Новиков Д.К. Медицинская микробиология

беременных женщин в первые три месяца беременности риск развития уродств достигает 80%. В дальнейшем снижается до 10-25%. Нередко возникают выкидыши, поэтому заболевание беременной краснухой в этот период может служить прямым показанием к прерыванию беременности.

Иммунитет после перенесенной инфекции или вакцинации – стойкий, пожизненный.

Лабораторная диагностика

Материал – кровь, моча, слюна, испражнения, ликвор вносят в культуру клеток. Идентификацию проводят в РТГА, РСК, РН, ИФА.

Серологический диагноз: определение АТ-IgМ в ИФА, РИА, РТГА в парных сыворотках больного.

Специфическая профилактика. Для предупреждения заболе-

вания разработана живая аттенуированная вакцина (из штаммов НР V77 или RA 27/3). Так как вакцинный штамм способен размножаться в организме, иммунизацию женщин детородного возраста следует проводить лишь при отсутствии беременности. При этом женцины должны избегать зачатия в течение 3 месяцев.

В Республике Беларусь вакцинация осуществляется живой вакциной тримовакс, в которой содержатся аттенуированные штаммы вирусов кори, краснухи и эпидемического паротита. Детей вакцинируют в 12 месяцев.

20.1.8. Семейство флавивирусов (Flaviviridae)

Семейство Flaviviridae включает 59 видов, из них 31 патогенен для человека.

Флавивирусы включают 4 подгруппы родственных вирусов: клещевого энцефалита; японского энцефалита; лихорадки Денге; вирус желтой лихорадки, лихорадки Западного Нила, энцефалиты долины Муррея и Сент-Луис, омской геморрагической лихорадки, Повассан, Негиши, Кьясанурской лесной болезни.

Эти заболевания протекают в форме тяжелых менингоэнцефалитов и лихорадки с геморрагическими высыпаниями.

Структура вириона и свойства вирусов. Размеры флавивирусов 40-45 нм, имеют (+)РНК, линейную, однонитевую. В составе нуклеокапсида содержится один белок с группоспецифическими антигенными свойствами. На внешней оболочке есть шиповидные выросты, содержащие гликопротеин, который придает гемагглютинирующие свойства, обладает типовой специфичностью.

Вирус Западного Нила - возбудитель лихорадки Западного Нила (ЛЗН) - один из представителей рода Flavivirus, семейства Flaviviridae, получивших наибольшее распространение в странах Аф-

341

рики, Западной Азии и Ближнего Востока. Впервые он был выделен в 1937 г. от лихорадящей женщины в районе Западного Нила (Уганда), в связи с чем и получил свое название. В начале 1950 г. вирус был изолирован от пациентов, птиц и комаров в Египте.

Позднее стало очевидным, что вирус Западного Нила является, вероятно, самым распространенным представителем флавивирусов. Он вызывал спорадические случаи и вспышки заболеваний у человека и животных в Европе (в Западном Средиземноморье и южных областях России - в 1962-1964 гг., в Белоруссии и на Украине - в 19701980 гг., в Румынии - в 1996-1997 гг., в Чехословакии - в 1997 г. и в Италии - в 1998 г.). В 1999 г. появились первые сообщения об обнаружении вируса на территории США.

Основными переносчиками вируса Западного Нила являются комары, питающиеся кровью зараженных птиц. Несмотря на то что вирус был обнаружен у 43 видов комаров, чаще всего он встречается у комаров рода Culex.

Основные хозяева вируса - дикие птицы, у которых наблюдается продолжительная и выраженная виремия, достаточная для заражения комаров. В тканях и органах зараженных уток и голубей вирус сохраняется в течение 20-100 дней. Мигрирующие птицы, повидимому, являются переносчиками возбудителя заболевания в умеренные климатические зоны Евразии во время весенних перелетов. Значительно реже вирус Западного Нила обнаруживался у млекопитающих (включая мышей, хомяков, верблюдов, крупный рогатый скот, лошадей, собак и человека). Однако в отличие от птиц млекопитающие обычно не участвуют в цикле передачи вируса в экосистеме.

Для вируса Западного Нила характерны два основных типа циркуляции:

- сельский цикл (дикие птицы, обитающие на заболоченных территориях, и орнитофильные комары);

- городской цикл (синантропные, экологически связанные с человеком, виды птиц и комары, питающиеся кровью птиц и человека, пре-

имущественно Culex pipiens/molestus).

Комары приобретают вирус в основном от зараженных птиц. После инкубационного периода (10-14 дней) вирус Западного Нила может передаваться человеку и другим животным во время укусов зараженными комарами, поскольку возбудитель сохраняется в их слюнных железах.

Размножение вируса в организме человека приводит к развитию (после 3-6-дневного инкубационного периода) клинических симптомов ЛЗН. Чаще всего она протекает как гриппоподобная инфекция, сопровождающаяся лихорадкой (от умеренной до высокой), в течение

342

3-5 дней, головной болью (чаще фронтальной), миалгией, артралгией, слабостью, иногда явлениями конъюнктивита, макулопапулярной или розеолезной сыпью (примерно в половине случаев), лимфаденопатией, анорексией, тошнотой, болями в животе, диареей и респираторной симптоматикой. Сравнительно редко (менее 15%) развивается острый асептический менингит или менингоэнцефалит.

Из лабораторных данных можно отметить незначительное увеличение СОЭ и небольшой лейкоцитоз. У пациентов с поражением центральной нервной системы при люмбальной пункции спинномозговая жидкость прозрачная, с незначительным плеоцитозом и повышенным содержанием белка.

При наличии лихорадки из крови вирус может быть выделен до 10-го дня заболевания у пациентов с нормальной иммунной системой. У лиц с иммуно-супрессией виремия может длиться до 4 нед.

Для ЛЗН характерно полное выздоровление, без длительных или постоянных остаточных явлений. Летальные случаи наблюдаются преимущественно у пациентов старше 50 лет.

Возникновение спорадических случаев и вспышек ЛЗН в Европе и США, то есть в регионах, для которых ранее данная инфекция была нехарактерна, связывают с определенными природными факторами (интенсивными дождями с последующими наводнениями, более высокой, чем обычно, температурой воздуха, созданием экологической ниши для интенсивного кормления комаров) и антропогенным влиянием человека на окружающую среду, повышающими плотность популяции переносчиков вируса (ирригационные мероприятия).

Высказываются предположения, что при глобальном потеплении воздуха возникнут предпосылки для более широкого распространения комаров, являющихся переносчиками вируса Западного Нила. В связи с этим возникает настоятельная необходимость создания системы слежения за ЛЗН (мониторинг плотности и зараженности комаров, серологический контроль позвоночных животных и подверженных групп населения, а также рутинная диагностика заболевания у человека) в вовлеченных регионах. В частности, в США после вспышки ЛЗН помимо пересмотра и обновления руководства по мониторингу, предупреждению и контролю инфекций, вызываемых вирусом Западного Нила, в ближайшем будущем планируется создание национальной программы предупреждения вспышек ЛЗН.

Еще предстоит изучить механизм персистенции вируса Западного Нила в эндемичных районах умеренной климатической зоны Европы. Основная гипотеза, объясняющая сохранение вируса в зимнее время при неблагоприятных климатических условиях, уже была предложена. Вирус может персистировать в спящих женских особях ко-

343

маров Culex spp., в трансовариально зараженных потомках Culex spp. или в позвоночных (возможно, в птицах и лягушках) с хроническим типом инфекции.

Культивирование. Вирусы культивируют в куриных эмбрионах, культурах тканей, где образуются многоядерные клеточные симпласты; в организме белых мышей при заражении в мозг. Флавивирусы имеют цикл репродукции около 20 часов. Адсорбируясь на фосфолипидных или гликолипидных рецепторах клеток вирионы проникают в них путем эндоцитоза. После депротеинизации и синтеза вирусных белков и репликации РНК формируются зрелые вирионы, которые выходят из клетки путем почкования, но только через модифицированные мембраны эндоплазматического ретикулума клетки.

20.1.8.1. Вирус клещевого энцефалита

Вирус клещевого энцефалита был выделен в 1937 г. Л.А. Зильбером и М.П. Чумаковым.

Различают европейский и дальневосточный клещевой энцефалит. Ареал распространения вируса – обширное пространство тайги и лесов от Атлантического до Тихого океана. Встречаются 3 генотипа вируса клещевого энцефалита: Дальневосточный генотип, Западный генотип (маркерный штамм Neudorf), который церкулирует в Европейском регионе и Урало-Сибирский генотип, который циркулирует в Центральном регионе.

На территории Беларуси циркулируют Neudorf-подобные штаммы, отмечено за период официальной регистрации более 2000 больных клещевым энцефалитом, наиболее высокая заболеваемость в Брестской области.

Переносчики дальневосточного энцефалита – клещи Ixodes persulcatus, а европейского – I.riсinus.

Размножение вируса может происходить в организме более 130 видов животных (кроты, мыши, дикие и домашние животные).

Человек заражается от клещей трансмиссивно, а также алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока (чаще козьего). В настоящее время чаще болеют городские жители; заражение происходит при работе на садово-огородных участках.

Патогенез. Вирус поражает двигательные нейроны передних рогов шейного сегмента спинного мозга, мозжечка, мягкую оболочку головного мозга. До проникновения в мозг вирус репродуцируется в лимфоцитах, в клетках печени, селезенки, эндотелии сосудов (экстраневральное поражение).

Клиника. При дальневосточном энцефалите инкубационный период 8-14 дней, заболевание начинается внезапно с лихорадки, головной боли, тошноты, рвоты, светобоязни. Затем развивается упадок

344

сил, психические расстройства, менингеальные симптомы, нарушение чувствительности и параличи обычно плечевого пояса, которые остаются на всю жизнь. Летальность составляет 25-30%.

Вевропейской части отмечается двухволновая форма заболевания. Фебрильная вирусемическая фаза с головными болями и слабостью, которая продолжается около недели, а затем наступает мнимое улучшение на несколько дней, после чего начинается фаза с сильными головными болями и менингоэнцефалитами. Летальность не более

5%.

Лабораторная диагностика. Материал – кровь, ликвор, но-

соглоточный смыв, моча – берут на 1-5 день от начала заболевания. Обработанный материал вводят внутрь мозга белым мышам. Внутрицеребральный пассаж проводят 2 раза. Если после второго пассажа животные в течение 21 дня остались живы, то результат отрицательный. Вирус размножается в аллантоисной полости и желточном мешке куриного эмбриона, а также в первичных и перевиваемых тканевых культурах.

Индикацию вируса проводят в реакции гемагглютинации с гусиными эритроцитами, а идентификацию в РТГА, ИФА, РИА, ПЦР.

Для быстрого обнаружения антигена вируса клещевого энцефалита в ликворе больного ставят РПГА с эритроцитарным антительным диагностикумом.

Серодиагностика: исследуются парные сыворотки в РТГА, РСК,

ИФА.

Для специфической профилактики применяют инактивированную (формалином) культуральную сорбированную жидкую вакцину. Обязательной вакцинации подлежат лица, работающие в природных очагах инфекции.

Впервые дни болезни эффективно введение специфического иммуноглобулина.

20.1.8.2. Вирус лихорадки Денге

Возбудитель выделен и изучен Сэбиным и Шлезингером (1944). Источники инфекции – больной человек и приматы (в Африке и Малайзии), переносчики – комары Aedes aegypti и A.aldopictus, заболевание эндемично в тропических и субтропических зонах Азии, Африки, Америки.

Вирус проникает в кровь после укуса комара, размножается в регионарных лимфатических узлах и эндотелии капилляров. Вирусемия сопровождается лихорадкой, явление капилляротоксикоза (из-за нарушения сосудистой проницаемости), сильными болями в мышцах и суставах, что вынуждает больного изменить походку. Отсюда название (анг. dandy – франт). При повторном заражении возникает геморрагиче-

345

ская лихорадка, геморрагическая диарея, тошнота, рвота, геморрагическая сыпь на коже конечностей, ягодиц, спины. Летальность 5%.

20.1.8.3. Вирус желтой лихорадки

Возбудитель впервые выделен Хаяши (1924) из мозга человека. Заболевание распространено в Японии, Китае, Корее, Индии, Филиппинах, Тайване, Южная и Центральная Америка, некоторые страны Африки. Резервуар возбудителя – дикие птицы, грызуны, крупный рогатый скот, лошади, свиньи. Человек – тупиковый хозяин. Переносчики – комары рода Culex.

После укуса комара вирус проникает в кровь, а из нее в ЦНС (гипоталамус, ствол и шейный отдел спинного мозга) и паренхиматозные органы. Развивается геморрагический панкреатит, нарушается свертываемость крови, возникают некротические изменения в почках и печени, желтуха.

Желтая лихорадка входит в группу наиболее опасных инфекций. Известны зоонозная (джунглевая или дикий тип желтой лихорадки), при которой резервуаром инфекции являются приматы, передается комарами от обезьян, и антропонозная (городской тип), при которой резервуаром является человек, передается домашними комарами от больных людей.

Клинические проявления вариабельны: от бессимптомной инфекции до тяжелого менингоэнцефалита. Летальность составляет 4050%. Всем лицам, выезжающим в неблагополучные по желтой лихорадке регионы, вводят живую вакцину (штамм 17Д). Вакцина создает иммунитет на 5 лет.

20.1.9. Семейство буньявирусов

Семейство Bunyaviridae включает около 250 вирусов. Название получено от района Буньямвера (Уганда), где были выделены первые представители. В семейство включены роды Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus, Uukuvirus, Hantavirus.

Все буньявирусы имеют средние размеры, сферическую форму, с тремя нуклеокапсидами, находящимися в оболочке, каждый из которых содержит три отдельных линейных сегмента (-)РНК (Z-, M- и S-сегменты). Тип симметрии – спиральный.

Вирусы имеют 3 белка, один связан с нуклеокапсидом и два гликопротеина, связанные с оболочкой. В состав вирусов входит РНК-зависимая РНК-полимераза. В липопротеидной оболочке имеются шипы с гемагглютинином. Репликация происходит в цитоплазме клеток.

346

Возбудители энцефалитов входят в род Bunyavirus. Из заболеваний чаще встречается калифорнийский энцефалит.

Вирусы рода Phlebovirus вызывают москитные лихорадки (паппатачи, неаполитанскую, сицилийскую лихорадки).

Род Nairovirus включает вирус крымско-конголезской геморрагической лихорадки. Заболевание встречается в России, Украине, на Балканах, Африке. Возбудитель крымско-конголезской геморрагической лихорадки выделен М.П. Чумаковым в 1944 г. в Крыму.

Переносчики – различные пастбищные клещи, циркуляция вируса происходит в большом круге животных (ежи, зайцы, еноты, крупный и мелкий рогатый скот). После укуса клеща, через микротравмы кожи и слизистых оболочек при контакте с инфицированными животными, возбудитель проникает в кровь, далее реплицируется в эндотелиоцитах.

Заболевание проявляется в виде лихорадки с геморрагическим синдромом, образуются кровоизлияния, развивается инфекционнотоксический шок, изменяется свертываемость крови.

Для иммунопрофилактики применяют инактивированую формалином вакцину.

Для лечения – специфический иммуноглобулин.

20.1.9.1. Хантавирусы (Род Hantavirus)

Хантавирусы вызывают геморрагические лихорадки с почечным синдромом, которые встречаются в Ярославской, Уральской областях, на Дальнем Востоке, в Корее и Скандинавских странах.

Резервуар хантавирусов – грызуны (рыжая полевка, полевая мышь, серая и черная крысы, белоногие хомячки и хлопковые крысы). Возбудитель выделяют из слюны, мочи и фекалий грызунов.

Лихорадки распространены в лесных районах, легочные поражения – в степных эндемичных районах США и других американских странах. Возбудители имеют несколько сероваров.

ВБеларуси первые случаи геморрагической лихорадки описаны

в1957 г. Заболеваемость наблюдается в основном среди сельских жителей, носит очаговый спорадический характер, с хорошо выраженной осенне-зимней сезонностью. Отмечена связь заболеваемости с подъемом численности мышевидных грызунов (лесная рыжая полевка, лесная мышь), зимними миграциями их в населенные пункты.

Начиная с 1988 г. по областям Беларуси проводится плановая разведка очагов заболевания, выявление антител в крови местных жителей с помощью ИФА и НРИФ, а также поиска атигена вируса у грызунов с помощью ИФА тест-системы (хантангност).

347

При хантавирусной инфекции отмечается два типа поражений – геморрагические лихорадки с почечным синдромом и острый дис- тресс-синдром.

Путь передачи – алиментарный, контактный.

Инкубационный период колеблется от 7 до 45 суток. Заболевания начинаются остро, с высокой температуры (39-40оС), миалгии, гиперемия слизистых оболочек, склер. С 3-4 суток присоединяется интоксикация (неукротимая рвота) и появляется пятнисто-папулезная сыпь, возможны внутренние кровотечения. Может быть олигурия и анурия. Прогноз благоприятный.

Лабораторная диагностика: выявляют АГ возбудителя.

20.1.10. Семейство филовирусов

Семейство Filoviridae включает род Filovirus, объединяющий оболочечные палочковидные, ветвящиеся вирусы (14х8 нм) со спиральным нуклеокапсидом, геном образован молекулой РНК. Патогенны для человека вирусы Марбург и Эбола.

Эпидемиология. Заболевания регистрируют в некоторых районах Африки. Доказана циркуляция возбудителя у зеленых мартышек. Период заразительности обезьян варьирует в пределах 7 недель после выздоровления (возбудитель сохраняется в тканях и слезной жидкости).

Человек заражается контактным, аэрозольным, половым путем. Патогенез поражений напоминает вирусные геморрагические

лихорадки, но ведущий фактор – нарушение функции тромбоцитов, приводящее к геморрагическому шоку. Инкубационный период для лихорадки Эбола 2 –21 сутки.

Заболевания начинаются остро, с подъема температуры до 3840оС, протекают с миалгиями, головной болью, экзантемами, конъюнктивитом. Основные проявления – массивные кровоизлияния, протеинурия, поражение сердца. Смерть наступает на фоне развития шока. Летальность от 30 до 90%.

20.1.11. Семейство аренавирусов (Arenaviridae)

Характерным морфологическим признаком семейства является наличие внутри вирусных частиц электронно-плотных зернистых структур, которые напоминают песок (лат. Arena – песок).

На территории Республики Беларусь стречается лимфоцитарный хориоменингит – медленная вирусная инфекция, при которой отмечается поражение центральной нервной системы, а у грызунов (лесные рыжие, обыкновенные полевые и домовые мыши) – острое

348

воспалительное поражение почек. Заболевания людей, вызываемые этим вирусом, относятся к природноочаговым, так как источником инфекции являются синантропные грызуны.

Острая инфекция лимфоцитарным хориоменингитом у людей протекает в виде легкого недомагания, напоминающего ОРЗ или грипп. После острого периода заболевания может развиваться хроническая инфекция, отмечается поражение лимфоцитов, развивается иммунодефицит, который осложняет течение других заболеваний.

Морфология и свойства. В состав семейства включены овальные оболочечные вирусы, геном которых составляет однонитевая сегментированная молекула РНК, состоящая из 2 фрагментов с молекулярной массой 4,8 МД. В составе вириона обнаружено до 5 наружных и внутренних белков, один из которых является РНК– полимеразой (транскриптазой). Внутренний белок является группоспецифическим, а наружные – типоспецифическими антигенами. Гемагглютинин представляет собой гликопротеин, который находится в шипах суперкапсида.

Эпидемиология. К семейству аренавирусов относятся вирусы лимфоцитарного хорионменингита, лихорадки Хунин, Ласса. Основной хозяин вируса – различные грызуны, у которых они длительно персистируют и активно выделяются с мочой. Резервуар вируса Ласса

– многососковая крыса. Заболевание зарегистрировано в Нигерии, Сьера-Леоне, Либерии. Заражение человека может происходить аэрозольным, алиментарным путем, через укусы клещей, а лихорадка Ласса может передаваться путем контакта больного со здоровым.

Патогенез. Входными воротами служит желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) или дыхательные пути; вирусы попадают в регионарные лимфатические узлы, в которых размножаются и проникают в кровь, диссеминируют по кровотоку и вызывают поражения капилляров с нарушением проницаемости и обширными кровоизлияниями.

Лабораторная диагностика включает выделение вируса и проведение серологических исследований. Так как возбудители очень контагиозны, с ними работают в специализированных режимных учреждениях.

Возбудитель выделяют из крови, мочи, плевральной жидкости, лимфатических узлов, отделяемого глотки после заражения культур клеток или молодых мышей и хомячков.

Для серодиагностики применяются РСК, реакцию нейтрализации, реакцию непрямой иммнофлюоресценции, ИФА.

Лечение симптоматическое, средства этиотропной лекарственной терапии отсутствуют.

349

20.1.12. Семейство ретровирусов (Retroviridae)

Данное семейство объединяет 3 подсемейства: Onkovirinae (вынесено в раздел онковирусы), Spumavirinae и Lentivirinae. Представители семейства имеют фермент обратную транскриптазу, обеспечивающую считывание генной информации с РНК вируса на ДНК.

Подсемейство Spumavirinae малопатогенно для человека, его представители вызывают слияние клеток в культуре.

Подсемейство Lentivirinae (медленных вирусных инфекций) включает виды, патогенные для человека и животных. Основной патогенный возбудитель – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

20.1.12.1. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

Относится к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirinae. Вызывает медленно протекающее инфекционное заболевание, связанное с первичным поражением клеток системы иммунитета, развитием вторичного иммунодефицита, на фоне которого активируется условнопатогенная и непатогенная микрофлора. Период выраженных клинических проявлений болезни назван «синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)». Для обозначения всего заболевания принят термин «ВИЧ-инфекция».

ВИЧ открыт в 1983 г. Л. Монтанье в Париже и Р. Галло в США. Структура вируса. Вирионы ВИЧ имеют сферическую форму, 100-120 нм в диаметре (рис. 29). Внешняя оболочка образована двойным липидным слоем с гликопротеиновыми «шипами». Каждый «шип» состоит из двух субъединиц (gp41 и gp120). Липидный слой происходит из внешней мембраны клетки хозяина. Оба белка (gp41 и gp120) образуются при разрезании белка внешней оболочки ВИЧ-

gр160.

Под внешней оболочкой расположена сердцевина вируса, образованная белками р18 и р24. В сердцевине заключены РНК, обратная транскриптаза и внутренние белки (р7 и р9).

Геном ВИЧ представлен двумя идентичными копиями однонитевой РНК, соединенными на одном из концов водородными связями. В геноме ВИЧ содержится 9 генов. Три структурных гена gag (group specific antigen), pol (polymerase), env (envelope) кодируют компонен-

ты вируса: ген gag – внутренние белки, входящие в состав сердцевины и капсида, ген pol – обратную транскриптазу, ген env – гликопро-

теины gр 41 и gр 120 (рис.29).

Остальные гены являются регуляторами структурных генов. Фермент обратная транскриптаза (РНК-зависимая ДНК-полимераза, ревертаза) осуществляет обратную транскрипцию – синтез ДНК по

350