История болезни

Фамилия, имя и отчество больного

Возраст

Пол

Профессия (если инвалид, то какой группы) .... Дата поступления в клинику .......

Кем направлен .

Диагноз: а) направившего лечебного учреждения

б) при поступлении . .

в) клинический диагноз .....

I. Жалобы больного

Куратор должен описать жалобы больного, имеющиеся к моменту курации, а жалобы, имевшиеся к моменту поступления в клинику, нужно описать в истории настоящего заболевания. Описание должно быть подробным. Если пациент, считая себя здоровым, не предъявляет никаких жалоб, то куратор обязательно должен это отметить.

II. Сведения о наследственности

Собирая анамнез, следует выяснить, не было ли среди родственников больного (мать, отец, родные и двоюродные братья и сестры, деды и бабки, дяди и тетки) какого-либо психического заболевания. Следует также выяснить, не было ли в семье больного заболеваний сифилисом или алкоголизма, какими тяжелыми соматическими заболеваниями страдали его родители (сердечно-сосудистые заболевания, болезни обмена и т. д.).

III. История жизни (Апатпе515 у!1ае)

Описывая историю жизни, студент должен указать, с чьих слов (больного или по объективным данным) она написана. Каким по счету родился больной, примерный возраст родителей к его рождению. Не было ли у матери выкидышей или мертворожденных детей. Как больной рос и развивался ', как учился, что окончил, кем работал. Каким был по характеру (живым, общительным, замкнутым, подозрительным, злопамятным и т. д.) в детские, юные, зрелые годы, не отмечалось ли когда-либо немотивированных изменений настроения. Какие заболевания перенес в детском возрасте и взрослом, не было ли травм головы, каких-либо психических трав (внезапных или длительно воздействовавших) .

Половая и семейная жизнь: с какого времени живет половой жизнью, не было ли каких-либо извращений, как сложились семейные отношения, есть ли дети, здоровы ли. Для женщин — с какого возраста начались менструации, когда закончились, их характер, сколько было беременностей, чем они закапчивались.

Употребление алкоголя (с какого возраста, как часто, в каком количестве, реакция на него). Курение. Употребление доу-гих наркотиков.

IV. История настоящего заболевания тогЫ)

Как и при описании истории жизни, следует указать, с чьих слов собраны данные о развитии настоящего заболевания.

Когда и как (остро, внезапно или исподволь) началось заболевание. Первые его признаки (повышенная утомляемость, снижение работоспособности, изменение настроения, немотивированные поступки и т. д.). Как развивалось заболевание, когда больной обратился к врачу, чем и как (амбулаюрно или стационарно) лечился, с каким эффектом. Впервые или повторно поступает в клинику. Какие жалобы были у него к моменту на-стоящего^поступления, как протекало заболевание и чем больной лечился.

¹ При написании истории болезни ребенка период раннего развития, как беременность матери и роды, описывают (со слов матери) особенно подробно, V. Объективные сведения о больном

Указать, из каких источников.