Таблиця 6

Результати глибокої ковзної пальпації живота обстежуваного хворого

Частина кишечника	Властивості

Шлунок. Визначення нижньої межі, пальпація великої кривизни шлунка (великої і малої), воротаря. Больові точки.

Перкусія живота: характер перкуторного звуку в симетричних ділянках живота. Визначити: ступінь вираженості тимпанічного звуку, зміни його на притуплений чи тупий. Диференціювати походження цих змін (рідина, калові маси, пухлини) з вказівкою локалізації, зв‘язок із зміною положення тіла. Наявність шуму плюскоту над шлунком.

Визначення вільної рідини в черевній порожнині, її рівень.

Печінка: видиме на око збільшення печінки, її пульсація. Симптоми Менделя, Ортнера.

Пальпація печінки – властивості краю (гострий, закругленний, мякий, щільний, нерівний) і поверхні у випадку збільшення органу (гладка, зерниста, горбиста), болючість.

Розміри печінки за М.Г. Курловим в сантиметрах (подати у табл. 7):

Таблиця 7

Розміри печінки за м.Г. Курловим в обстежуваного хворого

Розміри печінки, см	Виявлені у хворого	У здорової людини

Розташування нижнього краю печінки за В.П. Образцовим й

М.Д. Стражеском у сантиметрах (подати у табл. 8):

Таблиця 8

Розташування нижнього краю печінки за В.П. Образцовим і

М.Д. Стражеском в обстежуваного хворого

Розташування нижнього краю печінки, см	Виявлені у хворого	У здорової людини

Жовчний міхур. Пальпація: форма, розміри, рухливість, консистенція (мякий, щільний, горбистий), болючість. Постукування ділянки жовчного міхура.

Симптоми Курвуазьє, Мейо-Робсона, Дежардена, Ортнера, Менделя, Кера, Мерфі, діафрагмальний симптом.

Підшлункова залоза: пальпальповано чи ні; болючість у зонах проекції.

Селезінка: якщо доступга для пальпації, визначають: на скільки виступає з-під краю реберної дуги, наявність селезінкової вирізки; особливості краю (заокруглений, гострий), болючість, консистенцію (мяка, щільна), поверхню (гладка, горбиста), рухомість. Дані перкусії: поздовжній і поперечний розміри в сантиметрах.

Аускультація живота (перистальтика кишечника: збережена, послаблена, відсутня, посилена). Шум тертя очеревини (розлитий чи обмежений з вказівкою локалізації).

2.5. Сечовидільна система (systema uropoeticum)

Огляд поперекової ділянки: згладжування контурів (набряклість), випинання, симетричність виявлених змін. Гіперемія шкіри. Випинання черевної стінки над лобком за рахунок переповненого сечового міхура.

Пальпація нирок (у горизонтальному і вертикальному положенні хворого). Якщо нирки пропальповані, визначають їх розміри, форму, поверхню, консистенцію, болючість, рухомість, ступінь нефроптозу ( знаходять нижній полюс нирки , рухома нирка, мігруюча нирка). Больові точки.

Симптом Пастернацького (визначений зліва, справа, з обох сторін, не виявлено). Пальпація і перкусія сечового міхура (розміри, форма, поверхня, консистенція, болючість, рухомість, верхня межа).

Сечовий міхур. В разі його переповнення може бути визначений пальпаторно і перкуторно над лобковою ділянкою. Водночас пацієнти можуть вказувати на локальну болючість при виконанні цих досліджень.

Аускультація: можливий шум тертя очеревини над проекцією нирок, судинний шум над нирковими артеріями.

2.6.Ендокринна система (systema endocrinica). Огляд щитоподібної залози: локалізація, величина (ступінь збільшення).

Пальпація правої і лівої часток залози та перешийка: поверхня, розміри, консистенція, зміщуваність, болючість. Симптом “ковтка”. Очні симптоми Штельвага, Мебіуса, Грефе та інші. Наявність вторинних статевих ознак.

Аускультація: судинні шуми над щитоподібною залозою.

Місяцеподібне обличчя, молодечий вигляд, дерматомікози на ступнях, розчухи, контрактури Дюпіітрена повинні насторожувати стосовно цукрового діабету.

Монголоїдне обличчя, збідніла міміка, холодна і суха шкіра, випадіння волосся, охриплий голос, швидка втомлюваність – симптоми, властиві для гіпотиреозу.

Жінок треба розпитати про розлади чи відсутність місячних, безпліддя. Оцінка статевого потягу. Болючість при пальпації внизу живота, сторонні утвори (фіброміома матки, пухлини та інх хвороби додатків).

2.7. Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток, інтелект (збережений, знижений), память на минулі і теперішні події. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі. Контакт легкий, затруднений, неможливий. Поведінка хворого при обстеженні (адекватність, спонтанність, психомоторне збудження).

Сон: добрий, безсоння, сонливість, порушення формули сну.

Координація рухів. Дослідження рівноваги тіла: симптом Ромберга.

Реакція зіниць на світло (пряма і співдружня).

Нюх, смак, зір, слух. Характер дермографізму (білий чи червоний, товщина лінії, тривалість її збереження, набряклість шкіри в ділянці подряпини).

3. Попередній діагноз (diagnosis praeliminaris).

На основі даних, отриманих при розпитуванні та об‘єктивному обстеженні хворого, формулюють попередній діагноз. Для цього виділяють та групують за спільністю симптомів скарги хворого, що свідчать про ураження тієї чи іншої системи; виявляють в анамнезі відомості, що підтверджують особливості та характер перебігу захворювання (гостре, хронічне, часто рецидивне); визначають, які дані фізикального обстеження підтверджують результати розпитування.

При обгрунтуванні попереднього діагнозу куратор перераховує всі основні й другорядні скарги, отримані на момент шпиталізації, з їх деталізацією; а також дані анамнезу та фізикального обстеження, які свідчать про наявність у пацієнта даної патології (див. додаток 6). Для обгрунтування діагнозу треба використовувати лише типові для цього захворювання прояви.

4. Лабораторні та інструментальні методи обстеження

Для подальшого обстеження і ведення хворого повинен бути складений план додаткових методів обстеження, необхідних для уточнення діагнозу. Призначають необхідний обсяг лабораторних, інструментальних досліджень і консультації відповідних спеціалістів (див. додаток 7). Потрібно призначати дослідження, необхідні для даного хворого.

Куратор аналізує результат кожного додаткового дослідження, зіставляє його з клінічними даними, на основі чого виділяє додаткові синдроми (або доповнює вже сформульовані клінічні синдроми). Для полегшення аналізу даних додаткових методів обстеження запишіть їх у табл. 9.