов является наличие заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

1. Острое инфекционное заболевание или заболевание слизистой оболочки полости рта. У таких больных следует удалять зуб после выздоровления (при отсутствии абсолютных показаний).

2. эпилепсия. Операцию можно провести при соответствующей подготовке больного, иногда под общим обезболиванием.

3. заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит и др.) зуб удаляют после консультации невропатолога после проведения необходимой подготовки по показаниям.

4.Общее состояние организма больного (диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни крови и др.) обычно требует, чтобы удаление зуба производилось после соответствующей подготовки больного. При заболеваниях крови (гемофилия, тромбоцитопения и др.) удаление зуба целесообразно проводить в стационаре под наблюдением гематолога.

Абсолютным противопоказанием для экстракции зуба является его расположение в зоне роста опухоли.

Методика удаления зуба

Под операцией удаления зуба понимают сумму определенных воздействий, при помощи которых производят насильственное разделение тканей десны и периодонта и извлечение зуба или корня из лунки. Зуб удаляют специальными щипцами или элеваторами. В ряде случаев применяют и бормашину, с помощью которой снимают участки кости, мешающие извлечению зуба.

Операцию удаления зуба проводят под местным или общим обезболиванием. Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля при сохранении сознания больного. Ее можно провести смазыванием (аппликацией) слизистой оболочки, нанесением аэрозоля анестетика на слизистую или введением анестезирующего раствора в ткани (инъекционным способом). Инъекционное обезболивание может быть инфильтрационным и проводниковым.

Местные анестетики делятся по химической структуре на две группы: сложные эфиры (новокаин, анестезин, дикаин) и амиды (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин, этидокаин, прилокаин, артикаин (ультракаин, септонест)). Для достижения наиболее длительного и эффективного обезболивания в состав некоторых анестетиков входит вазоконстриктор (адреналин или норадреналин).

Инфильтрационная и аппликационная анестезии позволяют выключить периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения.

Аппликации и аэрозоли анестетиков применяют для обезболивания слизистой оболочки в месте вкола иглы для проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии, а также при удалении временных зубов в сменном прикусе в случае их значительной подвижности и полного рассасывания корней.

Инфильтрационная анестезия проводится в проекции удаляемого зуба с обеих сторон альвеолярного отростка. Анестетик вводят в переходную складку преддверия полости рта, на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек корней, на нижней – несколько ниже ее. С небной стороны иглу вкалывают в угол, образованный альвеолярным и небным отростком верхней челюсти, где имеется рыхлая клетчатка, окружающая проходящие там нервные стволы. С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную область. Инфильтрационной анестезии бывает достаточно для удаления зубов верхней челюсти.

При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства. Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую чувствительность на значительном участке верхней или нижней челюсти. При удалении зубов и операциях на верхней челюсти используют туберальную, инфраорбитальную анестезию, анестезию у большого небного отверстия, у резцового отверстия. При удалении зубов и операциях на нижней челюсти используют мандибулярную анестезию (у нижнечелюстного отверстия), торусальную, ментальную анестезию.

Операцию удаления зуба начинают с отделения круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы. Проводится это гладилкой.

Удаление зуба щипцами складывается из ряда приемов, проводимых в определенной последовательности: 1) наложение щипцов; 2) продвигание щечек щипцов под десну; 3) смыкание щипцов (фиксация); 4) вывихивание зуба (люксация или ротация); 5) извлечение зуба из лунки (тракция).

При удалении зубов или корней элеватором, его вводят между удаляемым корнем и стенкой лунки. Надавливая на ручку и одновременно вращая ее вокруг своей продольной оси, продвигают щечку элеватора в глубь лунки. Внедрив щечку элеватора на 4-5 мм и действуя им как рычагом с опорой на край лунки, окончательно вывихивают зуб.

После удаления зуба проводят гемостаз, рекомендуют больному не принимать пищу в течение двух часов, не полоскать рот в этот день, не принимать тепловых процедур. Цель – сохранить сгусток в лунке удаленного зуба, что позволит избежать постэкстракционных осложнений.

Осложнения во время удаления зуба

1. Аллергические реакции на введение анестетиков (коллапс, шок)

2. Обморок

3. Перелом коронки зуба или корня

4. Проталкивание зуба или корня в окружающие мягкие ткани

5. Отлом участка костной ткани альвеолярного отростка

6. Отлом альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти

7. Перелом нижней челюсти (чаще при удалении третьих моляров)

8. Повреждение слизистой альвеолярного отростка и полости рта

9. Вывих нижней челюсти

10. Прободение дна верхнечелюстной пазухи, попадание корня зуба или целого зуба в верхнечелюстную пазуху (возникает при удалении постоянных зубов: малых коренных зубов, первого и второго больших коренных зубов)

11. Кровотечение

Осложнения, возникающие после удаления зуба

1. Ранние и поздние кровотечения

2. Альвеолит (луночковые боли – воспаление лунки)

3. Остеомиелит лунки удаленного зуба

4. постиньекционные гематомы, абсцессы, контрактуры.

Неотложная помощь при постэкстракционном кровотечении

1. Нормализация артериального давления

2. Тампонада лунки гемостатической губкой