Принципы планирования комплексной терапии у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области

Задачи лечения	Пути решения поставленных задач	Рекомендуемые мероприятия
Острая стадия заболевания
I. Ограничение распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановление нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом	1. Снижение вирулентности инфекционного начала путем: а) прекращения поступления из первичного инфекционного очага микробов, токсинов, продуктов тканевого распада; б) удаления из вторичного инфекционного очага микробов, токсинов и продуктов тканевого распада; в) подавления жизнедеятельности возбудителей заболевания; г) нейтрализации бактериальных токсинов. 2. Направленная регуляция иммунологических реакций: а) проведение гипосенсибилизирующей терапии у больных с гиперергическим типом реакции; б) активизация иммунологических процессов в зоне инфекционного очага у больных с гипоергическим типом реакции; в) повышение общей иммунологической реактивности организма.	Раннее вскрытие и дренирование первичного инфекционного очага в челюсти путем удаления «причинного» зуба. Ликвидация первичных инфекционных очагов неодонтогенного характера путем местного применения антимикробных препаратов и средств, ускоряющих эпителизацию ран, эрозий, язв. Раннее дренирование вторичного инфекционного очага (абсцесс, флегмона) рассечением мягких тканей с использованием диализа раны, активной аспирации экссудата. Целенаправленная антибактериальная терапия путем системного и местного антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры, сульфаниламидных и других антимикробных препаратов, УФ–облучения раны. Пассивная иммунизация введением гипериммунного гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы, антигангренозной сыворотки (при анаэробной инфекции), переливание донорской крови. Противогистаминные препараты: димедрол, супрастин, диазолин и др. Препараты кальция: хлорид кальция, глюконат кальция). Производные салициловой кислоты и пиразолина: кислота ацитилсалициловая, амидопирин, анальгин. Нейролептические средства: аминазин, пропазин и т.п. Гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги: гидрокортизон, преднизолон. Физиотерапия: полоскания, ирригации полости рта, воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ, излучением квантового генератора (гелий-неоновый лазер). Молочно-растительная диета. Витаминотерапия (в первую очередь витамины группы В, С). Препараты группы адаптагенов: дибазол, женьшень, элеутерококк, китайский лимонник.

Задачи лечения	Пути решения поставленных задач	Рекомендуемые мероприятия
II. Предупреждение необратимых изменений (некроза) тканей, связанных с нарушением микроциркуляции	Устранение повышенного внутритканевого давления и травмы тканей во время оперативного вмешательства; Улучшение реологических свойств крови; Коррекция гиперкоагулемии.	Раннее вскрытие и дренирование инфекционного очага. Бережное обращение с тканями во время оперативного вмешательства. Инфузионная терапия. Антикоагулянты: гепарин, ацетилсалициловая кислота.
III. Коррекция нарушений обмена веществ и улучшение функции жизненно важных органов и систем	Коррекция нарушений водно-солевого и белкового баланса; Улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы; Устранение нарушений функции дыхательной системы; Повышение антитоксической функции печени.	Обильное питье. Парентеральное введение солевых и белковых растворов. Аналептики: кордиамин. Сердечные гликозиды: дигоксин, строфантин и т.д. Средства, улучшающие обменные процессы в сердечной мышце: кокарбоксилаза, аденозинтрифосфорная кислота и т.д. Препараты, обладающие противоотечным и противовоспалительным действием (внутривенное введение гипертонических растворов хлорида кальция, глюкозы), противогистаминные препараты (димедрол и др.), гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги (гидрокортизон, преднизолон), мочегонные средства. Оксигенотерапия Устранение метаболического ацидоза внутривенным введением раствора гидрокарбоната натрия. Трахеостомия (при угрозе асфиксии). Внутривенное введение растворов глюкозы с инсулином. Витамины (В1, В2, С, РР)
Подострая стадия заболевания
I. Ускорение заживления операционной раны	Ускорение отторжения некротизированных тканей; Активизация репаративных процессов.	Местное применение протеолитических ферментов: трипсина, химопсина, химотрипсина, поверхностно-активных веществ (биглюконат, хлоргексидин). Некрэктомия. Обработка раны ультразвуком. Физиотерапия: воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ. Препараты, стимулирующие тканевой обмен: метилурацил, витамины А, В1, В2, С, РР.
II. Ликвидация инфекционного очага с целью предупреждения рецидива заболевания	Подавление жизнедеятельности возбудителей заболевания; Регуляция специфического и неспецифического иммунитета.	Антибиотики. Общее УФ-облучение.
III. Предупреждение и устранение стойкого сведения челюстей	Устранение патологических рефлексов; Задержка чрезмерного развития рубцовой ткани; Механотерапия.	Подвисочная тригеминосимпатическая блокада или блокада по Берше-Дубову. Физиотерапия: ультразвук, электрофорез йодида калия, лидазы. Лечебная физкультура.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛИМФАДЕНИТЫ И АДЕНОФЛЕГМОНЫ

Лимфаденит – воспаление лимфатического узла – относится к числу распространенных патологических процессов челюстно-лицевой локализации. Наибольшая заболеваемость лимфаденитом наблюдается среди детей, особенно в возрасте до 7 лет. Это связано с рядом причин: с незавершенностью формирования у детей местного тканевого иммунитета, морфофункциональной незрелостью лимфатических узлов, дифференцирование структур которых заканчивается ближе к 12 годам, высокой распространенностью повреждений и поражений кожных покровов головы и слизистой оболочки полости рта у детей младшего возраста. У них в основном встречаются так называемые стоматогенные, риногенные, тонзиллогенные и дерматогенные лимфадениты, а у детей старше 7 лет – одонтогенные лимфадениты.

Возбудителем острых лимфаденитов челюстно-лицевой области и шеи чаще всего является патогенный стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации со стрептококком и разнообразными анаэробами. У детей встречается специфическое поражение лимфатических узлов – актиномикотический лимфаденит.

Классификация:

1. По локализации входных ворот инфекции:

1. одонтогенные лимфадениты,

2. стоматогенные лимфадениты,

3. риногенные лимфадениты,

4. дерматогенные лимфадениты,

5. тонзиллогенные лимфадениты.

1. По характеру течения заболевания:

1. острые лимфадениты,

2. хронические лимфадениты,

3. обострившиеся хронические лимфадениты.

1. В зависимости от характера и распространенности острого воспалительного процесса в области лимфатического узла:

1. острый серозный лимфаденит,

2. острый лимфаденит с абсцедированием,

3. аденофлегмона.

В челюстно-лицевой области и на шее различают несколько групп лимфатических узлов:

• околоушные лимфатические узлы. Различают узлы, расположенные впереди козелка ушной раковины между железой и наружным слуховым проходом, группу узлов на поверхности фасции железы и группу внутрижелезистых узлов. Околоушные узлы собирают лимфу от волосистой части головы, глазницы, наружного слухового прохода, ушной раковины, кожи лба, щеки, височной области, верхней губы, а также от височной и жевательной мышцы.

• щечные лимфатические узлы непостоянны, расположены под кожей в толще мягких тканей щеки, на наружной поверхности щечной мышцы на уровне линии смыкания зубов. Они принимают лимфу от кожи щеки, верхней губы, кожи носа, маляров верхней челюсти.

• подглазничные лимфатические узлы, залегающие в глубине собачьей ямки, также не постоянны.

• поднижнечелюстные лимфатические узлы находятся в поднижнечелюстном треугольнике и лежат вне капсулы слюнной железы в виде цепочки вдоль края нижней челюсти. Различают передние, средние и задние узлы и их группы. В них оттекает лимфа от верхней и нижней губы, переднего отдела носа, зубов и альвеолярного отростка нижней челюсти, языка, подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез.

• подподбородочные лимфатические узлы в количестве 1-3 располагаются в подподбородочном треугольнике между передними брюшками двубрюшных мышц и принимают лимфу от нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти.

• супрамандибулярные лимфатические узлы, числом 1-3, расположенные на наружной поверхности нижней челюсти, кпереди от жевательной мышцы, вблизи от лицевой вены и лицевой артерии. Получают лимфу от нижней челюсти и нижней губы.

• лимфатические узлы языка. Обычно располагаются по поверхности мышц корня языка.

• лимфатические узлы шеи. Различают несколько групп. Поверхностные узлы располагаются цепочкой впереди и позади кивательной мышцы. Глубокие шейные узлы многочисленны, различно расположены по отношению к сосудам и органам шеи и имеют сложные взаимосвязи. Лимфатические узлы шеи собирают лимфу с различных участков головы, лица и полости рта.

Начальная стадия острого лимфаденита характеризуется расширением сосудов, отеком и клеточной инфильтрацией тканей лимфатического узла, в результате чего последний увеличивается. Довольно быстро картина серозного воспаления сменяется гнойным воспалением, для которого характерно появление участков некроза лимфоидно-ретикулярной ткани с выраженной диффузной клеточной инфильтрацией преимущественно нейтрофильными лейкоцитами. Затем участки некроза ткани лимфатического узла, подвергаясь ферментативному расплавлению, сливаются в единую полость, заполненную тканевым детритом и окруженную валом грануляционной ткани, т.е. происходит абсцедирование. При этом гиперемия, отек или лейкоцитарная инфильтрация наблюдаются не только со стороны лимфатического узла, но и в прилежащих к нему тканях. Иными словами, имеются признаки периаденита. Некроз и разрушение (расплавление) капсулы лимфатического узла способствуют распространению инфекционно-воспалительного процесса за его пределы.

При аденофлегмоне наряду с признаками гнойного лимфаденита наблюдается картина диффузного гнойного воспаления клетчатки той или иной анатомической области.

Хронический лимфаденит характеризуется гиперплазией лимфоидных элементов, что сопровождается увеличением лимфатического узла в объеме. Со временем лимфоидная ткань замещается соединительной. В толще такого узла могут формироваться абсцессы с хорошо выраженной соединительнотканной капсулой.

Острый серозный лимфаденит

Основная жалоба – появление болезненного «шарика» под кожей в одной из анатомических областей, где располагаются лимфатические узлы. Появлению такого «шарика» нередко предшествуют травма, воспаление в области слизистой оболочки полости рта или кожных покровов головы, острое респираторное заболевание, тонзиллит. Кроме того, серозно-гнойный лимфаденит часто сопутствует острому периодонтиту, периоститу, остеомиелиту челюстей, а у детей иногда и пульпиту.

Общее состояние больных с серозным лимфаденитом обычно остается удовлетворительным, температура тела нормальная или субфебрильная. При осмотре пораженный лимфатический узел контурируется в виде небольшой ограниченной припухлости. Кожа над ним не изменена в цвете либо слегка гиперемирована, подвижна. При пальпации определяется подвижное безболезненное образование овоидной формы, эластической консистенции, диаметром 2-3 см. При осмотре кожных покровов головы, полости рта, рентгенологическом исследовании челюстей часто выявляется первичный инфекционный очаг.

Острый лимфаденит с абсцедированием

Заболевание характеризуется появлением пульсирующей боли в области пораженного лимфатического узла. Объясняется это тем, что формирование абсцесса в относительно замкнутом пространстве, ограниченном достаточно плотной капсулой, ведет к быстрому повышению внутритканевого давления, перерастяжению капсулы лимфатического узла. В то же время капсула ограничивает распространение инфекционно-воспалительного процесса, уменьшает всасывание через окружающие узел ткани микробов, токсинов и продуктов тканевого распада. В связи с этим у взрослых и у детей старшего возраста сравнительно редко наблюдается выраженная интоксикация. Температура тела обычно не превышает 38°С. У маленьких детей возможно более тяжелое течение заболевания.

При осмотре определяется отек тканей той области, где располагается пораженный лимфатический узел. Кожа над ним гиперемирована. Вначале она подвижна, а по мере развития периаденита подвижность утрачивается. Пальпаторно определяется резко болезненное образование округлой формы, эластичной консистенции. С развитием периаденита четкость его контуров утрачивается, появляется инфильтрация прилежащих тканей, ограничивающая его подвижность. Характер функциональных нарушений зависит от того, где располагается пораженный лимфатический узел. Диагноз можно уточнить путем пункции пораженного лимфатического узла. Дальнейшее обследование больного направлено на выявление первичного инфекционного очага.

Аденофлегмоны

Анамнез больных аденофлегмонами совпадает с анамнезом больных острым лимфаденитом. Заболевание начинается с появления болезненного «шарика» («горошины»), который постепенно увеличивается. Затем на месте «шарика» появляется разлитое уплотнение. Одновременно ухудшается самочувствие, повышается температура тела, боль становится разлитой.

Общее состояние больных при аденофлегмонах тяжелое. Выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При обследовании больного обнаруживается симптомокомплекс, соответствующий клиническим проявлениям флегмоны той или иной локализации.

Лечение острых лимфаденитов и аденофлегмон осуществляется в соответствии с теми же принципами, что и лечение одонтогенных флегмон и абсцессов. При одонтогенных лимфаденитах удаляют «причинный» зуб, иссекают нависающую над зубом десну при перикоронарите и т.д., т.е. ликвидируют первичный очаг инфекции. Одновременно осуществляют воздействие на вторичный инфекционный очаг, т.е. на пораженный лимфатический узел.

В начальной стадии заболевания, когда нет признаков абсцедирования, эффективна физиотерапия: воздействие электрического поля УВЧ и СВЧ в слабо тепловой дозировке, излучение гелий-неонового лазера. Можно применить компрессы с димексидом. Назначают препараты, стимулирующие иммунитет и повышающие резистентность организма к инфекции.

При остром лимфадените с абсцедированием и аденофлегмоне показано срочное оперативное вмешательство – рассечение тканей, достаточное для эвакуации гноя и последующего дренирования раны. Выбор оперативного доступа и методика оперативного вмешательства зависят от локализации воспалительного процесса. В послеоперационном периоде назначается противовоспалительная терапия.

Хронический лимфаденит

По характеру течения заболевания различают две формы – хронический продуктивный и хронический абсцедирующий лимфаденит.

При хроническом продуктивном лимфадените заболевание нередко начинается исподволь. Больные указывают, что 2-3 месяца и более назад у них появился малоболезненный или безболезненный «шарик», который постепенно увеличивался. Течение заболевания может носить волнообразный характер. В период очередного обострения лимфатический узел увеличивается. По мере стихания воспалительных явлений он уменьшается, но не достигает исходных размеров. При обследовании пальпируется плотное подвижное образование округлой формы. Нередко удается выявить первичный очаг инфекции.

Хронический продуктивный лимфаденит необходимо дифференцировать от поражения лимфатических узлов при специфических заболеваниях, первичных злокачественных опухолей лимфатических узлов и метастазах в них. Окончательный диагноз ставят на основании микроскопического изучения материала, полученного путем пункционной или эксцизионной биопсии.

Хронический абсцедирующий лимфаденит по существу является исходом хронического продуктивного лимфаденита. При этой форме заболевания в толще лимфатического узла формируется абсцесс с хорошо выраженной соединительнотканной капсулой, клинически выявляется в виде болезненного образования овоидной формы, плотноэластичной консистенции.

Под влиянием экзогенных и эндогенных факторов происходит обострение хронической очаговой инфекции с развитием периаденитов и аденофлегмон.

Лечение. Больные хроническим лимфаденитом нуждаются в тщательном клинико-рентгенологическом обследовании с целью выявления первичного инфекционного очага. Тактика в отношении пораженного лимфатического узла определяется характером заболевания. При хроническом продуктивном лимфадените проводят мероприятия, направленные на повышение общей иммунологической реактивности организма: назначают молочно-растительную диету, витаминотерапию, аутогемотерапию, общее УФ-облучение, местное воздействие на лимфатический узел полем УВЧ и СВЧ, проводят электрофорез йодида калия, лидазы. Если перечисленные мероприятия не эффективны, лимфатический узел удаляют.

При наличии нескольких групп увеличенных безболезненных лимфатических узлов проводится дифференциальная диагностика заболевания с гемобластозами, опухолями, метастазами в лимфатические узлы путем цитологического исследования пунктата, патоморфологического исследования биопсийного материала.