Новиков Д.К. Медицинская микробиология

к тетрациклинам. Микроорганизмы выделяют из соскобов зубов здоровых людей. Актиномицеты также находятся на колосьях злаков и стеблях трав. Поэтому возможен экзогенный и эндогенный путь передачи, последний встречается чаще. Путями распространения инфекции являются контактный, лимфогенный и гематогенный. При контактном пути актиномикотические друзы проникают в рыхлую клетчатку, образуя специфические гранулемы, разрушая прилежащие ткани. Различают неосложненный вторичной инфекцией актиномикоз и осложненной вторичной инфекцией.

При микробиологической диагностике на первом этапе проводится микроскопия гноя (видны зернышки желтовато-серого цвета) из свища или через разрез. Наблюдаются друзы (колонии гриба) округлой формы, ветвисто-радиальные по периферии. В центре колонии видны ветвящиеся тонкие нити мицелия в виде войлочного клубка, от которого отходят булавовидные образования с вздутиями на концах.

Терапия: используют пенициллин в больших дозах, возможно применение макролидов или доксициклина. Используют иммунотерапию актинолизатом, полученным из выделенных бактерий, в виде инъекций.

31.4.3. Дифтерия

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями дифтерии. Характеризуется образованием фибринозных пленок у входных ворот и интоксикацией, приводящей к токсическим поражениям сердечно-сосудистой, нервной и других систем и органов.

Вклинической картине дифтерии различают лока-

лизованную, распространенную и токсическую формы.

Встоматологической практике наибольшее значение имеет локализованная дифтерия зева.

При этой форме образуются фибринозные налеты, которые располагаются на миндалинах.

Могут быть пленчатая и катаральная формы локализованной дифтерии зева. Отмечается увеличение регионарных лимфоузлов. Они подвижны, умеренно болезненны. Налеты при пленчатой форме покрывают всю отечную миндалину, имеют серый цвет, гладкую с перламутровым блеском поверхность. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую ткань. На месте удаленной пленки через 24 часа появляется новая.

461

Катаральная форма – атипичный вариант локализованной дифтерии, при которой отмечаются только отечность и небольшая гиперемия.

Распространенная форма характеризуется выходом пленок за пределы миндалин на слизистую небных дужек язычка, стенки глотки. Отек миндалин, увеличение лимфотических узлов и их болезненность более выражена.

Токсическая форма развивается бурно. Температура в первые же часы повышается до 400С. В зеве резко выражен отек миндалин. На 2-3 день болезни налеты становятся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают миндалины, переходят на дужки, язычок, небо. Характерно увеличение и болезненность лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки.

При гипертоксической форме резко выражены симп-

томы интоксикации, сопровождающиеся гипертермией, судорогами, потерей сознания. Характерны обширные пленки, прогрессирующий отек зева и шейной клетчатки. Летальный исход может наступить на 2-3 день из-за асфиксии и инфекционно-токсического шока.

Встречается геморрагическая форма, при которой пленки пропитываются кровью, на коже выявляются множественные кровоизлияния, могут быть кровотечения из носа, зева, десен, желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Так как заболевание связано с действием экзотоксина, то основным экспресс-методом диагностики является выявление токсина в реакции преципитации, РПГА, ИФА. Одновременно выполняется бактериологический метод исследования. Все это проводится в лаборатории специализированного стационара.

Лечение

Вводят антитоксическую противодифтерийную сы-

воротку, которую применяют в максимально ранние сроки. Ее вводят по методу Безредки (дробно, постепенно

увеличивают дозу). Параллельно назначают антибиотики.

Профилактика

Неспецифическая: проводят изоляцию и лечение больных, санацию носителей антибиотиками, дезинфекцию в очаге.

Специфическая: все дети с трех месяцев после рождения вакцинируются вакциной АКДС 3 раза с интервалом в 45 дней. Ревакцина-

462

ция анатоксином проводится через 1,5-2 года. В дальнейшем при низком титре антител по эпидемическим показаниям проводят ревакцинацию.

31.4.4. Скарлатина

При этом заболевании, причиной которого является S. pyogenes, имеются выраженные стоматологические проявления. Скарлатина начинается с резкого подъема температуры, боли в горле и рвоты. Специфическая сыпь появляется в первые 24-56 часов и распространяется по телу сверху вниз. Характерны ярко-красные щеки и подбородок и бледный носогубный треугольник. В течение первых 1-2 дней язык покрывается белым налетом, сквозь который видны увеличенные красные сосочки (симптом

«белого земляничного» языка), небо покрыто темно-

красными пятнами, иногда на нем могут быть отдельные петехии. Зев ярко-красный, на миндалинах бывает белый налет.

Через несколько дней налет отслаивается с верхушки и боковых поверхностей языка. Остается красная глянцевитая поверхность языка с выступающими сосочками и островками белого налета («красный земляничный» язык).

Диагностика заболевания основана на клинической картине и бактериологическом выделении стрептококка в материале из зева.

Лечение: антибиотикотерапия с учетом чувствительности штам-

мов.

31.4.5. Сибирская язва

Расположение сибиреязвенного карбункула на лице встречается достаточно часто, так как через кожу головы и шеи заражается до 40% инфицированных лиц. В месте входных ворот появляется красноватого или синеватого цвета пятнышко 1-3 мм в диаметре, которое через 3-4 часа превращается в зудящую папулу, а через 12-24 часа в везикулу с красноватым содержимым. После вскрытия превращается в язву, средина которой чернеет, а вокруг возникает красная кайма – сибиреязвенный безболезненный карбункул.

Диагностика проводится на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и подтверждается микробиологическими методами.

463

Лечение проводится в инфекционном стационаре и включает раннее введение противосибиреязвенного гамма-глобулина, назначение антибиотиков (фторхинолонов, бета-лактамов).

31.4.6. Сифилис

Первичные поражения полости рта сифилисом проявляются только на слизистой оболочке и не затрагивают костную ткань. Возникают у пациентов после орального секса или гораздо реже бытовым путем, например, используя общую зубную щетку. Источником инфекции могут быть и хирургические инструменты, включая стоматологические. После инкубационного периода возникает твердый шанкр на месте первичного внедрения инфекции. Наиболее частая локализация – кайма губ, реже – слизистая оболочка ротовой полости. Шанкр может иметь вид небольшой эрозии, ссадины или трещины на фоне увеличенных регионарных лимфоузлов.

Во вторичном периоде сифилиса развивается периостит, который всегда протекает без образования субпериостального гнойника. Заболевание протекает вяло, диффузно. Наиболее характерен пятнистый сифилид с локализацией в зеве и мягком небе в виде красных резко ограниченных пятен, сливающихся в эритему. Другая форма, папулезный сифилид, часто возникает у курящих с травмами слизистой и локализуется на миндалинах, мягком небе, слизистой оболочке щек, губ, языка, десен. Папулы округлой формы, крупные до 15 мм с четкими краями.

При третичном сифилисе происходит поражение слизистой оболочки десны, периоста челюсти и самих костей в виде бугоркового сифилида и гумм. Бугорковый сифилид - полукольцевидные группы бугорков сифилидов формируются в пределах 2-4 зубов на фоне гиперемированной и утолщенной слизистой оболочки. Бугорки могут рассасываться или распадаться, образуя язвы. Гуммы (локализация на мягком и твердом небе, реже на языке) начинаются с безболезненных узлов в толще слизистой. Узлы достигают 3 см и распадаются с образованием язвы с некротическим центром.

Диагноз при первичном сифилисе подтверждают обнаружением бледной трепонемы в мазке с поверхности шанкра или из пунктата лимфатических узлов. Серологические реакции положительны только с конца 3-й недели. Наиболее ранней является серологическая реакция РИБТ. При вторичном и третичном сифилисе резко положительна реакция Вассермана.

Лечение: назначение бета-лактамных антибиотиков (в первую очередь – бензилпенициллина).

31.4.7. Гонококковая инфекция

464

Гонококковый стоматит возникает у новорожденных при заражении от больной матери во время родов и у лиц, практикующих орогенитальные контакты. Поражаются глотка, миндалины, слизистая оболочка рта, гортань, что проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, небольшими эрозиями, поверхностными язвами, трещинами и гнойным налетом. Часто заболевание протекает на фоне поражения мочеполовой системы.

Диагноз, как и при типичной локализации, подтверждается нахождением в отделяемом гонококка.

Лечение после подтверждения диагноза проводится антибиотиками в сочетании с местным назначением антисептиков.

31.4.8. Кандидоз полости рта

Вызывается грибами рода Candida (синонимы: кандидомикоз, монилиаз, молочница). Кандиды – это нормальные представители резидентной микрофлоры полости рта и обнаруживаюся у клинически здоровых лиц в неактивном состоянии до 70% случаев. В то же время принято считать возможным заражениедетей и взрослых от другого человека путем прямого контакта и через предметы обихода. Наибольшее значение в патогенезе придают состоянию макроорганизма, на фоне применения антибиотиков и антисептиков и вирулентности гриба.

Кандидоз ротовой полости может протекать как острый псевдо-

мембранозный кандидоз (молочница), острый атрофический кандидоз, хронический и гиперпластический кандидоз.

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) характе-

ризуется образованием беловато-серого легко снимающегося творожистого налета. Заболевание часто поражает новорожденных, особенно недоношенных и с родовыми травмами. У взрослых псевдомембранозный кандидоз встречается редко и поражает главным образом лиц с тяжелыми вторичными иммунодефицитными состояниями

– при раке, после применения стероидной терапии, радио- и рентгенотерапии, цитостатиков.

Острый атрофический кандидоз может развиваться как след-

ствие псевдомембранозного кандидоза.

Хронический атрофический кандидоз развивается часто в ре-

зультате ношения протезов. Заболевание часто поражает изолированные участки губ (кандидозный хейлит), углов рта (заеды), языка

(глоссит).

Гиперпластический кандидоз характеризуется появлением на гиперемированной слизистой оболочке крупных, иногда сливающихся белых папул. Поражаются главным образом слизистая оболочка щек, рядом с углами губ, спинка языка и задняя часть нёба. Заболева-

465

ние часто приобретает хроническое течение и иногда рассматривается как предопухолевое заболевание.

Диагноз подтверждают микроскопически после исследования соскобов с пораженных участков и съемных протезов (материал берут натощак до чистки зубов и полоскания полости рта или через 3-4 ч после приема пищи), культуральном исследовании (посев на плотную среду Сабуро) в динамике с обязательным количественным учетом.

При многократных исследованиях материала с интервалом 4-6 дней в случаях активного процесса обсемененность грибами увеличивается. При кандидозах слизистой оболочки рта в 1 мл смыва с тампона в среднем обнаруживается 7500 колониеобразующих единиц кандид.

Особенностью антигрибковой терапии при кандидозе полости рта является использование специальных лекарственных форм антибиотиков, например в виде карамели или защечных таблеток нистатина и леворина, а также широкое использование антисептиков и антибиотиков местно.

31.4.9. Вирусные заболевания, поражающие полость рта

Вирусные заболевания в настоящее время – одни из самых частых поражений в стоматологической клинике.

Многочисленные вирусные инфекции приводят к изменениям в ротовой полости. В частности, при инфекционном мононуклеозе, если он протекает с ангиной, на слизистой ротовой полости практически всегда обнаруживается петехиальная сыпь.

При тяжелом течении гриппа наблюдается гиперемия и цианоз зева. Гиперемия носит разлитой характер, обычно более яркой она бывает в области дужек, распространяется на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Иногда у больных отмечается мелкая зернистость мягкого неба, реже язычка и дужек. К 3-4 дню болезни гиперемия слизистых уменьшается, остается лишь инъекция сосудов. На этом фоне более заметной становится зернистость мягкого неба, нередко видны точечные кровоизлияния.

Изменения в зеве и на мягком небе могут наблюдаться при парагриппе, риновирусной и аденовирусной инфекции, краснухе. Вирусные геморрагические лихорадки имеют проявления в виде «пламенного зева», геморрагических высыпаний, губ, заед, катарального гингивита, гиперемии губ.

Вирусы простого герпеса, ветряной оспы и опоясывающего лишая, вирусы Коксаки группы А, везикулярного стоматита могут протекать остро, хронически и латентно часто дают сходную клиническую картину в ротовой полости. Основной морфологический элемент поражения – везикула, которая переходит в эрозию – афту.

466

Простой герпес – самое распространенное вирусное заболевание. Вирус простого герпеса обнаруживается чувствительными методами у почти 90% взрослых людей. Наиболее восприимчивы дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Возможны вспышки острого герпетического стоматита (вирус простого герпеса первого типа) в детских дошкольных учреждениях.

Клинически герпетическая инфекция (герпетический гингивостоматит) в полости рта проявляются в двух формах: острого герпетического (афтозного) стоматита и хронического рецидивирующего герпеса (рецидивирующий герпетический стоматит).

Острый герпетический стоматит начинается остро после ин-

кубационного периода, длящегося в среднем 4 дня. Температура повышается от 37 до 410С, через 1-2 дня возникает боль в полости рта, которая усиливается при еде или разговоре. Визуально слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Мелкие везикулы, единичные или группами в количестве от 2 до несколько десятков. Везикулы часто пропускают при осмотре, но они быстро переходят в эрозию (афту). Эрозии могут переходить в язвы, которые при присоединении вторичной инфекции становятся глубокими некротическими. Характерно диффузное поражение десен в виде катарального гингивита. Клиническое выздоровление без интенсивной терапии наступает через однутри недели, при этом афты заживают без рубцов.

Клинический диагноз подтверждают с помощью исследования содержимого пузырьков методом иммунофлуоресценции, ПЦР, реже электронной микроскопии.

В начале заболевания антитела не обнаруживают, но через несколько недель титр их нарастает. Диагностическое значение имеет рост титра антител в ИФА или выявление при первичной инфекции IgM. Вирусологический метод на культуре клеток используют редко.

Лечение. Острый герпетический стоматит излечивается часто спонтанно, но терапия улучшает течение болезни, предотвращает вторичные осложнения. Препаратом выбора являтся ацикловир. Можно местно применять интерферон. Для профилактики вторичной инфекции используют антисептические препараты, например 0,5% перекись водорода.

Хронический рецидивирующий герпес возникает на фоне ослаб-

ления макроорганизма после заболеваний, травм, интоксикации, стресса и т.п. у лиц в любом возрасте ранее инфицированных вирусом простого герпеса.

Частота и тяжесть клинических проявлений варьирует в широких пределах. Наиболее часто рецидив протекает с высыпанием мелких групп везикул, диаметром 1-2 мм на гиперемированном фоне без об-

467

щих проявлений. Наиболее часто везикулы появляются на красной кайме губ, коже вокруг губ, твердом небе, языке, щеке.

При вирусологической диагностике исследуют содержимое пузырьков и соскобов, мазков-отпечатков, где обнаруживают в большом количестве гигантские клетки. Остальные методы такие же, как и при диагностике острого герпетического стоматита.

Лечение направлено на предотвращение рецидивов. Используют местную аппликацию противовирусных препаратов. Можно вводить противогерпетическую вакцину (содержит инактивированный вирус простого герпеса первого типа). Также применяют человеческий нормальный гамма-глобулин.

Опоясывающий герпес (herpes zoster, опоясывающий лишай) вызывается вирусом герпеса 3 типа. Различают две клинические формы заболевания: ветряная оспа (первичный контакт с вирусом) и опоясывающий герпес (у ранее болевших ветряной оспой). Инфекция передается контактным или воздушно-капельным путем. Изолированно слизистая полости рта поражается редко, в процесс вовлекаются ганглии некоторых черепных и межпозвоночных нервов, соответствующие участки кожи.

После инкубационного периода от одной до двух недель на фоне общих симптомов (недомогание, головная боль, озноб, температура до 390С) появляются жгучие приступообразные боли по ходу пораженных нервов. Обычно через 1-5 дней на отечной гиперемированной коже высыпают везикулы диаметром от 1 до 6 мм в виде цепочки или гирлянд. Одновременно множественные везикулы появляются в полости рта на фоне гиперемированной слизистой. Везикулы вскрываются и образуют эрозии, покрытые фибринозным налетом. Заболевание протекает в среднем две-три недели с обычно благополучным исходом. После заболевания возникает стойкий длительный иммунитет.

Диагностика герпетической инфекции обычно проводится по типичной клинической картине заболевания.

Вирусологическая диагностика базируется на выделении вируса в культуре клеток с последующей идентификацией в РН, РИФ, РСК. Серологические методы основаны на определения нарастания титра антител в ИФА, а также определении класса антител (IgM – при ветряной оспе и IgG – при опоясывающем лишае)

Лечение. Назначают противовирусные препараты: ацикловир или видарабин в больших дозах, используют интерферон. Местно применяют антисептические растворы.

Профилактика. Неспецифическая профилактика – изоляция больных. Детям в возрасте до года вводят вакцину, а контактным лицам – донорский гамма-глобулин.

468

Герпангина (везикулярный фагингит, афтозный фарингит) вызывается вирусом Коксаки группы А. Заражение чаще происходит воз- душно-капельным путем. Заболевание протекает остро. На фоне общей слабости, головной боли, температуры до 400С возможны миалгические боли в области живота. На слизистой оболочке язычка, миндалин, передних небных дужек, задней стенке глотки появляются гиперемия, высыпание мелких везикул герпетического типа, которые быстро вскрываются, переходя в эрозии, отмечается болезненность при глотании. Заболевание протекает обычно не более одной недели.

Диагностика проводится вирусологическим методом с выделением вируса из носоглоточного смыва путем заражения материалом мышей сосунков и культур клеток. Идентификацию проводят в реакции нейтрализации по биопробе и на культуре клеток со специфическими типовыми антисыворотками. Серологическую диагностику проводят по нарастанию титра антител в парных сыворотках в ИФА, РПГА, РН.

Лечение. На фоне симптоматической терапии назначают противовирусные препараты и растворы антисептиков для полоскания рта.

ВИЧ–инфекция.

Большинство поражений полости рта при ВИЧ-инфекции сопровождается образованием изъязвлений, которые развиваются у 50% инфицированных и у 80% больных на стадии СПИДа.

Среди возбудителей, поражающих слизистые оболочки полости рта, основное значение имеют вирусы семейства Herpesviridae: вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, цитомегалии, вирус ЭпштейнаБарр.

Вирусные стоматиты у ВИЧ-инфицированных протекают в тяжелой форме и часто осложняются бактериальными суперинфекциями. Из-за сильных болей при изъязвлении слизистых оболочек нарушаются процессы жевания и проглатывания пищи, что усугубляет истощение.

Активная репродукция вируса Эпштейна – Барр в клетках эпителия языка приводит к особому типу поражения – «волосатой» лейкоплакии. Волосатая лейкоплакия характеризуется образованием выпуклых белых бляшек, расположенных обычно по краям языка. При этом пораженные участки покрыты вертикальными бороздками, придающими ей складчатый вид. Бляшки обнаруживаются также на спинке и нижней поверхности языка, на слизистой щек и неба. В этих местах бляшки плоские и гладкие. Как правило, волосатая лейкоплакия не требует лечения.

У 40-60 % ВИЧ-инфицированных выявляются грибковые поражения слизистой ротовой полости. Основной возбудитель – Candida albicans, часто он обнаруживается в ассоциациях с другими видами –

469

С. tropicalis, C. parapsilosis и др. Кандидозные инфекции протекают в виде молочницы, ангулярного хейлита, атрофического и хронического гиперпластического кандидозов. При атрофическом кандидозе на твердом небе и спинке языка формируются ярко-красные очаги поражения. Хронический гиперпластический кандидоз характеризуется симметричным расположением красных и белах пятен на слизистой оболочке щек. При ангулярном хейлите в углах рта появляются покраснения и трещины.

УВИЧ-инфицированных помимо банальных стафилококковых и стрептококковых инфекций, развиваются некротизирующие гингивиты и периодонтиты, вызываемые видами микроорганизмов из различ-

ных родов и семейств: Mycoplasma salivarium, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.

Утрети больных СПИДом слизистая полости рта является местом первичной сосудистой опухоли – саркомы Капоши. В процесс часто вовлекаются твердое небо и прилегающие к нему десны, однако язык, губы и слизистая щек поражаются редко. Поражения обычно безболезненны, некоторые очаги могут изъязвляться и кровоточить. Саркома Капоши может сочетаться с кандидозным стоматитом.

Корь.

Своеобразные стоматологические проявления характерны для коревой инфекции. При этом заболевании в продромальном периоде на слизистой оболочке щек появляются пятна Филатова-Коплика. Они возникают за 2-3 дня до появления сыпи на коже задних отделов слизистых щек на фоне ограниченной эритемы неправильной формы. Пятна беловато-желтоватого цвета, величиной с булавочную головку, возвышаются над уровнем слизистой и имеют плотную консистенцию. При попытке снять их шпателем не удаляются и исчезают до появления коревой сыпи на коже. Пятна Филатова-Коплика очень типичны и позволяют проводить раннюю диагностику кори, следовательно, своевременно изолировать больного.

Ящур.

Эта болезнь встречается у людей крайне редко. Человек заражается от больных животных при употреблении мяса и молока, реже контактным и воздушно-капельным путем. На фоне общей слабости, головной боли и боли в мышцах, повышения температуры в полости рта появляется жжение и обильное слюноотделение. Спустя один или два дня возникает гиперемия и отек слизистой, появляются небольшие пузырьки на языке, деснах, небе, губах, реже на слизистой оболочке носа. Пузырьки вскрываются и на их месте образуются афтоподобные элементы. Поражение ротовой полости часто сочетается с поражением кожи в межпальцевых складках, оснований ногтей, коже подошв.

470