Таблиця 9 Результати лабораторних обстежень хворого

Вид обстеження	Результати обстеження

У цьому ж розділі студент оформляє температурний лист. Результати вимірювання температури тіла хворого, частоти пульсу, частоти дихання, артеріального тиску та інших показників за необхідності (добовий діурез та ін.) позначають у графічному вигляді на спеціальному бланку. Вимірювання проводять і записують у дні, коли обстежують хворого.

5. Щоденник (decursus morbi)

Щоденник – це короткий але вичерпний запис всіх змін у перебігу захворювання з обов‘язковою характеристикою динаміки за минулу добу. Куруючи пацієнта, студент щодня обстежує його і записує виявлені зміни в історію хвороби у вигляді короткого опису (див. додаток 8). Запис повинен включати дату обстеження, зміни в скаргах хворого на момент обстеження, об‘єктивну картину хвороби з відображенням динаміки змін в уражених органах (наводять оцінку результатів розпитування хворого, оцінку загального стану, свідомості, поза в ліжку, дані загального огляду, основні фізіологічні константи хворого: пульс, тиск, температура тіла, частота серцевих скорочень, сон, апетит, діурез, випорожнення), дані обстеження дихальної, серцево-судинної, травної систем, органів сечовиділення, нервової системи. Будь-які зміни виявлених раніше симптомів, побічні дії ліків повинні бути відмічені, наведені і обгрунтовані зміни в призначеннях (обстеження, лікування, заходи з догляду за хворим). При призначенні діагностичних маніпуляцій належить вказати способи підготовки хворого до їх проведення. При проведенні санітарної обробки хворого зазначають це у щоденнику. В разі необхідності відмічають результати додаткових методів обстеження. Обгрунтовують зміни клінічного діагнозу. В щоденнику відмічають лікування, яке хворий отримує на момент курації.

6. Кінцевий діагноз (diagnosis terminalis)

Обгрунтування кінцевого діагнозу проводять шляхом синтезу всіх даних, отриманих у процесі обстеження і спостерігання за хворим у динаміці. В навчальній історії хвороби мають навести всі дані розпитування, об‘єктивного обстеження, що підтверджують наявність у пацієнта даного захворювання, з описом їх динаміки в процесі спостереження за хворим. Вже сформульовані синдроми деталізують, використовуючи результати лабораторних і інструментальних методів досліджень з їх оцінкою (див. додаток 9). Згідно з класифікацією треба вказати форму (гостра чи хронічна), тяжкість перебігу захворювання, функціональний діагноз і ускладнення захворювання.

З симптомів формують синдроми та проводять їх обгрунтування.

Симптоми і синдроми зводяться у клінічний діагноз, який формулюють українською і латинською мовами за такою схемою:

1. Основне захворювання:

2. Ускладнення основного захворювання:

3. Супутні захворювання:

7. Принципи терапії і профілактики хвороби

Записують за наступною схемою:

1.Режим. 2. Дієта.№.____. 3. Медикаментозне лікування: -а) етіологічне;

б) патогенетичне; в) симптоматичне. 4. Фізіотерапевтичне лікування, ЛФК. 5. Санаторно-курортне лікування. 6. Первинна і вторинна профілактика.

8. Епікриз (еpicrisis). Це діагностичний висновок, що охоплює частину або весь період спостереження та лікування хворого. Епікриз включає:

• дані про хворого: прізвище, імя, по батькові, вік, дату шпиталізації, дату виписки, діагноз при виписуванні;

• скарги хворого і анамнестичні дані на момент вступу в клініку;

• дані об‘єктивного обстеження на час госпіталізації;

• результати лабораторних, інструментальних методів обстеження і висновку консультантів;

• особливості перебігу хвороби під час перебування в стаціонарі;

• методи лікування і ефективність терапії;

• стан хворого на момент закінчення лікування у клініці;

• оцінка ефективності лікування;

• оцінка працездатності;

• рекомендації хворому щодо продовження медикаментозного лікування (з вказанням препаратів, їх доз, тривалості прийому), дієтичного режиму, трудового режиму, диспансерного спостереження за місцем проживання, контрольних обстежень, санаторно-курортного лікування, фізичної активності, за необхідності – працевлаштування. Приклад оформлення епікризу – див. додаток 10.