Ендокринна система

1. Дослідження крові на вміст глюкози, кальцію, фосфору, холестерину, гормонів щитоподібної залози.

2. Глікемічний профіль.

3. Дослідження сечі на вміст цукру.

4. Дослідження сечі на вміст 17-кетостероїдів.

5. Визначення основного обміну.

6. Ультразвукове дослідження щитоподібної залози, наднирників, матки та її додатків.

7. Радіоізотопне сканування щитоподібної залози.

8. Оглядова рентгенографія черепа, скелету, рентгенографія турецького сідла.

9. Комп‘ютерна томографія

10. Дослідження онкомаркерів.

Нервова система та органи чуттів

1. Рентгенографія черепа.

2. Електроенцефалографія.

3. Сурдограма, аудіограма, дослідження полів зору, гостроти зору.

4. Магнітно-резонансна томограма

5. Комп’ютерна томограма

Система органів руху

1. Визначення ревматоїдного фактора в крові.

2. Ревмопроби.

3. Дослідження крові на LE-клітини.

4. Визначення кріоглобулінів.

5. Імунологічне дослідження крові.

6. Рентгенографія кісток, суглобів.

7. Артроскопія.

8. Біопсія шкіри, синовіальної оболонки суглобів, ревматоїдних вузликів.

9. Радіоізотопні методи дослідження.

10. Теплобачення.

11. Денситометрія.

Додаток 8. Приклад оформлення щоденників

Дата

Дані розпитування та фізикального обстеження

Лікування

Хвора продовжує скаржитись на постійний біль тупого характеру в поперековій ділянці (не іррадіює), який зменшується після вживання спазмолітиків й анальгетиків, часте сечовипускання (до 10 разів на добу), загальну слабкість, порушення сну, зниження працездатності. Випорожнення один раз на добу, оформлені; сечовипускання часте (до 10 раз на добу), не болюче. Об‘єктивно: загальний стан середньої тяжкості, свідомість ясна, поза в ліжку активна. Шкіра й видимі слизові оболонки бліді, чисті, зниженої вологості. Слизова оболонка ротоглотки не гіперемічна, піднебіння, мигдалики не збільшені. Периферичні лімфовузли не збільшені. Пульс 78 за 1 хв, ритмічний, помірного напруження, повний. АТ 120 і 80 мм рт. ст. Серце – перкуторно межі не зміщені, аускультативно – тони серця звучні, діяльність ритмічна. Над легенями перкуторно - ясний легеневий звук, аускультативно – везикулярне дихання. Язик вологий, без нальоту. Живіт м‘який, не болючий при пальпації. Відділи товстої кишки, шлунок пальпаторно – без особливостей. Нижній край печінки знаходиться на рівні правої реберної дуги, еластичний, гострий, не болючий при пальпації. Нирки, підшлункова залоза, селезінка пальпаторно не виявлені. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків.

Режим – палатний Дієта № 7 Rp.: Tab. Nitroxolini 0,05 № 40 D.S. По 2 табл. 4 рази на день. Rp.: Sol. Baralgini 5 ml D. t. d. № 5 in ampull. S. По 5 мл в/м. Rp.: Decocti fol. Uvae ursi 10,0: 180 ml D. S. По 1 столовій ложці всередину 5-6 разів на день. Rp.: Tab. Duоviti № 40 D. S. По 1 табл. синього і 1 табл. червоного кольору зранку. Rp.: Enterosgeli 400,0 D. S. 1 ст. л. розчинити у 30 мл води, вживати внутрішньо 3 рази на день між прийомами їжі.

Підпис куратора:

Дата

Дані розпитування та фізикального обстеження

Лікування

Хвора відмічає покращення самопочуття за рахунок зменшення частоти сечовипускання та відсутності болю у поперековій ділнці. Ще відчуває важкість в поперековій ділянці, загальну слабкість. Вночі спала добре. Випорожнення один раз на добу, оформлені; сечовипускання не часте, не болюче. Об‘єктивно: загальний стан задовільний, свідомість ясна, поза в ліжку активна. Шкіра й видимі слизові оболонки бліді, чисті, зниженої вологості. Пульс 74 за 1 хв, ритмічний, помірного напруження, повний. АТ 120 і 80 мм рт. ст. Серце – перкуторно межі не зміщені, аускультативно - тони серця звучні, діяльність ритмічна. Над легенями перкуторно - ясний легеневий звук, аускультативно – везикулярне дихання. Язик вологий, без нальоту. Живіт м‘який, не болючий при пальпації. Відділи товстої кишки, шлунок пальпаторно – без особливостей. Нижній край печінки знаходиться на рівні правої реберної дуги, еластичний, гострий, не болючий при пальпації. Нирки, підшлункова залоза, селезінка пальпаторно не виявлені. Симптом Пастернацького слабко позитивний з обох боків. В загальному аналізі сечі (10.04.03) та аналізі за Нечипоренком (11.04.03) спостерігали нормалізаціюпоказників. Хворій призначено повторний загальний аналіз крові та аналіз сечі за Зимницьким. У зв’язку із відсутністю болів у поперековій ділянці відмінено баралгін. Планове лікування продовжує. До лікування додати фізіотерапевтичні процедури (сантиметрові хвилі “Луч-58” на ділянку нирок).

Режим – палатний Дієта № 7 Rp.: Tab. Nitroxolini 0,05 № 40 D.S. По 2 табл. 4 рази на день. Rp.: Tab. Trentali 0,1 № 40 D. S. По 2 т. х 3 р. в день Rp.: Decocti fol. Uvae ursi 10,0: 180 ml D. S. По 1 столовій ложці всередину 5-6 разів на день. Rp.: Tab. Duоviti № 40 D. S. По 1 табл. синього і 1 табл. червоного кольору зранку. Rp.: Enterosgeli 400,0 D. S. 1 ст. л. розчинити у 30 мл води, вживати внутрішньо 3 р. на день між прийомами їжі. 8. Сантиметрові хвилі (“Луч-58”) на ділянки нирок № 6.

Підпис куратора:

Додаток 9. Приклад обгрунтування кінцевого діагнозу

На основі скарг хворої на постійний біль тупого характеру в поперековій ділянці (не іррадіює), зменшується після вживання баралгіну, но-шпи, підсилюється після вживання гострої, соленої їжі; постійне підвищення температури тіла до 37,8 ºС, озноб, часте сечовипускання (до 10 разів на добу). Крім того, хвора скаржиться на загальну слабкість, безсоння, зниження працездатності;

• анамнезу захворювання: ознаки даної недуги відмічає протягом останніх 5-ти років, коли після переохолодження вперше відзначила підвищення температури тіла, озноб, частіше сечовипускання, біль тупого характеру в поперековій ділянці зліва, біль голови, у м‘язах, суглобах, з приводу чого лікувалась у нефрологічному відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні з діагнозом гострого пієлонефриту. Чим лікувалась, результатів обстежень – не пам‘ятає. Після лікування почувала себе задовільно, але періодично турбував біль у поперековій ділянці, щорічно лікувалась амбулаторно з приводу хронічного пієлонефриту, які ліки приймала – не пам‘ятає. Шість місяців тому знову відмітила підвищення температури тіла, біль у поперековій ділянці, лікувалась стаціонарно з приводу загострення хронічного пієлонефриту. Виписана з покращенням. Останнє загострення виникло 10 днів тому. Після перенесеної гострої респіраторної інфекції відмітила гарячку до 38 ºС, біль у поперековій ділянці, часте сечовипускання. Лікувалась самостійно – приймала відвар толокнянки, петрушки, стан хворої не покращився, у зв‘язку з чим звернулась до дільничого терапевта, була обстежена (зроблено загальний аналіз крові, сечі). На наступний день була шпиталізована з діагнозом: хронічний пієлонефрит у фазі загострення;

– даних анамнезу життя: робота (муляр-штукатур) пов‘язана з переохолодженням;

• результатів об‘єктивного обстеження: шкірні покриви та видимі слизові бліді, зниженої вологості, незначні набряки під очима. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків;

• даних додаткових методів обстеження: загальний аналіз крові (Дата): ер. – 3,8110¹²/л, Hb – 108 г/л, КП – 0,8, лейкоцити – 12,010⁹/л, нейтр.: п. – 8 %, с. – 71 %, е – 1 %, б. – 1 %, лімф. – 14 %, м. – 5 %, ШОЕ – 22 мм/год (виявлено гіпохромну анемію, нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ);

• біохімічний аналіз крові (Дата): креатинін – 0,220 ммоль/л, сечовина – 9,3 мкмоль/л (виявлено збільшення концентрації креатиніну, сечовини);

• загальний аналіз сечі (Дата): загальна кількість – 80 мл, колір – світло-жовта, прозорість – каламутна, питома вага – 1010, реакція – слабко-лужна, білок 0,090 г/л; епітелій плоский – велика кількість, лейкоцити – 20-22 в полі зору, еритроцити – 4-6 в полі зору, циліндри гіалінові – 4-6 в полі зору, слиз – невелика кількість, бактерії – значна кількість (виявлено гіпостенурію, протеїдурію, незначну еритроцитурію, лейкоцитурію, циліндрурію, бактеріурію);

• аналіз сечі за Нечипоренком (Дата) – еритроцити – 2х10⁶/л, лейкоцити – 8х10⁶/л, гіалінові циліндри – 3х10⁴/л (виявлено переважання кількості лейкоцитів над еритроцитами);

• Проба за Зимницьким (4.04.03): виявлено: поліурію, гіпоізостенурію, ніктурію;

• бактеріологічне дослідження сечі (Дата) : знайдено Е. Coli 2х10⁵/мл – (бактеріурія);

• кліренс за ендогенним креатиніном: клубочкова фільтрація – 55 мл/хв (зменшення клубочкової фільтрації);

• УЗД нирок (Дата) : розширення, деформація, ущільнення стінок чашково-мискового комплексу нирок, акустична неоднорідність ниркової паренхіми, нерівність контурів нирок (морфологічні зміни, характерні для хронічного запального процесу);

Екскреторна урографія (Дата) : зменшення концентраційної здатності нирок і сповільнення виділення урографіну, порушення тонусу мисок, чашок і сечоводів, розширення чашечок і мисок з деформацією форніксів (морфологічні зміни, характерні для хронічного запального процесу);

На підставі вищеперечислених симптомів можна виділити наступні синдроми: больовий, інтоксикаційний, сечовий, хронічної ниркової недостатності (подати патогенетичне обгрунтування виділених синдромів).

На основі вищеперечисленого можна встановити кінцевий діагноз:

Основне захворювання: первинний двобічний хронічний пієлонефрит, фаза загострення.

Ускладнення основного захворювання: хронічна ниркова недостатність (ХНН) І ст.

Супутні захворювання: гіпохромна анемія, легкий перебіг.

Додаток 10. Приклад оформлення епікризу

Хвора Ревда Оксана Ігорівна, лікувалась стаціонарно в терапевтичному відділенні міської лікарні № 3 з (Дата) по (Дата) з діагнозом: “Первинний двобічний хронічний пієлонефрит, фаза загострення. ХНН І ст.”

Поступила зі скаргами на постійний біль тупого характеру в нижньогрудній і поперековій ділянках (не іррадіює), зменшується після вживання баралгіну, но-шпи, підсилюється після вживання гострої, соленої їжі; постійне підвищення температури тіла до 37,8 ºС, озноб, часте сечовипускання (до 10 разів на добу), загальну слабкість, безсоння, зниження працездатності. З анамнезу: ознаки даної недуги відмічає протягом останніх 5-ти років, коли після переохолодження вперше відзначила підвищення температури тіла, озноб, часте сечовипускання, біль тупого характеру в поперековій ділянці зліва, біль голови, у м‘язах, суглобах; лікувалась у нефрологічному відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні з приводу гострого пієлонефриту. Чим лікувалась, результатів обстежень – не пам‘ятає. Після лікування почувала себе задовільно, але періодично турбував біль у поперековій ділянці, щорічно лікувалась амбулаторно з приводу хронічного пієлонефриту, які ліки приймала – не пам‘ятає. Шість місяців тому знову відмітила підвищення температури тіла, біль у поперековій ділянці, лікувалась стаціонарно з приводу загострення хронічного пієлонефриту. Виписана з покращенням. Останнє загострення виникло 10 днів тому. Після перенесеної гострої респіраторної інфекції відмітила гарячку до 38 ºС, біль у поперековій ділянці, частіше сечовипускання. Лікувалась самостійно – приймала відвар толокнянки, петрушки, стан хворої не покращився, у зв‘язку з чим звернулась до дільничого терапевта, була обстежена (зроблено загальний аналіз крові, сечі). На наступний день була шпиталізована з діагнозом: хронічний пієлонефрит у фазі загострення; з анамнезу життя: робота (муляр-штукатур) пов‘язана з переохолодженням;

При обстеженні виявлено: шкірні покриви та видимі слизові бліді, зниженої вологості, незначні набряки під очима. Симптом Пастернацького позитивний з двох боків;

Результати додаткових методів обстеження: загальний аналіз крові (Дата): ер. – 3,8110¹²/л, Hb – 108 г/л, КП – 0,85, лейкоцити – 12,010⁹/л, нейтр.: п. – 8 %, с. – 51 %, е. – 1 %, б. – 1 %, лімф. – 34 %, м. – 5 %, ШОЕ – 22 мм/год; (12.04.03): ер. – 3,8310¹²/л, Hb – 115 г/л, КП – 0,90, лейкоцити – 8,010⁹/л, нейтр.: п. – 3 %, с. – 56 %, е. – 1 %, б. – 1 %, лімф. – 34 %, м. –

5 %, ШОЕ – 12 мм/год;-

• біохімічний аналіз крові (Дата): креатинін – 0,220 ммоль/л, сечовина – 9,3 мкмоль/л, залишковий азот – 28,56 ммоль/л, кальцій – 2,12 ммоль/л, калій – 5,2 ммоль/л, магній –

0,91 ммоль/л;

• загальний аналіз сечі (Дата): загальна кількість – 80 мл, колір – світло-жовта, прозорість – мутна, питома вага – 1010, реакція – слабко-лужна, білок 0,090 г/л; цукор – не вияв., епітелій плоский – велика кількість, лейкоцити – 20-22 в полі зору, еритрцити –4-6 в полі зору, циліндри гіалінові – 4-6 в полі зору, слиз – невелика кількість, бактерії – значна кількість; (Дата): загальна кількість – 60 мл, колір – світло-жовта, прозорість – прозора, питома вага – 1014, реакція – слабко-кисла, білка, цукру – не вияв., епітелій плоский – незначна кількість, лейкоцити – 6-8 в полі зору, еритрцити –3-4 в полі зору, слиз – невелика кількість;

• аналіз сечі за Нечипоренком (Дата) – еритроцити – 2х10⁶/л, лейкоцити – 8х10⁶/л, гіалінові циліндри – 3х10⁴/л;

• Проба за Зимницьким (Дата):

Порції	К-сть сечі	Питома вага
І – 6 – 9 00	200,0	1010
ІІ – 9-1200	300,0	1008
ІІІ – 12-1500	230,0	1009
ІV – 15-1800	170,0	1010
V – 18-2100	350,0	1009
VІ – 21-2400	360,0	1010
VІІ– 24-300	270,0	1010
VІІІ – 3-600	420,0	1009
Діурез: денний - 900,0, нічний - 1400,0, добовий - 2300,0

• бактеріологічне дослідження сечі (Дата): знайдено Е. Coli 2х10⁵/мл;

• кліренс за ендогенним креатиніном: клубочкова фільтрація – 55 мл/хв;

• УЗД нирок (Дата): розширення, деформація, ущільнення стінок чашково-мискового комплексу нирок, акустична неоднорідність ниркової паренхіми, нерівність контурів нирок;

Екскреторна урографія (Дата): зменшення концентраційної здатності нирок і сповільнення виділення урографіну, порушення тонусу мисок, чашок і сечоводів, розширення чашок і мисок з деформацією форніксів;

Проведене лікування: нітроксолін 0,05 г по 2 табл. 4 рази на добу, трентал 0,1 г по 2 табл. тричі на добу, відвар листя толокнянки по 1 столовій ложці 5-6 разів на день, дуовіт по 2 табл. зранку, ентеросгель по 1 столовій ложці у 30 мл води внутрішньо тричі на добу між прийомами їжі, сантиметрові хвилі (“Луч-58”) на ділянки нирок № 6.

Після проведеного лікування стан хворої значно покращився. В задовільному стані (Дата) виписана додому.

Рекомендовано: дієта № 7, обмеження вживання солі, рідини – до 1-1,5 літра на добу, помірне обмеження білка; уникати фізичних навантажень, переохолоджень. Медикаментозне лікування: трентал 0,1 г по 1 табл. тричі на добу, протягом 30 днів, дуовіт по 1табл. синього і

1 табл. червоного кольору зранку відвар листя толокнянки по 1 столовій ложці 5-6 разів на день, нирковий чай по 0,5 склянки 3 рази на день, протягом 30 днів. Спостереження дільничого терапевта, диспансерний нагляд нефролога, контроль загального аналізу крові, сечі, біохімічного аналізу крові.