1. Розпитування хворого (Іnterrogatio)

1. Загальні відомості про хворого (Praefatio). Прізвище, імя, по батькові, стать, вік, місце проживання, професія, ким спрямований, дата шпиталізації, дата виписки.

1.2. Скарги хворого (Molestia aegroti). Необхідно перерахувати відчуття хворого з детальним їх аналізом.

Усі скарги, виявлені у хворого, деталізують, визначаючи локалізацію, характер, ступінь вираження, тяжкість, відношення до часу (початок, тривалість і частоту виникнення), в яких умовах виникає, чинники, що провокують і полегшують страждання, чим вони супроводжуються.

Повна характеристика скарг повинна бути описана один раз, щоб не виникала потреба пошуку окремих деталей в інших розділах. Куратор записує скарги після повного обстеження хворого, виділяючи всі ознаки ураженої (домінуючої) системи, провідні (основні) скарги. Послідовно записують скарги, що вказують на патологію кожної системи.

Потім детально записують загальні скарги (ті, які не належать до певної системи, але характеризують загальний стан людини при даному захворюванні).

Куратор повинен подати характеристику скарг на момент поступлення хворого у клініку (див. додаток 1).

1.3. Розпитування по системах органів (Status praesens subjectivus). Розпитування починають з тієї системи, ознаки ураження якої домінують у клініці захворювання. Ознаки, які вказані в розділі “Скарги хворого”, повторно не треба описувати. Якщо при розпитуванні скарг не вдається виявити переважного ураження однієї системи, то розпитування проводиться по всіх системах у запропонованій у схемі послідовності.

Серцево-судинна система (systema cardiovascularia). Біль у ділянці серця (cardialgia): його локалізація (за грудиною, в ділянці верхівки, над усією поверхнею серця), умови виникнення (при фізичному навантаженні, хвилюванні, в спокої), іррадіація (в ліву руку, шию, мочку лівого вуха, нижню щелепу, міжлопатковий простір, під ліву лопатку). Характер болю (стискаючий, стягуючий, колючий, пекучий, ниючий, розпираючий, відчуття важкості), інтенсивність (слабкий, помірний, сильний, дуже сильний), періодичність (постійний, нападами раптовими чи поступовими), якщо нападами – частота їх виникнення протягом доби; тривалість (декілька хвилин, годин, днів), супровідні явища, чим провокуються (психоемоційним чи фізичним навантаженням), після чого проходить або зменшується. Поведінка хворого під час болю та положення тіла, що полегшує біль.

Відчуття власного серцебиття (рalpitatio cordis): прискореного, сповільненого чи з нормальною частотото серцевих скорочень, виникає нападами чи триває постійно. Якщо нападами – їх тривалість, час і умови виникнення (при фізичному чи емоційному навантаженнях, при зміні положення тіла, у спокої, без видимої причини), умови зникнення.

Відчуття перебоїв у роботі серця (cor palpatitionis irregularis), що супроводжується відчуттям зупинки серця: з чим повязує виникнення, частота виникнення протягом доби, періодичність, тривалість, коли зникає.

Відчуття пульсації в різних ділянках тіла: локалізація, періодичність, тривалість, зв‘язок з серцебиттям, перебоями в роботі серця, болем; в яких умовах виникає або посилюється, коли зникає або зменшується.

Задишка (dyspnoe): умови її виникнення (при фізичному навантаженні, при розмові, в спокої); характер задишки (утруднений вдих чи видих), нападами чи постійна. Залежність інтенсивності від положення тіла (горизонтальне, вертикальне), фізичних навантажень.

Задуха (asthma): час появи (вдень, вночі), частота нападів, тривалість, умови, при яких настає полегшення. Коли і в яких умовах виникає (фізичне навантаження, хвилювання, вночі).

Кашель (tussis): час і умови появи - вранці (tussis matutina), вдень, уночі (tussis nocturna), постійно (tussis perpetua) чи періодично (нападами) (tussis periodica), якщо нападами – їх тривалість і частота. Інтенсивність (незначний, помірний, сильний). Гучність кашлю: незначний, помірний, голосний, покашлювання (tussis culatio); характер: сухий (tussis sicca) чи з харкотинням (tussis humіda). Умови, які впливають на його появу або посилення, зв‘язок появи кашлю з диханням. Чинники, що полегшують або усувають кашель.

Кількість харкотиння за добу та за один раз. Особливості відходження (легко, важко), в яку пору доби і в якій позі хворого воно краще відходить. Колір (сірий, зелений, жовтий, коричневий, червоний), запах, домішки крові (прожилки, харкотиння змішане з кровю, чиста кров у вигляді декількох плювків, велика кількість – кровохаркання (haemoptoe). В останньому випадку уточнюють колір крові (світло-червона, темна), періодичність кровохаркань (постійно, періодично), тривалість, чим провокується; умови, що полегшують або усувають його.

Набряки (oedema): їх локалізація, час появи (вранці, в кінці дня, постійно), умови виникнення або збільшення (фізичне навантаження, зранку тощо), після чого зменшуються чи проходять: у спокої, після сну, після вживання медикаментів (яких). Зв‘язок з прийманням рідини та кухонної солі.

Переміжна кульгавість (claudicatio interrmittens): час виникнення, після чого проходить.

Дихальна система (systema respiratorium). Дихання через ніс: вільне чи утруднене. Відчуття сухості в горлі чи за грудиною.

Біль (dolor) у грудній клітці: локалізація (по ділянках і топографічних лініях), іррадіація (в яку ділянку), характер болю (пекучий, тупий, колючий, деручий, розпираючий, стискаючий, ниючий, тягнучий), інтенсивність болю (незначний, помірний, сильний, дуже сильний), тривалість (постійний, періодичний), в останньому випадку – час появи протягом доби, фактори, що провокують появу чи посилення болю, зокрема, звязок з диханням, кашлем, зміною пози. Чим полегшується або ліквідується.

Кашель (tussis): час і умови появи – вранці (tussis matutina), вдень, вночі (tussis nocturna), постійно (tussis perpetua), чи періодично (нападами) (tussis periodica), якщо нападами – їх тривалість і частота. Інтенсивність (незначний, помірний, сильний). Гучність і тембр кашлю: незначний, помірний, голосний, гавкаючий кашель (tussis latrans), беззвучний кашель (tussis insonora), покашлювання (tussis culatio), характер: сухий (tussis sicca) чи з харкотинням (tussis humіda). Умови, які впливають на його появу або посилення, зв‘язок появи кашлю з диханням. Чинники, що полегшують або усувають кашель.

Кількість харкотиння за добу та за один раз. Особливості відходження (легко, важко), в яку пору доби і в якій позі хворого краще відходить. Колір (сірий, жовтий, зелений, бурий, червоний, чорний), запах (без запаху, гнилісний), домішки крові (прожилки, харкотиння змішане з кровю, чиста кров у вигляді декількох плювків, велика кількість – кровохаркання (haemoptoe). В останньому випадку уточнюють колір крові (світло-червона, темна, малинового кольору, “іржаве харкотиння”), періодичність кровохаркань (постійно, періодично), тривалість, чим провокується; умови, що полегшують або усувають його.

Задишка (dyspnoe): умови виникнення (в спокої чи при фізичному навантаженні, ступінь фізичного навантаження, при якому виникає задишка), постійна чи нападами, в останньому випадку – її тривалість. Фізіологічна чи патологічна. Утруднений вдих чи видих, чи те і друге разом. Суб’єктивна, обє’ктивна чи змішана. Причини виникнення (запахи, хвилювання, переохолодження, фізичне навантаження).

Задуха (asthma): передвісники (чи відмічав хворий перед появою задухи сверблячку, задишку, виділення з носа, чхання і т.п.), час виникнення, поведінка і поза хворого під час нападу. Тривалість, частота, інтенсивність нападів задухи, після чого проходять (вживання ліків: інгаляторне чи парентеральне введення їх).

Ознаки спазму периферійних судин: біль у кінцівках, “замерзання”, “оніміння” пальців, відчуття “мертвого” пальця, біль голови, запаморочення, головокружіння, мерехтіння темних чи світлих“мушок” перед очима.

Травна система (Apparatus digestorii). Апетит (appetitus): добрий, помірний, підвищений, відсутність апетиту (anorexia), зменшений (hyporexia), відраза до їжі (якої), страх перед вживанням їжі (citophobia).

Насичення: помірне, швидке, постійне, відчуття голоду.

Жування: біль при жуванні, порушене чи ні.

Спрага (siters): періодичність (постійна, періодична), умови виникнення, чим усувається. Кількість випитої рідини за добу.

Слиновиділення (salivatio): періодичність (постійне, періодичне), тривалість, коли виникає, зв‘язок з їжею, чим усувається.

Сухість у роті (siccitas in ore), біль і печія в язиці. Смак у роті: нормальний, кислий, гіркий (amarities ore), металевий, солодкий, спотворений, порушення смаку (cacogeusia).

Ковтання і проходження їжі по стравоходу (болісне, утруднене залежно від характеру їжі, неможливе).

Біль у животі і його характер (гострий, “кинджальний”, тупий, пекучий, ниючий, тягнучий, свердлячий, оперізувальний, відчуття важкості у відповідній ділянці живота). локалізація, умови виникнення, залежність від часу прийому їжі (відразу після їди, через декілька хвилин, годин, натще, вночі) і характеру їжі (жирна, смажена, гостра, молочна, груба, солодка) та від її кількості. Інтенсивність (слабкий, помірний, сильний, дуже сильний), іррадіація болю. Періодичність (постійний, нападами, хвилеподібний, сезонний). Тривалість нападів. Умови виникнення або посилення (їжа, випорожнення, відходження газів; зв‘язок з позою тіла та його зміною). Фактори, що полегшують біль (блювання, вживання їжі, медикаментів, соди, застосування тепла, холоду). В якій позі тіла зменшується. Супровідні явища (зміна кольору шкіри, сечі, калу та ін.).

Нудота (nausea): чи передує блювоті, чи залежить від прийому їжі та її характеру.

Блювота (vomitus): час виникнення (натще, через деякий час після прийому їжі чи незалежно від нього), частота виникнення, зв‘язок з болем. Чим провокується, зв‘язок з прийомом їжі та її характером, чим усувається. Кількість і характер блювотних мас (перетравленою їжею, неперетравленою їжею, “кавовою гущею”, з домішками свіжої крові, жовчі, слизу, пінисті). Запах блювотиння (аміаку, прогірклої олії, кислий, гнильний, каловий, без запаху). Чи полегшує блювота самопочуття хворого?

Відрижка (regurgitatio): час її появи (відразу після їди, через деякий час після їди, при зміні пози, натужуванні) і характер (повітрям – regurgitatio aere, їжею – regurgitatio cibo, гірким, кислим – regurgitatio acida, “тухлим” – regurgitatio raucida). Тривалість, інтенсивність, чим полегшується.

Зригування: частота, зв‘язок з прийманням їжі та її характером, чим усувається.

Печія (pyrosis): частота виникнення, звязок з прийомом їжі та її характером, чим полегшується (прийомом соди, води, медикаментів).

Здуття живота (meteorismus), відчуття бурчання, переливання в животі: локалізація, зв‘язок з прийманням їжі (якої), з болем. Умови виникнення або посилення. Чим усувається. Відходження газів: вільне, затруднене, неможливе. Запах (різкий, гнилісний, кислий). Зв‘язок з прийманням їжі та її характером, з дефекацією.

Випорожнення: частота (часті, регулярні, запори, після клізм). Відчуття неповного випорожнення кишечника після дефекації. Кількість і консистенція калу (оформлений, фрагментований, неоформлений: кашкоподібний, стрічкоподібний рідкий, водянистий, типу “рисового відвару”), колір (коричневий, світлий, дьогтеподібний). Запах калу, домішки (слиз, кров, гній, гельмінти, неперетравлена їжа, сторонні тіла). У випадку виділення крові – під час чи після дефекації: кал, змішаний з кров‘ю, чи кров на поверхні калу. Тенезми.

Сверблячка, біль у ділянці заднього проходу: періодичність, тривалість, інтенсивність, зв‘язок з дефекацією.

Органи сечовиділення (systema uropoeticum) . Біль у поперековій ділянці: характер (тупий, ниючий, гострий, переймоподібний), постійний чи нападоподібний, іррадіація, тривалість, фактори, що сприяють появі чи підсиленню болю і його полегшенню.

Сечовипускання: вільне, болісне, частота за добу, ритм виділення протягом доби (вдень, вночі). Кількість випитої за добу рідини. Кількість виділеної сечі протягом доби. Співвідношення денного і нічного діурезу. Колір сечі (соломяно-жовтий, “мясних помиїв”, “пива”). Запах, осад сечі. Мимовільне сечовипускання: періодично чи постійно, якщо періодично, то чим провокується (сміхом, кашлем, натужуванням та ін.).

Ендокринна система (systema endocrinica). Порушення росту і будови тіла. Зміна маси тіла (збільшення, схуднення, кахексія).

Постійна спрага, відчуття голоду, сухість у роті, часте сечовипускання і надмірне виділення сечі, свербіння шкіри, білі виділення зі статевих органів, дратівливість, плаксивість, відчуття власного серцебитт, тремтіння рук, загальмованість.

Розлади статевого дозрівання. Порушення первинних і вторинних статевих ознак.

Зміни шкіри (надмірна пітливість чи сухість, поява червоних рубців, гноячкові захворювання шкіри, “засмагла” шкіра). Волосся: поява його на нетипових для тієї чи іншої статі місцях, надмірний ріст, випадіння).

Жінок треба розпитати, в якому віці почались менструації, їх регулярність, частота, тривалість, інтенсивність кровотечі, кров‘янисті виділення в міжменструальний період або в менопаузі, біль під час менструації, вік настання менопаузи, неприємні суб‘єктивні відчуття при настанні менопаузи (біль голови, почервоніння обличчя, дратівливість і т. ін.). Відсутність місячних, безпліддя. Оцінка статевого потягу.

Опорно-руховий апарат. Біль у суглобах, кістках, мязахь і його характер (розпираючий, колючий, пекучий, свердлячий, ниючий), локалізація, “летючість”. Реріодичність, тривалість, інтенсивність, умови виникнення або посилення (рух, статичні прояви), зв‘язок з метереологічними та іншими факторами, що полегшує біль. Біль при рухах у хребті (в яких відділах).

Набряклість тканин довкола суглобів, зміна конфігурації суглобів, деформації. Зміна шкіри над суглобами (почервоніння, блиск, напруження, підвищення температури шкіри). Вказати уражений суглоб.

Чи задовільняє хворого обсяг рухів кінцівок? Скутість рухів у суглобах та хребті (локалізація, тривалість, умови виникнення або посилення, коли зникає).

Нервова система і органи чуття. Біль у голові: характер, локалізація, інтенсивність, періодичність, тривалість, час і умови виникнення чи посилення, супровідні явища, чим полегшується або усувається.

Головокружіння, запаморочення голови: в яких умовах виникає, тривалість, періодичність, частота, інтенсивність.

Сон: глибина, тривалість, характер сновидінь, чи висипається хворий, безсоння. Працездатність: збережена, знижена. Настрій: зміни його, підвищена дратівливість, плаксивість, пасивність, особливості поведінки, мови.

Корчі, тремтіння у м‘язах, запаморочення, головокружіння, втрати свідомості. Відчуття слабкості у кінцівках. Розлади чутливості, порушення ходи.

Порушення з боку органів чуття: зміни зору, слуху, нюху, відчуття смаку, бажання їсти неїстивні речі.

Система крові. Біль у кістках (ломлячий, розпираючий, свердлячий, ниючий, пекучий, пульсуючий, смикаьчий), його локалізація, інтенсивність, коли і за яких умов виникає, характер, періодичність, тривалість, коли зникає або слабне.

Біль у ділянках лівої та правої частин підребер‘я (характер, періодичність, тривалість, інтенсивність, коли і за яких умов виникає, чим зменшується або усувається).

Кровотечі, геморагічні висипання на шкірі та слизових оболонках (локалізація, характер, періодичність появи, тривалість). Умови виникнення або посилення, умови послаблення або зникнення.

Збільшення периферичних лімфатичних вузлів (параметри, локалізація, щільність, болючість, злучення між собою і навколишніми тканинами, рухомість).

Стан шкіри та слизових оболонок (свербіння, біль, зміна кольору, папіломатозні, пвпульозні та ін висипання, пігментні плями, крововиливи, некротичні виразки та ін.).

Збільшення живота в проекції печінки та селезінки.

Загальні скарги (molestia communis): підвищення температури тіла, час і межі її коливань протягом доби, умови зниження. Характер гарячки та її тривалість. Озноби та їх частота. Пітливість, її інтенсивність і час появи (нічна пітливість). Нездужання, слабкість, втомлюваність, схуднення, зниження працездатності, інші скарги.

1.4. Історія виникнення захворювання (Anamnesis morbi). Належить встановити, коли і при яких обставинах виникли перші ознаки захворювання, яким був його початок (раптовим, поступовим), які були перші прояви і що є причиною захворювання (на думку пацієнта).

Що передувало розвитку хвороби (переохолодження, інфекційне захворювання, стрес, фізичне навантаження та ін.).

Динаміка захворювання від перших проявів до моменту шпиталізації пацієнта. Описують у хронологічній послідовності виникнення нових проявів захворювання, посилення, полегшення або припинення попередніх проявів недуги.

Чи лікувався пацієнт з приводу даного захворювання до шпиталізації? Якщо так, то як лікувався (самостійно, амбулаторно, стаціонарно). Які методи лікування використовували? Які ліки приймав? Ефективність лікування (покращення, без змін, погіршення).

Чи обстежувався хворий до вступу в стаціонар? Які результати обстежень?

У випадку хронічного процесу детально описують перше загострення, перебіг хвороби (частота, тривалість загострень, результати лікування, самопочуття та лікування під час ремісій, діагноз, який виставляли при попередніх обстеженнях). Детально описують останнє загострення. Вносять відомості про перебіг захворювання під час лікування в клініці (до початку курації).

Уточнюють працездатність (страховий анамнез) до шпиталізації.

1.5. Історія життя хворого (Anamnesis vitae). Наводяться короткі біографічні відомості з життя хворого.

Розвиток і стан здоровя в дитинстві. Коли почав вчитись, скільки часу вчився. Як вчився у школі (як давались теоретичні предмети, фізкультура) (на відмінно, добре, задовільно). Інтерес до навчання та захоплення. Поведінка у шкільному колективі. Початок самостійної трудової діяльності і наступний професійний маршрут, ким за професією(ми) і як довго працював, характер і умови праці, можливі шкідливі професійні впливи. Умови праці тепер: робота на відкритому повітрі, наявність на робочому місці коливань температури, протягів, сирості, пилу, характер освітлення. Режим, тривалість робочого дня та перерви на роботі, використання вихідних днів і періодичної відпустки. Чи трапляються конфлікти на роботі? При підозрі на професійне захворювання збирають професійний анамнез (див. додаток 2).

Житлово-побутові умови в різні періоди життя та на даний час: чи достатня житлова площа для кількості осіб, які на ній проживають; який поверх, тепла чи холодна квартира, яке опалювання, наявність або відсутність сирості. Чисельність сім‘ї, загальний бюджет, чи бувають конфлікти у сім‘ї?

Перебування на свіжому повітрі. Заняття фізкультурою та спортом. Фізична праця поза місцем роботи.

Особливості харчування: регулярність і частота приймання їжі, харчується в домашніх умовах чи у закладах громадського харчування. Характер їжі, пристрасть до певних страв. Харчування всухомятку.

Шкідливі звички: чи курить, якщо так – з якого віку, число цигарок протягом доби, куріння натще і вночі. Чи вживає спиртні напої, якщо так, то з якого віку, які, як часто і в якій кількості, як їх переносить. Вживання кави: як часто і в який період доби. Наркоманія, токсикоманія.

Перенесені захворювання, травми, операції, контузії і поранення перераховують в хронологічній послідовності з вказівкою віку хворого, року кожного захворювання, тривалості, тяжкості захворювання, ускладнень й лікування, що проводилося. Окремо розпитують про інфекційні захворювання (тиф, гепатити), а також перенесені хворим чи родичами венеричні захворювання, туберкульоз, СНІД.

Контакт з туберкульозними та інфекційними хворими. Коли? Фактори ризику на СНІД (проживання в епідемічно небезпечних регіонах, невпорядковане статеве життя, повторні гемотрансфузії, оперативні втручання). При підозрі на інфекційне захворювання збираєтють епідеміологічний анамнез (див. додаток 3).

Чи був на військовій службі (якщо ні – з якої причини) або у складі інших озброєних формувань? Участь у бойових діях. Наявність поранень і контузій.

Сімейний анамнез. У жінок: час появи і характер місячних (регулярність, тривалість, частота, об‘єм виділень). Вік вступу в шлюб, початку статевого життя. Кількість вагітностей, їх перебіг і результати (аборти та передчасне переривання вагітності (з яких причин), викидні, передчасні роди, захворювання новонароджених на жовтяницю). Порушення менструального циклу (болючість, зміни ритму, частоти, тривалості, інтенсивності менструацій, кров‘янисті виділення в міжменструальний період). Запальні захворювання жіночих статевих органів. Якщо припинились місячні – то коли. Вік настання менопаузи. Перебіг клімаксу (передчасне настання, неприємні суб‘єктивні відчуття). Кров‘янисті виділення з піхви у клімаксі.

У чоловіків: порушення опущення яєчок у калитку в дитинстві, запальні захворювання яєчок, передміхурової залози. Чи хворів на свинку (інфекційний паротит). Сексуальні розлади.

Алергологічний анамнез: алергійні реакції (кропив‘янка, набряк Квінке, анафілактичний шок і т.п.) на харчові продукти, лікарські засоби, промислові чи побутові алергени. Алергійні захворювання у родичів. Алергійні реакції на медичні препарати. Чи переливали раніше кров і кровозамінники, чи були реакції на переливання. При підозрі на алергійне захворювання алергологічний анамнез збирають детальніше (див. додаток 4).

Спадковість. Чи страждав у сім‘ї пацієнта хтось на спадкові захворюваннями. Стан здоровя чи причини смерті ( з вказівкою тривалості життя) близьких родичів хворого.

Особливу увагу звертають на туберкульоз, злоякісні новоутворення, захворювання серцево-судинної системи, бронхіальну астму, цукровий діабет, сифіліс, алкоголізм, психічні захворювання, а також захворювання з клінічними проявами, подібними до такого у пацієнта.

2. Обєктивне обстеження хворого (Status praesens objectivus)

2.1. Загальний огляд (inspectio). Загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надміру тяжкий). Стани свідомости: ясна, порушена (з пригніченням психомоторних реакцій – тихе марення чи маячення, ступор, сопор, чи прискоренням психомоторних реакцій – делірій, бурхливе маячення і марення) і втрачена (короткочасна втрата свідости – знепритоніння, і тривала втрата свідомости – кома).

Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене). Вираз обличчя (спокійний, осмислений, збуджений, байдужий, страждальницький, виснажений, амімічний і т.і.). Будова тіла: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна; пропорційна, непропорційна. Хода (швидка, повільна, атактична та ін.). Постава (пряма, правильна, сутула, “горда”). Стан живлення. Зріст, маса тіла, температура тіла. Антропометричні індекси.

Обличчя: симетричне, асиметричне, набрякле; носогубні складки і їх вираження. Забарвлення шкіри обличчя, висипання. Патологічні типи обличчя: Гіпократа, Корвізара, мітральне та ін.

Ширина очних щілин (однакова, неоднакова). Екзофтальм, енофтальм. Зіниці: звичайної ширини, розширені – мідріаз, звужені – міоз, нерівномірні – анізокорія). Косоокість. Сльозотеча.

Повіки: птоз, набряки. Забарвлення повік, ксантоми, ксантелазми.

Склери: забарвлення, ін‘єкція судин.

Конюнктива: забарвлення, висипання, рубці, ін‘єкція судин.

Ніс: величина, форма, наявність викривлень, участь крилець носа в диханні.

Вуха: колір, форма.

Рот: форма, симетричність, кути рота, колір губ, наявність тріщин.

Шия: форма, симетричність, потовщення за рахунок збільшення щитоподібної залози або лімфатичних вузлів. Видима пульсація сонних артерій, набухання шийних вен.

Шкіра: забарвлення (блідо-рожеве, бліде, жовтяничне, червоне, темно-червоне, сіре, ціанотичне (периферичний чи центральний ціаноз), з вказівкою місць найбільшої виразності.

Вологість: збережена, підвищена, знижена (з вказівкою локалізації).

Еластичність (turgor): збережена, знижена, підвищена.

Висипання (плями, папули, пухирці, горбики, вузлики, виразки, вітіліго, пігментні плями, телеангіектазії та ін.). Елементи висипань належить оцінити за локалізацією, розміром, формою, кольором, чи підвищуються над рівнем шкіри.

Рубці, крововиливи, ангіоми, розчухи, пролежні (поширеність, розташування).

Волосся (ріст за чоловічим чи жіночим типом, гіпертрихоз, ламкість волосся, сивина, дифузне або вогнищеве полисіння), блиск.

Нігті: форма, забарвлення, деформації, поперечна посмугованість, крихкість, розшарування, стан поверхні). Нігтьові ложа.

Ротова порожнина. Слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік): забарвлення (блідо-рожеве, бліде, ціанотичне, жовте, червоне), наявність висипань, їх локалізація, характер; виразки, вологість.Язик, його величина, характер сосочків, наявність відбитків зубів, виразок, ерозій, новоутворень.Стан зубів і ясен. Мигдалики, задня стінка горла.

Підшкірна жирова клітковина: ступінь розвитку: помірний, слабкий, надмірний (визначають за товщиною шкірної складки в підлопатковій ділянці), характер розподілу (рівномірний, нерівномірний), в останньому випадку – вказати місця нерівномірного відкладання (тип розподілу). “Жировики”, підшкірні пухлини.

Наявність набряків (загальні, місцеві), їх локалізація, консистенція, ступінь вираження (незначні – пастозність, помірні, виражені), теплі чи холодні.

Наявність крепітації (при підшкірній емфіземі).

Лімфатичні вузли: пальпують всі групи лімфовузлів (потиличні, завушні, підщелепні, передньошийні, задньошийні, над- і підключичні, пахвові, аксілярні, ліктьові, пахові, підколінні, внутрішньочеревні). Якщо вони доступні для пальпації, то вказують їх локалізацію, кількість (поодинокі чи множинні), розміри, форма (кругла, овальна, неправильна),

консистенція (м‘які, еластичні, тверді), болючість, зміщуваність, зв‘язок з оточуючими тканинами і шкірою, стан шкіри над ними (гіперемічна, синюшна, бліда, незмінена, рубці чи нориці, виділення з нориць), набряклість оточуючих тканин.

Мязи: Ступінь і рівномірність розвитку (задовільний, слабкий, атрофія, гіпертрофія), ущільнення в м‘язах.

М‘язова сила і тонус (збережені, знижені, підвищені, тремтіння). Болючість у м‘язах при пальпації, активних і пасивних рухах з вказівкою локалізації. Симетричність виявлених змін.

Кістки: симетричність кісток, розміри і симетричність кінцівок. Форма і розміри черепа, співвідношення його мозкової та лицевої частин, наявність шрамів, кісткових дефектів. Надбрівні дуги: вираженість, симетричність.

Викривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз) та їх поєднання.

Болючість кісток при пальпації і перкусії, рухах. Викривлення кісток, потовщеність і нерівність поверхні. Наявність деформації грудної клітки, тазу, кінцівок. Деформації пальців рук, дистальні фаланги у вигляді “барабанних паличок”, “Х”- та “Д”-подібна деформація нижніх кінцівок.

Суглоби: конфігурація, деформації, контрактури, анкілози, набряклість оточуючих тканин. Колір шкіри над суглобами (гіперемія, гіперпігментація) її напруження. Температура шкіри над суглобами. Визначити периметр ураженого суглоба з порівнянням його з симетричним.

Обсяг (повнота) активних і пасивних рухів (збережений, обмежений, неможливий), болючість при рухах. Флюктуація: при дотиках, при рухах.

Тулуб: форма, симетричність.

2.2. Дихальна система (systema respiratorium). Огляд грудної клітки: статичний (форма з описанням ознак, що відповідають нормостенічному, гіпостенічному (астенічному), гіперстенічному типам; симетричність обох половин грудної клітки, положення ключиць, лопаток, хребта, міжреберних проміжків). Якщо грудна клітка несиметрична, то вказати локалізацію деформації, випинання, западіння та ін.. Розширення вен на грудній клітці. Патологічні форми грудної клітки. Міжреберні проміжки: випинання, втягнення, без змін.

Динамічний огляд: симетричність рухів грудної клітки при диханні (відставання тієї чи іншої половини в диханні). Участь допоміжних м‘язів в акті дихання.

Дихання: через ніс – вільне, затруднене, відсутнє. Тип дихання (грудний, черевний, змішаний), частота дихання за одну хвилину (з оцінкою частоти: дихання: часте – тахіпное, рідке – брадипное чи звичайної частоти – нормопное. Глибина дихання (поверхневе, глибоке, з подовженим вдихом, з подовженим видихом). Голос (гучний, чистий, захриплий, відсутній). Дистанційні хрипи.

Задишка: експіраторна, інспіраторна, змішана. Патологічні типи дихання.

Пальпація (palpatio): болючість у різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в міжреберях (вказати локалізацію), еластичність грудної клітки (у двох напрямках), відчуття шуму тертя плеври. Визначення голосового тремтіння: його інтенсивність (підсилення, послаблення, відсутність на симетричних ділянках), вказати локалізацію виявлених змін.

Молочні залози: форма, симетричність, консистенція, болючість, ареоли, соски.

Порівняльна перкусія легень (percussio comparativa): повинна бути проводена у симетричних ділянках: надключичних ямках, ключицях, підключичних ямках, в підпахвових ділянках, вище лопаток, в міжлопатковій ділянці, нижче лопаток.

Характер перкуторного звуку: ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, притуплений, тупий. При зміні легеневого звуку вказати точну локалізацію. Простір Траубе: збережений тимпанічний звук чи ні.

Топографічна перкусія легень (percussio topographica): визначення висоти стояння верхівок спереду і ззаду. Визначення ширини полів Креніга справа і зліва.

Визначення нижньої межі легень (запис здійснюють як у табл.1).