- •Моз україни
- •1. Розпитування хворого (Іnterrogatio)
- •Таблиця 1 Розташування нижніх меж легень в обстежуваного хворого
- •Таблиця 2 Активна екскурсія легень справа і зліва в обстежуваного хворого
- •Таблиця 3 Межі відносної тупості серця в обстежуваного хворого
- •Таблиця 4 Межі абсолютної тупості серця в обстежуваного хворого
- •Таблиця 5 Зубна формула обстежуваного хворого
- •Таблиця 6
- •Розміри печінки за м.Г. Курловим в обстежуваного хворого
- •Таблиця 8
- •2.5. Сечовидільна система (systema uropoeticum)
- •Таблиця 9 Результати лабораторних обстежень хворого
- •5. Щоденник (decursus morbi)
- •6. Кінцевий діагноз (diagnosis terminalis)
- •7. Принципи терапії і профілактики хвороби
- •9. Прогноз (Prognosis}
- •Найпоширеніші дослідження при захворюваннях окремих систем організму
- •Система органів кровообігу
- •Система органів травлення
- •Система органів сечовиділення
- •Система крові
- •Ендокринна система
- •Нервова система та органи чуттів
- •Система органів руху
- •Рекомендована література
Моз україни
ДВНЗ
«Тернопільський державний медичний УНІВЕРСИТЕТ
ім. І. Я. Горбачевського»
Кафедра пропедевтики внутрішнЬОЇ МЕДИЦИНИ І ФТИЗІАТРІЇ
МЕТОДИЧНІ ПОРАДИ СТУДЕНТАМ
ЩОДО КУРАЦІЇ ХВОРИХ І Написання
навчальної історії хвороби
Тернопіль
“Укрмедкнига”
2012
Методичні рекомендації склали: проф. С. М. Андрейчин, доц. Б. Г. Бугай, доц. В. О. Лихацька, доц. Т. Ю. Чернець, доц. Н. А. Хабарова,доц. Н. А. Бількевич,доц. Н. Я. Верещагіна, доц.. М.М. Руда.
МОЗ УКРАЇНИ
ДВНЗ
«Тернопільський державний медичний УНІВЕРСИТЕТ
ім. І. Я. Горбачевського»
Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії
Зав. кафедри_________________
Керівник групи________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
(прізвище, імя, по батькові хворого)
Клінічний діагноз____________________________________________
(українською і латинською мовами діагноз основного захворювання і ускладнень)
____________________________________________________________
____________________________________________________________ ________________________________________________________________
Куратор: студент 13 групи
3 курсу медичного факультету
Франко Петро Дмитрович
Початок курації
Закінчення ку рації
Тернопіль-2012
Заняття з курації і написання історії хвороби підводять підсумок навчання студентів у клініці пропедевтики внутрішніх хвороб. Вони є першою спробою студента до самостійного клінічного мислення при встановленні діагнозу, розв‘язанні питань щодо доцільності призначення обстежень, обгрунтуванні елементів догляду за хворим, напрямків його лікування, профілактики хвороби й прогнозу. Під час занять студент на практиці застосовує набуті навички і вміння з обстеження хворого і діагностики захворювань. Результати проведеного дослідження студент оформляє у вигляді історії хвороби.
Історія хвороби - один з найважливіших медичних документів, який заповнюють на кожного стаціонарного хворого. Цей документ має юридичне і фінансове значення. Тому історія хвороби повинна бути складена таким чином, щоб при її читанні можна було уявити картину захворювання, розвиток і перебіг хвороби, правильність встановлення діагнозу і лікування.
Згідно з даними історії хвороби вивчають причини захворювань, проводять трудову і судово-медичну експертизи, дають рекомендації щодо лікування хворих після виписки із стаціонару, планують профілактичні заходи. Хоча історія хвороби – це перш за все документ про хворого, в ньому, як у дзеркалі, відображена особа лікаря, його професійний і загальноосвітній рівні, обсяг його клінічного мислення. Тому в процесі підготовки лікарських кадрів особливо важливе значення надається навикам складання і ведення історії хвороби.
Історію хвороби використовують в наукових дослідженнях, які відображають якість лікувальної діяльності стаціонару, досягнення медичної науки і практики.
Відомі терапевти – Юрій Дрогобич, В.П. Образцов, Ф.Г. Яновський, М.Д. Стражеско, Б.С. Шкляр, В.Х. Василенко приділяли велику увагу методиці досліджень хворих і складанню історії хвороби. Ведення історії хвороби є відповідальною частиною роботи лікаря, який відмічає всі свої спостереження і лікувальні дії як творчий результат біля ліжка хворого.
В історії хвороби послідовно викладають всі отримані відомості про хворого:паспортні дані, скарги, анамнестичні дані, ознаки, виявленні при загальному огляді і огляді частин тіла, оцінку результатів проведеної пальпації, перкусії і аускультації.
Аналізуючи отримані при обстеженні хворого відомості, лікар обгрунтовує попередній діагноз і призначає необхідні лабораторні та інструментальні методи обстеження, консультації спеціалістів і план лікування хворого.
Отримавши результати призначених досліджень, а також детально вивчивши медичну документацію хворого (амбулаторну картку, результати обстежень, витяги з історії хвороби попередніх шпиталізацій), лікар обгрунтовує клінічний діагноз (не пізніше третьої доби перебування хворого у стаціонарі), записує його на титульній сторінці з реєстрацією дати встановлення.
В історію хвороби занотовують всі відомості про перебіг захворювання з результатами аналізів аж до виписування хворого із стаціонару. Дотримування послідовності обстеження попереджає можливі помилки у встановленні діагнозу.
Запис історії хвороби повинен відображати повноту відомостей про хворого при чіткості і стислості викладу.
Під час курації перед студентом постають наступні завдання:
Правильно зібрати скарги хворого та анамнез, провести фізикальне обстеження пацієнта й інтерпретувати виявлені зміни. Вибрати відомості, які відображають наявність захворювання. Викласти письмово результати обстеження хворого.
Самостійно визначити необхідний обсяг і послідовність лабораторно-інструментальних методів обстеження. Вміти оцінювати їх результати.
Згрупувати виявлені симптоми у синдроми і обгрунтувати попередній діагноз.
Обгрунтувати кінцевий діагноз з урахуванням всього комплексу обстежень, даних щоденників та результатів лабораторно-інструментальних досліджень.
Призначити пацієнту лікування та заходи профілактики захворювання. Дати рекомендації щодо подальшого лікування та обстеження.
Використовувати деонтологічні навички в спілкуванні з хворим.
Дотримання принципів деонтології є важливим в процесі обстеження хворого і написання історії хвороби. Треба внести в атмосферу спілкування з пацієнтом дух взаємного довіря і поваги. Формальне ставлення до процесу обстеження, необережно сказане слово можуть перешкодити опитуванню хворого і викликати в нього ятрогенне захворювання.