Новиков Д.К. Медицинская микробиология

спорозоитов остается в печени, что может приводить к отдаленным рецидивам.

Эпидемиология. Чаще всего малярию выявляют в тропиках и субтропиках. В странах с умеренным климатом обычно выделяют

Р.vivax, реже Р.malariae, в тропиках – Р.falciparum, в Африке спора-

дически выделяют Р.ovale. Большинство очагов малярии в Европе и США были уничтожены инсектицидами.

Клинические проявления. Инкубационный период при малярии зависит от вида возбудителя и продолжается от 8 до 25 дней. Типичны приступы лихорадки, нарушение кровообращения и анемия. Наиболее тяжелое течение характерно для тропической малярии. Интервалы между приступами лихорадки зависят от биологического цикла паразита. Цикл начинается остро, температура тела повышается до 40-41,70С, затем несколько часов резко снижается до 35-360С. Структура эндопирогена, который выделяется в кровь при разрушении эритроцитов, остаётся неизученной. В развитии лихорадки играют роль ИЛ-1 и -фактор некроза опухолей макрофагов, которые активируются при фагоцитозе остатков эритроцитов.

Анемия возникает из-за массового лизиса эритроцитов. Нарушение кровообращения происходит в первую очередь из-за температурных кризисов. Расширение сосудов приводит к снижению объема циркулирующей крови и падению артериального давления. Дальнейший спазм сосудов, повышение вязкости крови, закупорка разрушенными эритроцитами капилляров приводят к ишемии органов и тканей. Иногда развивается острый гломерулонефрит и почечная недостаточность. При малярии наблюдаются спленомегамия, гепатомегалия, тромбоцитопения.

Иммунитет. Развитие гуморального и клеточного механизмов иммунного ответа индуцируется проникновением плазмодиев в кровь. Т.к. заболевание носит циклический и длительный характер, уровень иммунного ответа постоянно нарастает. Вследствие этого симптомы заболевания постепенно убывают. Редко возможно спонтанное выздоровление.

Отмечены случаи абсолютной резистентности к малярии, обусловленные иммунными и генетическими механизмами, передающимися по наследству. Многие представители негроидной расы обладают естественной резистентностью к малярии из-за отсутствия эритроцитарных антигенов группы Duffy. Паразиты не могут использовать глюкозо-монофосфатный шунт в качестве источника энергии и при таких условиях не развиваются в эритроцитах, поэтому лица с врожденным дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы обладают естественной резистентностью к малярии.

391

К заражению резистентны люди с серповидноклеточной анемией, т.к. в изменённых эритроцитах паразиты не могут размножаться.

Лабораторная диагностика

Основным методом является микроскопический с окраской мазков или толстой капли крови по Романовскому-Гимзе. Различные виды дифференцируют по морфологическим признакам.

Серологические исследования, например РИФ для выявления АГ

вмазках, применяют в регионах по эпидемиологическим показаниям.

Всовременной терапии используют препараты, действующие по трем направлениям.

Купирование лихорадки путем ингибирования эритроцитарной шизогонии (производные 4-аминохинолина – хлорохин, хингамин; комбинации хинина, сульфаниламидов и антагонистов фолатов);

Ингибирование внеэритроцитарной шизогонии и препятствие таким образом развитию рецидивов (производное 8-аминохинолина – примахин);

Элиминация циркулирующих гамонтов (хлорохин и примахин). Профилактика. Эффективные средства вакцинопрофилактики отсутствуют. Неспецифические мероприятия направлены на разрыв звеньев эпидемической цепи плазмодий – комар – человек. Это может быть достигнуто терапевтическим уничтожением возбудителя в организме человека путём применения соответствующих лечебных препаратов или бонификацией – уничтожение комаров в местах выплода. Вероятность малярии связана с завозом её из стран юговосточной Азии, Африки и Латинской Америки. В связи с этим независимо от сезона необходимо осуществлять санацию и контроль за

носителями.

25.2.2. Род Toxoplasma

Вид Toxoplasma gondii также отнесён к классу Sporozoa. Вызывает токсоплазмоз – хроническую паразитарную инфекцию с поражением нервной системы, мышц и миокарда, увеличением печени и селезенки.

T.gondii – внутриклеточный паразит, по морфологии напоминает дольку апельсина или полумесяц с одним закругленным концом, длиной 4-7 мкм. По Романовскому-Гимзе цитоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро – красно-фиолетовый.

Впервые возбудитель выделен в 1908 г. Ш. Николем и А. Масно в Тунисе у грызунов. Позже возбудитель выделен практически от всех млекопитающих и птиц. Заболевание распространено повсеместно.

392

Жизненный цикл токсоплазм включает стадии полового и бесполого размножения. Половое размножение происходит в организме основных хозяев (кошки и других представителей семейства кошачьих).

Кошки заражаются при поедании грызунов, содержащих ооцисты, из которых образуются спорозоиты, которые проникают в клетки кишечника, где превращаются в трофозоиты, которые проходят цикл шизогонии (бесполое размножение) и образуют мерозоиты.

Половое размножение также происходит в эпителиальных клетках кишечника. Мерозоиты разрушают клетки слизистой кишечника, проникают в глубжележащие слои кишечной стенки и превращаются в гаметоциты. Разнополых гаметоциты сливаются и образуют зиготы (ооцисты).

Ооцисты – округлые образования диаметром 9-14 мкм с двухслойной плотной двухслойной оболочкой – выделяются из организма кошек с испражнениями. В почве ооцисты долго сохраняются, животные, грызуны заражаются при их заглатывании.

Бесполый цикл развития происходит в организме промежуточных хозяев – человека, животных, птиц.

Заражение человека происходит алиментарным путем (при употреблении сырых и полусырых мясных продуктов, немытых овощей

ифруктов), реже через кожу (при разделке туш) и трансплацетарно от беременных к плоду.

Из проникших в организм ооцист выходят спорозоиты, которые поглощаются макрофагами. При этом фагоцитоз носит незавершенный характер. Спорозоиты распространяются с макрофагами по лимфатическим сосудам. В цитоплазме макрофагов начинается первый этап шизогонии, образуются тахизонты.

Позднее макрофаги погибают и тахизонты проникают в любые клетки организма. В пораженных ядросодержащие клетках скапливаются псевдоцисты.

При разрушении клеток паразиты проникают в соседние клетки,

ицикл повторяется. Паразитемия характерна только для острой стадии. При хронических процессах образуются цисты размером 100 мкм с плотной оболочкой. В каждой цисте содержится более ста паразитов (брадизоитов), которые из-за очень плотного расположения на препаратах видны как одни ядра. Это – конечная для промежуточных хозяев фаза. Завершится жизненный цикл в организме основного хозяина.

Клинические проявления. Токсоплазмоз в большинстве случаев протекает бессимптомно. Могут быть лимфоаденопатия, лихорадка, сыпь, гепатоспленомегалия. В тяжелых случаях наблюдаются менин-

393

гоэнцефалит, эндокардит, пневмония и поражения других внутренних органов.

У лиц с иммунодефицитами заболевание носит тяжелый характер и приводит к летальному исходу (например, при СПИДе).

Врожденный токсоплазмоз. При заражении беременных женщин (что особенно опасно в первые 3 месяца беременности) возбудитель через плаценту проникает в плод. В результате могут быть выкидыши и мертворождение. Для детей с врождённым токсоплазмозом характерна интоксикация, желтуха, лихорадка, поражение ЦНС печени, селезенки, лимфатических узлов.

Лабораторная диагностика

Используют микроскопический, биологический и серологический методы.

Микроскопия. Для исследования берут кровь, спинномозговую жидкость, пунктаты лимфоузлов, трупный и биопсийный материал. Мазки и срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе или Райту. В тканях мозга T.gondii выявляют при помощи РИФ.

Биологическая проба. Заражают белых мышей кровью больных людей, затем микроскопируют образцы тканей зараженных животных.

Выделение возбудителя. Из биологических жидкостей и биоптатов можно выделить возбудителя путем культивирования на куриных эмбрионах или в клетках HeLa.

Серологическая диагностика. Выявляют АТ с помощью РСК, РПГА, латекс-агглютинации, непрямой РИФ, ИФА, РИФ. При врожденном токсоплазмозе определяют IgM, т.к. они не проходят через плаценту и их наличие у новорожденного свидетельствует об инфицированности. Диагностический титр антител IgM – 1:80 и выше. АТ класса IgG определяют в непрямой РИФ, диагностический титр

1:1000.

Кожная проба с токсоплазмином – наиболее доступный метод диагностики. Проба положительна с 4 недели заболевания и сохраняется много лет.

Лечение. Комбинируют сульфаниламиды и пириметамин. Профилактика неспецифическая. Важно соблюдение правил

личной гигиены и правил содержания кошек. Особые меры предосторожности необходимо соблюдать беременным, лицам с иммунодефицитами и медперсоналу, работающему с инфицированным материалом.

25.2.3. Род Cryptosporidium

Представители рода паразитируют в кишечнике позвоночных и вызывают криптоспоридиоз – острую диарею. Естественный резерву-

394

ар криптоспоридий – животные, заражение которых происходит с загрязненной пищей и водой. Основной возбудитель заболевания человека – C.parvum. Кроме острых диарей, возбудитель вызывает хронические поражения желудочно-кишечного тракта, особенно у лиц с иммунодефицитами.

Жизненный цикл. Инфекционная частица – ооциста, выделяется с фекалиями и заглатывается животными. В кишечнике из нее высвобождаются спорозоиты, которые проникают в эпителий, формируя там вакуоль, где они размножаются и образуют мерозоиты. Мерозоиты инфицируют другие клетки, повторяя цикл размножения. Некоторые мерозоиты образуют половые гаметоциты, которые сливаются в ооцисты. Различают ооцисты тонкостенные, которые разрушаются в кишечнике с высвобождением спорозоитов и толстостенные (инфекционные), которые могут длительно сохраняться во внешней среде.

Эпидемиология. Заражение человека происходит при употреблении инфицированных продуктов, воды, при контактах с животными и, возможно, аэрогенным путем.

Клинические проявления. Заболевание протекает как гастроэнтерит, сопровождается тошнотой, рвотой, лихорадкой, болями в животе, диареей. Чаще болеют дети. При иммунодефицитах возможно хроническое течение и летальный исход.

Лабораторная диагностика

Используют микроскопический метод для обнаружения ооцист в фекалиях при окраске по Цилю-Нильсену. Ооцисты выявляют также в мокроте и биоптатах кишечника, желчного пузыря, лёгких. Обычно препараты окрашивают по Романовскому-Гимзе.

Лечение. Противопаразитарные средства – спирамицин, клиндамицин, симптоматическая терапия.

Профилактика. Неспецифические санитарно-гигиенические мероприятия как и при других кишечных инфекциях

25.3.Класс III – Sarcodina (саркодовые)

Кэтому классу относятся разные виды амеб, морфологически очень сходных между собой. Амебы передвигаются при помощи псевдоподий или ложноножек. Цитоплазма клетки перемещается в сторону образовавшейся ложноножки, обволакивает и захватывает питательные вещества. Размножаются амебы бинарным делением, половой путь отсутствует. При неблагоприятных условиях амебы образуют цисту, покрытую толстой оболочкой, и таким образом длительно сохраняются.

Патогенные для человека виды включены в тип

Sarcomastigophora подтип Sarcodina класс Lobosea отряд Amoebia.

395

Большинство видов – свободноживущие, но некоторые обитают в организме человека и животных, в том числе в анаэробных условиях. К саркодовым относится возбудитель амебной дизентерии.

25.3.1. Род Entamoeba

Единственный патогенный для человека вид – Entamoeba histolytica, вызывает амебную дизентерию (амебиаз) – заболевание, напоминающее дизентерию, с частым жидким стулом, иногда с примесью слизи и крови, болями в животе, тенезмами, лихорадкой.

Возбудитель выделен в 1875 г. Ф.А. Лешем. Морфология. Различают несколько форм возбудителя.

Большая вегетативная форма (forma magna) – крупная клетка (20-60 мкм) с выраженными экто- и эндоплазмой. Характеризуется толчкообразными движениями с образованием «пальцеобразных» псевдоподий. У живых паразитов ядра не видны, у погибших – ядра похожи на кольцевидные скопления блестящих зерен. Выделяют forma magna при остром амебиазе в свежих испражнениях.

Тканевая форма – небольших размеров (20-25 мкм), вызывает специфическое поражение стенки толстой кишки. Выявляют на гистологических срезах, иногда – в жидких испражнениях.

Инвазивные формы – гемофаги или эритрофаги, содержат в эндоплазме эритроциты на разных стадиях переваривания.

Просветная форма (forma minuta) – основная форма E.histolytica.

В её цитоплазме отсутствуют эритроциты (иногда есть бактерии), движения медленные, псевдоподии мелкие. Образует цисты. Выявляют у больных хроническим амебиазом или у реконвалесцентов.

Цисты. Круглые (диаметр 8-15 мкм), неподвижные, прозрачные образования, окрашиваются раствором Люголя, при этом хорошо окрашиваются 4 ядра в виде колец.

Жизненный цикл. Основной хозяин – человек. В верхнем отделе толстой кишки в микроаэрофильных условиях обитают просветные формы амёбы, которые питаются бактериями и остатками клеток. С кишечным содержимым амебы продвигаются в нижние отделы кишечника и образуют цисты, которые с фекалиями попадают в воду, на руки, пищу (с мухами) и снова попадают в организм человека. В тонкой кишке происходит растворение оболочки цисты, и при делении из каждого ядра образуется 8-ядерная амеба, из которой возникают 8 дочерних особей.

Эпидемиология. Источник амебиаза – человек-цистоноситель, который ежедневно выделяет до 45 млн (в среднем около 8 млн) цист. Механизм заражения фекально-оральный, через заражённые воду и пищу. Амебиаз распространен в тропических и субтропических странах. В Европе есть спорадические, как правило завозные случаи.

396

Патогенез. Вирулентные штаммы E.histolytica проникают в подслизистую оболочку слепой и ободочной кишок, выделяют некротоксин, который разрушает эпителий кишечника и вызывает некроз тканей. Амёбы выделяют ферменты, которые также играют роль в инвазии. Проникая в кровеносные и лимфатические капилляры, амёбы вызывают образование серозно-фибринозного экссудата в подслизистой и ишемию отдельных участков кишечника с развитием некроза.

Врезультате образуется кратерообразные язвы, которые могут вторично инфицироваться кишечными бактериями.

Клинические проявления. Симптомы похожи на дизентерию. Характерны сильные боли в животе, повышение температуры тела, диарея, испражнения красно-бурого цвета с примесью слизи и крови.

Вотличие от бактериальной дизентерии жидкие испражнения полностью окрашены кровью (малиновое желе). Осложнения – кишечное кровотечение, перфорация стенки кишки, абсцессы печени.

Лабораторная диагностика

При микроскопии испражнений обнаруживают цисты E.histolytica, окрашенные раствором Люголя. Характерную подвижность вегетативных форм выявляют в нативных препаратах. Гистологические препараты окрашивают по Хайдерхайну.

Серологические методы. Высокие титры АТ выявляют у 90% больных с внекишечными поражениями. Используют РПГА, РИФ. У бессимптомных носителей АТ обычно не обнаруживают.

Лечение. В настоящее время основное средство – метронидазол (трихопол).

25.4. Класс IV – Infusoria (инфузории)

Это наиболее сложно устроенные простейшие. Органами их движения являются многочисленные реснички, покрывающие все тело. Имеют два различных по структуре и функции ядра. Большинство инфузорий – сапрофиты, обитающие в воде, почве. Патогенным представителем являются Balantidium coli – возбудитель балантидиаза. Для заболевания характерны диарея с изъявлениями толстой кишки.

397

D. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ МИКОЛОГИИ

XXVI. ВВЕДЕНИЕ

К концу XX века было описано около 400 болезнетворных грибов – возбудителей зарегистрированных случаев микозов. Список болезнетворных грибов постоянно пополняется с описанием новых случаев. Грибковые инфекции распространены очень широко, особенно поверхностные микозы. При этом заболеваемость микозами нарастает с каждым годом, что во многом обусловлено распространенностью ятрогенных иммунодефицитных состояний.

Начало медицинской микологии уходит в античные времена. Молочница (кандидоз полости рта) была описана Гиппократом и Галеном, парша (фавус) и инфильтративно-нагноительная трихофития – Цельсом, а современное название дерматофитий (Tinea) появилось в Древнем Риме. История медицинской микологии тесно связана с именами Робина, выделившего возбудителя кандидоза, Вирхова, описавшего аспергиллез, Груби, Ремака и Шенлейна, изучавших дерматофитии. Наибольшее развитие учение о дерматофитиях получило в трудах Сабуро, предложившего среду, ныне повсеместно применяемую для культивирования патогенных грибов. Среди отечественных врачей и ученых значительный вклад в медицинскую микологию внесли Амбодик-Максимович, описавший различные формы кандидоза (XVIII век), Черногубов, Матчерский и Сорокин, изучившие дерматофитии и плесневые микозы (XIX – начало XX века). С середины XX века наибольшее развитие отечественная медицинская микология получила в трудах А. М. Ариевича, О. Н. Подвысоцкой, П. Н. Кашкина, Н. Д. Шеклакова, В. М. Лещенко.

Последние годы XX века и настоящее время многие современные микологи считают «золотым веком микологии». Причина этому – бурное развитие молекулярно-генетических, биохимических и иммунологических методов исследования. Разработаны классификации и системы таксономии грибов. Картирован геном и изучены факторы патогенности многих возбудителей микозов. Изобретены совершенные молекулярно-генетические средства диагностики и изучения возбудителей (ПЦР, ДНК-гибридизация, анализ кариотипа, изучение полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ДНК). Создано и разрабатывается более 10 классов противогрибковых средств.

По степени опасности для населения большинство болезнетворных грибов относится к 4 группе патогенности (условно-патогенные), а возбудители ряда эндемических микозов и криптококкоза – к 3 группе. Наиболее общей классификацией грибковых инфекций явля-

398

ется классификация по уровню (глубине) поражения. Соответственно ей, выделяют поверхностные, подкожные и глубокие микозы. Каждая из этих групп включает несколько инфекций, обусловленных различными патогенными и условно-патогенными грибами.

399

XXVII. ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГРИБОВ

Грибы можно определить как организмы-эукариоты, гетеротрофные по способу питания, одноклеточные или представленные ветвящимися нитями, размножающиеся половым или бесполым пу-

тем с помощью спор. Большинство грибов представлено многоклеточными организмами, в виде ветвящихся нитей – гиф, состоящих из гаплоидных клеток. Грибы заселяют очень многие среды обитания и входят в разные сообщества (сапробиоз, симбиоз и паразитизм) с другими живыми организмами. Наиболее известны микориза (симбиоз с корнями высших растений) и лишайники (симбиоз с водорослями и цианобактериями). Взаимоотношения грибов с организмом человека также могут быть разными. Клиническая микология рассматривает, как правило, комменсализм и паразитизм.

27.1.Таксономическое положение и систематика грибов

Внастоящее время грибы отнесены к отдельному царству Fungi, или Mycota (грибы), одному из 5 царств эукариот. Некоторые организмы, имеющие общие с грибами характеристики и ранее считавшиеся грибами, в настоящее время помещены в два других царства – Chromista (хромовики) и Protozoa (простейшие). К хромовикам в настоящее время относят двух возбудителей микозов – Pythium insidiosum (отдел Oomycota) и Rhinosporidium seeberi (отдел

Hyphochytriomycota). К царству Fungi в настоящее время относят 4

отдела, или филы: Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota и Basidiomycota. Внутри каждого отдела, имеющего окончание -mycota, существуют основные таксономические деления: классы (-mycetes), семейства (-mycetaceae), роды и виды (табл. 14).

Таблица 14.

Современное таксономическое положение основных возбудителей микозов