Новиков Д.К. Медицинская микробиология

Что касается профилактики ятрогенной формы болезни Крейтцфельда-Якоба, то здесь необходимо соблюдать особо тщательный контроль за подбором донорского материала и за обработкой медицинского инструментария.

Лечение. До настоящего времени еще не разработаны эффективные методы лечения прионовых болезней. Одним из перспективных направлений в разработке путей лечения считается предотвращение конформационного перехода PrPc в PrPSc.

381

С. ПАТОГЕННЫЕ ПРОСТЕЙШИЕ

XXIII. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Простейшие включены в царство Protozoa, в котором выделяют

7 типов; в состав 3-х из них – Apicomplexa, Ciliophora, Sarcomastigophora – входят патогенные для человека виды. Большинство простейших ведет сапрофитический образ жизни, обитают в почве, воде пресных и соленых водоемов. Известно около 25000 различных видов, около 7000 видов патогенны для растений, животных и человека.

Простейшие – одноклеточные организмы размерами от 3 до 150 мкм, находящиеся на более высоком уровне организации по сравнению с бактериями, имеют дифференцированное одно или несколько ядер, специализированные пищеварительные и сократительные вакуоли. Цитоплазма разделена на внутренний слой – эндоплазму, содержащую все структуры клетки, и плотный наружный слой – эктоплазму. Поверхностный слой эктоплазмы образует эластичную, ригидную мембрану-пелликулу, которая покрывает тело простейших. Иногда поверх пелликулы образуется жесткая оболочка (кутикула). Многие простейшие обладают органами движения – жгутиками, ресничками, псевдоподиями. При размножении проходят сложные циклы развития в организме основного хозяина – переносчика инфекции, и промежуточного хозяина – человека, животного. Особенности размножения и строения органов движения позволили объединить патогенные для человека виды в 4 класса: класс I – Flagellata (жгутиковые); класс II – Sporozoa (споровики); класс III – Sarcodina (саркодовые); класс IV – Infusoria (инфузории).

XXIV. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПРОТОЗОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Идентификация патогенных простейших основана на морфологических свойствах возбудителя. Большее значение при этом имеет правильное взятие клинического материала и фиксация препарата.

Микроскопическое исследование. Выявляют паразитов в нативных препаратах либо в окрашенных мазках. Чаще всего используют окраску по Романовскому-Гимзе. Цисты выявляют при окраске раствором Люголя. Для выявления паразитов желудочно-кишечного тракта исследуют фекалии (не менее 3 проб, взятых в течение 10 суток). При этом в материал не должны попадать вода или моча, которые губительно действуют на простейшие. Подвижные формы (тро-

382

фозоиты) в жидких испражнениях исследуют в течение 30 минут, при оформленном стуле – в течение часа. Если своевременное обследование провести невозможно, в образцы вносят фиксаторы, сохраняющие морфологию простейших и цист.

При исследовании крови готовят толстые мазки из больших объемов крови, а для облегчения морфологической дифференцировки готовят тонкие мазки. Обычно все мазки окрашивают по Романов- скому-Гимзе.

Биоптаты тканей отбирают с учетом типичной локализации и биологии паразитов.

Выделение и культивирование возбудителей проводят только в специализированных лабораториях. Практически всех патогенных простейших можно выделять и культивировать на специальных средах и культурах тканей.

В диагностике наиболее доступны и распространены серологические исследования. Антитела выявляют с помощью РСК, РПГА, ла- текс-агглютинации, ИФА, РИА. Проводят также кожноаллергические пробы для выявления ПЧЗТ.

383

XXV. ЧАСТНАЯ ПРОТОЗООЛОГИЯ

25.1. Класс I – Flagellata (жгутиковые)

Для представителей данного класса характерно наличие одного или нескольких жгутиков. Патогенные представители: трихомонады, поражающие мочеполовые органы человек, лямблии (гиардии), поражающие кишечник, лейшмании – возбудители кожных и висцеральных природно-очаговых лейшманиозов, трипаносомы – возбудители африканской сонной болезни. Размножение жгутиковых происходит продольным делением, начинается с удвоения жгутикового аппарата на переднем конце клетки.

25.1.1. Род Trichomonas

Комменсалами человека являются T.tenax (T.longata) – обитают в ротовой полости, выделяются из зубных камней и кариозных зубов; T.hominis – обитают в толстой кишке, в больших количествах их обнаруживают при диспепсиях. Патогенные представители – Т.vaginalis

– вызывают трихомоноз, впервые выделены в 1837 г. Донне. При заболевании поражаются различные отделы мочеполовой системы. Трихомонады выделяют из влагалища и уретры женщин, из предстательной железы и мочеиспускательного канала мужчин. Единственный природный хозяин – человек.

Морфология. Трихомонады имеют тело грушевидной формы длиной 14-30 мкм. Цитоплазма вакуолизирована, удлинённое ядро смещено к переднему концу. Через всё тело проходит осевой стержень (аксостиль), по боковой поверхности расположена ундулирующая мембрана. На переднем конце клетки – 3-5 свободных жгутика. Благодаря жгутикам и ундулирующей мембране трихомонады совершают толчкообразные, вращательные и поступательные движения.

Культуральные свойства. Хорошо растут на специальных средах с рН 5,5-6,0 в анаэробных условиях. Питаются эндоосмотически.

Устойчивость. Трихомонады быстро теряют жизнеспособность вне организма. При высушивании во внешней среде погибают через несколько секунд, губительное действие на них оказывают температура выше 400, прямые солнечные лучи, антисептики. В моче, сперме, воде возбудитель сохраняется 24 часа.

Патогенез. Попадая в уретру, трихомонады фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой оболочки, проникают в железы мочеиспускательного канала и лакуны. При этом либо развивается воспаление, либо не происходит никаких изменений. Умеренная воспалительная реакция развивается при наличии большого количества возбудителя. Трихомонады выделяют гиалуронидазу, что приводит к

384

значительному разрыхлению ткани и более свободному проникновению в межклеточные пространства токсических метаболитов сопутствующей микрофлоры.

На патогенез заболевания влияют следующие факторы:

*интенсивность инфекции;

*рН влагалищного и других секретов;

*состояние слизистых оболочек мочеполовой системы;

*сопутствующая бактериальная флора.

Иммунный ответ на паразитирование трихомонад недостаточно изучен. У больных или переболевших трихомониазом выявляют сывороточные и секреторные антитела, которые не способны обеспечить иммунитет.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно, передаётся половым путем. Трихомонадами инфицированы до 25% женщин и мужчин, ведущих активную половую жизнь. При бытовых контактах заражение регистрируют очень редко.

Клинические проявления. У женщин T.vaginalis вызывает острый или подострый вагинит, симптомы которого угасают при переходе кислого рН влагалища в щелочной (неблагоприятный для трихомонад), что наблюдается при менструациях и беременности. Характерны зуд, жжение, дизурические расстройства, боли при половых актах. В остром периоде могут быть серозно-гнойные выделения. У мужчин симптомы обычно стертые, что связано с удалением трихомонад при мочеиспускании. При длительном трихомониазе развивается хронический простатит.

Лабораторная диагностика

Применяют микроскопию нативных препаратов и мазков, окрашенных метиленовым синим или по Романовскому-Гимзе. В качестве материала для исследования берут отделяемое мочеиспускательного канала из осадка центрифугированной мочи, секрет простаты. Идентификацию неподвижных внутриклеточных форм осуществляют по наличию ромбовидного ядра в виде «косточки сливы».

Лечение. Основное средство терапии – метронидазол (трихопол, флагил).

Профилактика. Неспецифическая.

Смешанные инфекции. В современных условиях трихомониаз как моноинфекция встречается лишь у 10% больных, а в 88% случаев выявляют смешанные инфекции. Трихомонады могут ассоциировать с хламидиями, микоплазмами, гонококками, уреаплазмами, гарднереллами. Среди больных гонореей в 70-80% случаев выявляют трихомониаз. Уреаплазмы при трихомониазе обнаруживают в 40-88% случаев. Заболевания, обусловленные смешанной инфекцией, протекают тяжелее, длительнее, часто с осложнениями. Смешанные ин-

385

фекции дают большое разнообразие клинических симптомов, что создает трудности в диагностике и лечении. Тяжесть смешанных инфекций и разнообразие их вариантов определяются характером взаимодействия между возбудителями.

25.1.2. Род Giardia

Патогенный представитель – G.lamblia (Lamblia intestinalis), вы-

зывает гиардиоз (лямблиоз) – паразитарную инфекцию, протекающую в виде дисфункций кишечника или латентного паразитоносительства. Возбудитель открыт Д.Ф. Лямблем в 1859 г. и был назван

Lamblia intestinalis, затем отнесен к роду Giardia.

Морфология. Имеют крупное грушевидное тело длиной 9-21 мкм, шириной 5-15 мкм, толщиной 2-4 мкм, подвижны за счет жгутиков. Вегетативные формы – трофозоиты, способны образовывать цисты. Трофозоиты имеют 2 ядра и парабазальное тело, которые вместе придают телу паразита вид «лица с гримасой». Четыре пары жгутиков расположены сверху, снизу, сзади и по бокам. При движении гиардии постоянно переворачиваются боком или напоминают полет падающих листьев. В верхне-переднем отделе гиардии имеют диск, окруженный фимбриями, при помощи которого они присасываются к эпителию кишечника. Питание происходит путем всасывания пищи всей поверхностью тела. Размножаются продольным делением. Цисты паразита имеют овальную форму, длиной 10-14 мкм, неподвижны. Оболочка цисты толстая, отслоена от самой цисты, что является дифференциально-диагностическим признаком. В зрелых цистах содержится 4 ядра, 4 парабазальных тела, присасывательный диск. Для окраски цист применяют раствор Люголя.

Жизненный цикл. Трофозоиты обитают в верхних отделах тонкого кишечника. В нижних отделах они образуют цисты и выделяются с фекалиями. Быстро погибают в желчных протоках под действием желчи.

Патогенез. Развитие заболевания зависит от вирулентности и инфекционной дозы возбудителя, от pH желудочного сока и состояния системы иммунитета макроорганизма. При попадании в организм около 10 цист гиардии быстро размножаются в верхних отделах тонкой кишки (на 1 см 2 слизистой оболочки кишки могут находиться более 1 млн гиардий). Инфицированные люди с фекалиями выделяют огромное количество паразитов (до 18 млрд цист в сутки). Вегетативные формы гиардий существуют только на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки. Они нарушают пристеночное пищеварение и перистальтику тонкой кишки. Возможно, разрушают микроворсинки, в результате чего ухудшается всасывание жиров, углеводов, витаминов.

386

Клинические проявления. Нарушения всасывания (синдром мальабсорбции) приводит к диарее, снижению аппетита, усталости, апатии, отекам, снижению массы тела; иногда могут быть парестезии, кровотечения, мышечные подергивания, боли в правом подреберье.

Лабораторная диагностика

При микроскопии фекалий выявляют цисты, а при диарее в свежих фекалиях можно обнаружить и трофозоиты. Гиардии можно культивировать на искусственных питательных средах, но это применяется редко.

Лечение. Метронидазол, хинакрина гидрохлорид, фуразолидон. Профилактика. Неспецифическая, аналогична другим кишечным

инфекциям.

25.1.3. Род Leishmania

Все представители этого рода являются облигатными внутриклеточными паразитами млекопитающих. У человека вызывают лейшманиозы – группу заболеваний с поражением кожи, слизистых, внутренних органов.

Впервые описание лейшманий дал П.Ф. Боровский в 1897 г. Выделяют 4 группы возбудителей:

Группа L.tropica (L.tropica minor, L.tropica major) – возбудители кожных лейшманиозов (встречаются в Африке, Азии).

Группа L.mexicana (L.mexicana amazoniensis, L.mexicana pifanoi, L.peruviana, L.uta) – возбудитель кожных лейшманиозов Нового Света.

Группа L.braziliensis (L.brasiliensis guyanensis, L.brasiliensis panamensis) – возбудители кожно-слизистых лейшманиозов Нового Света.

Группа L.donovani (L donovani infantum, L.donovani archibaldii) –

возбудители висцеральных лейшманиозов Старого Света. Морфология. Лейшмании существуют в двух формах: жгутико-

вой и безжгутиковой.

Жгутиковые формы (промастиготы) – развиваются в организме хозяина-переносчика (москита). Имеют веретенообразную форму длиной 10-20 мкм, подвижны. Жгутик длиной 15-20 мкм, кинетопласт расположен в передней части тела и имеет вид короткой палочки. Размножаются продольным делением.

Безжгутиковые формы (амастиготы) паразитируют в клетках млекопитающих. Имеют овальную форму длиной 2-6 мкм, содержат кариосому и округлое ядро, занимающее 1/3 клетки. По Романовско- му-Гимзе цитоплазма окрашивается в голубовато-сиреневый, а ядро и кинетопласт – в красно-фиолетовый цвет. Размножаются простым делением.

387

Жизненный цикл. Возбудитель передаётся трансмиссивно. В организме переносчиков (москиты родов Phlebotomus и Lutzomyia) амастиготы, попавшие с кровью от больных людей или животных, в первые же сутки превращаются в промастиготы, делятся и через неделю скапливаются в глотке москита. При укусе человека или животного возбудитель проникает в клетки кожи или внутренних органов, где промастиготы превращаются в амастиготы. В диссеминации возбудителя по организму определенная роль принадлежит фагоцитам.

Кожный лейшманиоз Старого Света (пендинская язва, багдадский или восточный фурункул). Выделяют антропонозный или городской лейшманиоз (возбудитель L.tropica major) и зоонозный или пустынный лейшманиоз (возбудители L.tropica и L.aethiopica).

Эндемичное заболевание, встречается в районах, граничащих с пустынями. Естественный резервуар – грызуны, переносчики – москиты. Инкубационный период от 2 недель до 5 месяцев. Затем на коже образуется узел (папула), который постепенно увеличивается до размеров лесного ореха, изъязвляется, дно язвы с грануляциями, края воспалены, могут формироваться дочерние очаги. В зависимости от вида возбудителя образуются «сухие» (L.tropica major) или «мокрые» (L.tropica) безболезненные язвы. Через 3-12 месяцев, на месте язвы образуются грубые пигментированные рубцы («печать дьявола»).

Кожный диффузный лейшманиоз Нового Света. Клинические проявления не отличаются от лейшманиозов Старого Света.

Кожно-слизистый лейшманиоз (американский, носоглоточный лейшманиоз, болезнь Бреды). Возбудители – подвиды L.braziliensis, а

также L.peruviana и L.uta.

Заболевание эндемично для тропических лесов Центральной и Южной Америки. Резервуар – лесные грызуны

Первичные поражения похожи на кожный лейшманиоз. Затем в течение нескольких месяцев и лет заболевание прогрессирует. Появляются эрозивные язвы на языке, слизистой щек и носа, которые деформируют рот и нос. Далее происходит разрушение носовой перегородки, твердого неба, поражается глотка. Наблюдаются лихорадка, снижение массы тела и вторичные бактериальные инфекции.

Висцеральные лейшманиозы. L.donovani вызывает общий лейшманиоз (кала-азар, лихорадка дум-дум, болезнь ЛейшманаДонована); L.donovani archibaldii – восточно-африканский висцеральный лейшманиоз; L.donovani infantum – средиземноморскосреднеазиатский (детский) лейшманиоз. Клиника и эпидемиология варьирует в зависимости от географии заболевания.

Кроме Австралии, кала-азар регистрируется на всех континентах. Основные резервуары – грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и со-

388

баки. В Восточной Индии и Бангладеш основной резервуар – человек. Эпидемии здесь возникают каждые 20 лет.

Промастиготы лейшманий циркулируют в крови, поглощаются макрофагами костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов. В этих органах паразиты размножаются, вызывая их увеличение, а затем атрофию.

Инкубационный период – 1-12 месяцев. Наблюдаются лихорадка, диарея, отеки, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия. На коже головы и лица появляются серые пятна (кала-азар – черная лихорадка). Для большинства случаев характерна анемия с кровоизлияниями. Заболевание протекает очень тяжело, возможны смертельные исходы.

Лабораторная диагностика

Используют микроскопический метод. Материал для исследования: соскобы папул и краев язв, биоптаты костного мозга, селезенки, печени и лимфатических узлов. Мазки окрашивают по Романовско- му-Гимзе. В неясных случаях можно сделать посев материала на агар с дефибринированной кроличьей кровью, где на 2-10 сутки развиваются промастиготы.

Лечение. Лейшманиоз трудно поддается химиотерапии и часто рецидивирует. Обычно назначают пятивалентные соединения сурьмы

– соль сурьмин, стибоглюконат натрия. Препараты второго ряда – амфотерицин В и пентамидин.

Профилактика. Неспецифические мероприятия, направленные на уничтожение переносчиков, мест их выплода, предохранение людей от укусов (репелленты, противомоскитные сетки и т.д.).

25.2.Класс II – Sporozoa (споровики)

Внего включены только паразитические виды. Споровики способны образовывать особые структуры с плотной оболочкой, похожие на споры. Характеризуются отсутствием органов движения и чередованием полового и бесполого пути размножения. Основными представителями класса являются плазмодии малярии и токсоплазмы, поражающие до 35% населения Земли. У возбудителя малярии половой путь развития проходит в организме основного хозяина-комара, а

учеловека, являющегося промежуточным хозяином, размножается множественным делением в клетках тканей и в эритроцитах. Возбудитель токсоплазмоза паразитирует в организме всех млекопитающих, которые являются источником инфекции человека.

25.2.1. Род Plasmodium

389

Включает более 100 видов, паразитирующих в организме животных, птиц, рептилий. Для человека патогенны четыре вида, вызывающие малярию. Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии, Р.malariae –возбудитель четырехдневной малярии, Р.falciparum

–возбудитель тропической малярии, Р.ovale – возбудитель малярии овале (трехдневной). Впервые возбудителей малярии в крови человека обнаружил Лаверан (1880).

В1989 г. Гольджи изучил цикл развития паразита в организме и стадии появления приступов.

Жизненный цикл плазмодиев включает половую стадию (спорогония), происходящую в организме переносчиков – самок комаров рода Anopheles и бесполую стадию (шизогония), происходящую в организме человека.

Спорогония происходит в клетках эпителия кишечника комара в течение 1-3 недели. Этот процесс начинается с проникновения мужских и женских гамет (гамонтов) в организм комара с кровью больного. Гамонты сливаются попарно в зиготы, которые проникают в стенку кишки и там образуют ооцисты. В ооцистах происходит процесс многократного деления, в результате чего образуются спорозоиты , распространяющиеся по всему организму комара. Часть спорозоитов проникает в слюнные железы, откуда при укусе комара они попадают в организм человека.

Тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония начинается у человека в гепатоцитах, где продолжается 1-2 недели.

После кровососания через час спорозоиты с кровью проникают в клетки печени, где делятся и размножаются. В результате деления из 1 спорозоита образуется от 2000 до 40000 мерозоитов, которые разрушают гепатоциты и попадают в кровь.

Эритроцитарная шизогония начинается после проникновения мерозоитов в эритроциты, где они превращаются в растущие формы

–трофозоиты. При микроскопии пораженных эритроцитов выявляют покоящиеся формы с одним хроматиновым зерном в ядре и содержащие псевдовакуоли («перстень» или «кольцо»). В зависимости от вида плазмодия эритроциты могут быть недеформированными или овальными, увеличенными в размерах. Поздние трофозоиты образуют многоядерные шизонты, которые дают начало новому поколению мерозоитов. Каждый шизонт может образовывать от 6 до 24 дочерних мерозоитов, которые инфицируют другие эритроциты.

При выходе мерозоитов эритроциты разрушаются. Цикл развития у Р.malariae составляет 72 часа, у других видов – 48 часов.

Размножение Р.malariae и Р.falciparum в печени с наступлением эритроцитарной шизогонии прекращается, а у Р.vivax и Р.ovale часть

390