1.Слухова труба.

Слухова труба являє собою вузький канал завдовжки 30-38 мм, який починається в передній стінці барабанної порожнини і закінчується барабанним отвором у порожнині носової частини горла на рівні заднього кінця нижньої носової раковини. Анатомічно розрізняють кісткову та хрящову частини слухової труби. Ділянку переходу називають – перешийком слухової труби (це найвужче місце слухової труби). Просвіт слухової труби в кісткову частину – круглий, в хрящову – щілиноподібний. До хрящової частини прикріплюється м’яз натягач м’якого піднебіння. Під час ковтання м’яз скорочується, відтягує хрящову частину труби і відкриває горловий отвір слухової труби. У розширенні отвору слухової труби беруть участь також інші м’язи – м’яз-підіймач піднебінної завіски, та піднебінногорловий м’яз. Періодичне відкриття слухової труби забезпечує проходження повітря в барабанну порожнину та вирівнювання тиску у ній з тиском навколишнього середовища. Слухова труба вистелена слизовою оболонкою, в хрящовій частині – миготливий багаторядний епітелій, рух війок спрямований донизу, що сприяє евакуації секрету із барабанної порожнини в носову частину горла.

4. 2. Гострий гайморит.

До місцевих проявів належать закладання носа, відчуття розпирання та болю в ділянці відповідної пазухи, біль може бути значним, віддавати в зуби, око, скроневу та лобову ділянки на боці ураження. Під час нахиляння голови донизу біль може посилюватися. Спостерігаються виділення з носа: спочатку серозні, а потім гнійні. Внаслідок закупорювання слізно-носового каналу іноді виникає сльозоточивість та світлобоязнь. Нерідко хворі відзначають зниження нюху або його повну відсутність.

Загальними симптомами є погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, яке супроводжується ознобом.

Під час обстеження хворого на гострий гайморит іноді можна виявити припухлість щоки та біль при надавлюванні в ділянці собачої ямки. Під час передньої риноскопії визначається гіперемія та набряк слизової оболонки носової порожнини. Під середньою носовою раковиною можна виявити скупчення гною у вигляді смужки. Іноді поява гною може спостерігатися тільки після анемізації слизової оболонки середньої носової раковини та нахиляння голови в здоровий бік. Але наявність гною в середньому носовому ході може бути зумовлена потраплянням його не тільки з верхньощелепної, але й з лобової пазух, передніх та середніх комірок решітчастого лабіринту. Для уточнення діагнозу необхідно провести додаткове дослідження: УЗД, рентгенографію, діагностичну пункцію верхньощелепної пазухи з її промиванням.

Лікування. Проводять антибактеріальну терапію, призначають гіпосенсибілізувальну та болезаспокійливу терапію, за показаннями – серцеві та судинні препарати. Патогенетично обгрунтоване використання препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію. Місцево застосовують судинозвужувальні засоби, які уводять на турундах у ділянку середнього носового ходу. У пазуху під час пункції уводять розчини антибіотиків, кортикостероїдні гормони, за наявності густого в'язкого секрету в пазусі – ферментні препарати. Фізіотерапевтичні процедури (солюкс, УВЧ) призначають тільки за наявності належного відтоку виділень із пазухи. У хворих на одонтогенний гайморит обов'язково проводять санацію ротової порожнини. Лікування амбулаторне, у разі важкого перебігу хвороби – в умовах стаціонару.

Показанням до екстреного хірургічного втручання є синусогенні орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення. Хірургічне лікування показано також у хворих на гострий одонтогенний гайморит, ускладнений остеомієлітом верхньощелепної кістки.

Хронічний гайморит.

Найчастіше зустрічається гнійна, гнійно-поліпозна та поліпозна форми хронічного гаймориту, рідше – катаральна, серозна та пристінно-гіперпластична, рідко – холестеатомна, казеозна, некротична та озенозна форми.

Скарги. У разі ексудативного процесу – виділення з носа. У разі гнійного гаймориту – це густий гній, часто з неприємним запахом, у разі катарального – рясні слизові виділення, часто в'язкі, які важко відсякуються. Якщо процес серозний, ексудат має водянистий характер. На боці ураження відзначається утруднення дихання та порушення нюху респіраторного характеру.

Біль у ділянці ушкодженої пазухи відсутній або з'являється в період загострення процесу або в разі утруднення відтоку вмісту з пазухи. У разі загострення можуть спостерігатися підвищення температури тіла, поява болючої припухлості щоки та набряк повік, розлитого або локального головного болю.

Під час зовнішнього огляду входу в ніс іноді спостерігаються тріщини або садна шкіри, ділянки мацерації, що утворюються внаслідок постійного рясного виділення за умови ексудативних форм. Якщо відбувається підсихання виділень, можуть утворюватися кірочки, видалення котрих іноді є причиною рецидивуючих носових кровотеч. Секрет, що витікає з пазухи, спричиняє запальний набряк слизової оболонки носа, що створює схильність до утворення дифузних рихлих гіпертрофій і виникнення набрякових поліпів, які виходять із середнього носового ходу. Вони поширюються у верхньощелепну пазуху або ж у бік носової частини горла, іноді утворюючи так званий хоанальний поліп. Розрізняють справжні поліпи, але найчастіше утворюються поліпи на алергічному тлі з еозинофілами, котрі носять назву алергічних гранульом.

Тривала емпієма верхньощелепної пазухи, яка веде до метаплазії миготливого епітелію в плоский, може призвести до утворення холестеатоми.

У разі набухання слизової оболонки та закупорювання слизових залоз у пазусі утворюються справжні, або ретенційні, кісти, які містять серозну рідину янтарного кольору. Псевдокісти утворюються в товщі слизової оболонки за умови скупчення набрякової рідини і відрізняються від справжніх лише відсутністю на внутрішньому шарі епітелію. Розмірами кісти звичайно невеликі, але часом можуть бути значними і навіть заповнювати всю пазуху. За наявності кіст хворі скаржаться на постійний головний біль, котрий локалізується в ділянці лоба, рідше скроні, тім'ячка або всієї голови. Тривалий тиск кісти на стінки пазухи сприяє розсмоктуванню кістки аж до утворення кісткового дефекту.

Діагностика проводиться на підставі даних анамнезу, скарг та об'єктивного обстеження. Додатково хворим можуть виконуватися рентгенографія, термографія, комп'ютерна та MP томографія, діагностична пункція верхньощелепної пазухи, а в разі неясної картини захворювання – контрастна рентгенографія верхньощелепної пазухи. Патологічні виділення з носової порожнини та пазухи досліджуються на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків. Важливе діагностичне значення має ендоскопічне дослідження пазухи та ділянки її співустя з носовою порожниною.

Лікування. У разі одонтогенних форм запалення варто починати із санації ушкоджених зубів. Головним завданням є створення достатнього відтоку патологічного секрету, тому одним з найважливіших заходів є систематична анемізація середнього носового ходу (уведення судинозвужувальних розчинів крапельно, на турунді або у вигляді аерозолю). Для уведення в пазуху через пункційну голку після промивання антисептиками застосовують антибіотики широкого спектра дії, протеолітичні ферменти, кортикостероїди тощо. Результати лікування оцінюють за зникненням симптомів захворювання. У разі неефективності проведеного консервативного лікування показана операція на верхньощелепній пазусі.

Лікування поліпозного синуїту починають із поліпотомії. У разі значних поліпозних розрощень у верхньощелепній пазусі необхідне радикальне хірургічне втручання. Для профілактики рецидиву поліпозу після операції проводять терапію, що включає ендоназальний електрофорез кальцію хлориду та димедролу, періодичне застосування в'яжучих засобів.

Невеликі кісти – спеціального лікування не потребують. Але кісти великих розмірів, перебіг яких супроводжується вираженою симптоматикою – підлягають видаленню.

Холестеатомний, казеозний та некротичний гайморит потребує хірургічного лікування з повним видаленням патологічно змінених тканин. У такому разі, як і за наявності поліпозу, показане радикальне розкриття верхньощелепної пазухи за методом Калдвелла-Люка.

Використовуються ендоназальні мікрохірургічні втручання, що дозволяють з мінімальною травматичністю відновити вентиляційну та дренажну функції природних вивідних отворів пазух.

3. Катаральна ангіна.

Перебіг катаральної ангіни порівняно легкий. Спочатку з'являється відчуття жару, дряпання, сухості і незначний біль у горлі. Хворі скаржаться на незначну слабкість, розбитість, їх турбує головний біль. У більшості хворих температура тіла підвищується до субфебрильних цифр. У дітей молодшого віку катаральна ангіна часто супроводжується температурою тіла до 38°С та вище. Під час дослідження крові виявляють незначний лейкоцитоз. Під час огляду горла виявляють піднебінні мигдалики дещо збільшеними, слизова оболонка, що вкриває їх та краї піднебінних дужок, гіперемійована. На шиї можна пропальпувати дещо збільшені та малоболючі регіонарні лімфовузли. Тривалість захворювання 3-5 днів.

Диференціальну діагностику варто проводити з ГРВІ або гострим фарингітом. Слід пам'ятати, що катаральна ангіна – це поверхневе запалення піднебінних мигдаликів.

4. Клініка раку гортані.

За місцем росту пухлини розрізняють вестибулярну локалізацію раку в разі розміщення в присінку гортані, рак середнього відділу – за умови ураження голосових складок, та рак підскладко-вого простору. За характером росту розрізняють дві основні форми ракової пухлини гортані: екзофітну та ендофітну. Екзофітний ріст пухлини відбувається від поверхні слизової оболонки назовні, у бік просвіту гортані, спричиняючи його звуження. Стеноз гортані швидше за все розвивається внаслідок екзофітного росту пухлини голосових складок. Така пухлина, як правило, є щільною, має горбисту поверхню, у пізніх стадіях стає виразкою. Колір пухлини може бути білим, сірим, блідо-рожевим, червоним. Ця форма пухлини частіше зустрічається на голосових складках та у вестибулярному відділі гортані. Ендофітний ріст пухлини найчастіше спостерігається в підскладковому відділі гортані. Пухлина проростає в глибину тканин, інфільтрує їх, при цьому слизова оболонка гортані нерідко зберігається. Часто зустрічається змішана форма раку – екзоендофітна. Клінічний перебіг та прогноз екзофітної форми раку більш сприятливі, ніж ендофітної. За гістологічною будовою ракові пухлини гортані належать до переважно плоскоклітинних ороговілих. Це зумовлено наявністю острівців плоского епітелію на слизовій оболонці гортані, а також метаплазованих ділянок циліндричного епітелію, що виникає за умови деяких патологічних станів, звідси можливе виникнення плоскоклітинного раку.

Поширення ракової пухлини в гортані та за її межами багато в чому пов'язане з розподілом рихлої клітковини та жирових прошарків, а також з наявністю лімфатичних шляхів гортані. Особливості архітектоніки гортані та її лімфатичних шляхів зумовлюють значне та раннє метастазування ракової пухлини присінка гортані. За наявності раку нижнього відділу гортані метастазування спостерігається рідше і в пізніші терміни. За наявності раку голосових складок метастазування спостерігається лише в разі значного простору, ураженого патологічним процесом.

Ріст та метастазування пухлини перебувають у прямій залежності від її диференціації. Більш диференційована пухлина росте повільніше, більш рідко і значно пізніше метастазує.

Поряд з такими характеристиками раку гортані, як локалізація по відділах, екзо- та ендофітність росту, поширення, гістологічна будова, існує клінічна міжнародна класифікація за стадіями по системі TNM.

Клінічні прояви злоякісних новоутворень гортані різноманітні і залежать насамперед від локалізації та поширення ураження, а також від форми росту пухлини.

Перебіг новоутворень вестибулярного відділу гортані порівняно тривалий час безсимптомний і нерідко в разі значного поширення пухлинного процесу у хворих виникає відчуття незручності, захли-нання та біль під час ковтання. Безсимптомність клінічного перебігу призводить до того, що в разі надскладкової локалізації ураження значно більша кількість хворих звертається до лікаря з уже поширеними процесами.

Якщо уражені голосові складки, головним і раннім симптомом є стійка прогресуюча хрипота, яка в міру збільшення пухлини посилюється і переходить у афонію. За наявності інфільтрації передньої комісури хворих часто турбує постійний кашель. У разі поширення в товщу складки або в черпакуватий хрящ виникає виражена охриплість аж до афонії та захлинання під час вживання їжі, особливо рідкої.

Для новоутворень, які локалізуються в підскладковому просторі, характерне прогресуюче утруднення дихання. У разі подальшого збільшення розмірів пухлини та переходу її на голосову складку приєднується хрипота.

За умови збільшення пухлини гортані виникають спільні для всіх локалізацій симптоми: кашель зі значним вмістом мокротиння, іноді з домішками крові в ньому, смердючий запах з рота за рахунок виразковостіта інфікування пухлини, біль з однобічною іррадіацією у вухо. У разі значних пухлинних уражень змінюється конфігурація хрящів гортані.

Таким чином, стійка дисфонія, відчуття незручності та біль під час ковтання є головними клінічними проявами злоякісних пухлин гортані.

Діагностика раку гортані.

Під час розмови з хворим важливо врахувати особливості скарг та клінічні прояви захворювання. Так, наявність незручності та болю під час ковтання, особливо з однобічною іррадіацією у вухо, дає можливість передбачити наявність пухлини в надскладковому або середньому відділах гортані з інфільтрацією прилеглих тканин. Постійна хрипота свідчить про ураження середнього відділу. Афонія та захлинання – основні симптоми, які вказують на те, що одна половина гортані є нерухомою. Наростаюче утруднення дихання свідчить про наявність патології в підскладковому відділі гортані.

Важливе значення має визначення стану лімфовузлів шиї з метою виявлення їх метастатичного ураження.

Одним із головних етапів обстеження хворого є непряма ларингоскопія, котра дозволяє визначити наявність пухлини гортані. Остання може проявлятися або у вигляді дрібногорбистих екзофітних розростань, або інфільтратом без чітких меж, який часто буває виразковим. Тканини, що оточують пухлину, як правило, розрихлені. Слизова оболонка може бути пастозною чи набряклою, що залежить від поширення ураження та супутніх запальних явищ. У деяких хворих спостерігають набухання та асиметрію однієї або обох ямок надгортанника, можливе його відтиснення назад, яке утруднює огляд передніх відділів гортані.

Значне місце в обстеженні хворих на рак гортані займає мікроларингоскопія, котра є високоінформативним методом у диференціальній діагностиці та для уточнення меж ураження.

Рентгенологічна картина раку гортані зумовлена стадією захворювання та локалізацією пухлинного процесу. На рентгенограмі пухлини надгортанника дають горбисту тінь. Якщо уражені шлуночкові складки, рентгенологічно визначають інтенсивну горбисту тінь, яка свідчить про їх збільшення та деформацію. Ранньою рентгенологічною ознакою раку голосових складок є збільшення або стовщення їх тіні. У разі збільшення пухлини можлива їх виразковість із дефектом тканини, звуження, деформація чи повна відсутність одного з гортанних шлуночків, інфільтрація підскладкового відділу. Пухлини підскладкового відцілу клінічно важко піддаються огляду, тому рентгенологічне дослідження посідає важливе місце у визначенні меж та поширення процесу.

Завершальним етапом комплексного обстеження хворого на рак є морфологічна верифікація діагнозу. Для цього використовують гістологічний та цитологічний методи.

БІЛЕТ№7

1. Анатомія присінку внутрішнього вуха.

Присінок займає центральне місце кісткового лабіринту між барабанною порожниною і внутрішнім слуховим ходом. На бічній стінці присінка знаходиться 2 вікна (присінка і завитки), на присередній – еліптичний та кулястий закутки і завитковий закуток. Закутки пронизані маленькими отворами – решітчастими плямами, крізь які проходять волокна пристінкового нерва. На дні еліптичного закутка міститься також внутрішній отвір канальця присінка. Задня стінка має п’ять отворів півколових каналів. Спереду присінок продовжується у спіральний канал завитки. Цей канал робить 2,5 оберти навколо веретена завитки, основа якого пронизана отворами, що ведуть до спірального канала веретена. Крізь ці отвори проходять волокна завиткового нерва. У спіральний канал завитки випинає кісткова спіральна пластинка, яка в межах купола завитки містить гачок, що обмежує отвір завитки. Крізь цей отвір сполучаються між собою сходи присінка та барабанні сходи.

2. Гострий і хронічний етмоїдит.

Гострий етмоїдит – запалення клітин решітчастого лабіринту, спостерігається найчастіше в поєднанні із запаленням інших приносових пазух. Хворий скаржиться на біль у ділянці кореня носа та внутрішнього краю орбіти, утруднення носового дихання, виділення з носа. Частіше відзначається зниження чи відсутність нюху.

Риноскопічна картина характерна для гострого синуїту. Діагноз підтверджується даними рентгенографії, КТ, ЯМР тощо. Під час лікування головну увагу приділяють відновленню носового дихання та поліпшенню відтоку вмісту з ушкоджених комірок, за необхідності проводять антибактеріальну та фізіотерапію.

Хронічний етмоїдит – клінічна картина хронічного етмоїдиту часто є поліморфною, дуже часто супроводжується утворенням поліпозних розрощень. Частіше немає можливості знайти первинне місце походження поліпа. Так, під час дифузної поліпоїдної риносинусопатії вся слизова оболонка може розглядатись як хворобливо змінена. Іноді поліпи бувають поодинокими, але найчастіше численними. Під час морфологічного дослідження поліпи мають вигляд набряклих запальних виростів слизової оболонки. За кольором вони сірі або блідо-рожеві, мають гладеньку поверхню. Залежно від їх величини порушується носове дихання. У період загострення з'являються всі ознаки гострого синуїту.

Наявність лоліпозних розрощень визначає і лікувальну тактику, яка полягає насамперед у видаленні поліпів. При цьому одночасно проводять часткове розкриття комірок решітчастого лабіринту. Останніми роками запропоновано декілька методик пункцій комірок решітчастого лабіринту у хворих на гнійний етмоїдит.

У разі виникнення орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень, коли необхідно відкрити всі пошкоджені пазухи, розкриття комірок решітчастого лабіринту проводять через верхній відділ медіальної стінки верхньощелепної пазухи.

3. Сторонні тіла глотки.

Сторонні тіла часто потрапляють у горло під час їжі або випадково. Можливість потрапляння сторонніх тіл зростає в осіб старшого віку, які користуються зубними протезами. У них втрачається контроль за харчовим комком. Часто сторонні тіла горла спостерігають у дітей, котрі тримають у роті різні предмети. У країнах із жарким кліматом у горлі можна виявити живі сторонні тіла, котрі потрапляють усередину внаслідок вживання води з забруднених водоймищ. Гострі сторони і тіла частіше застряють у ділянках проходження харчового комка: піднебінні мигдалики, корінь язика, бічні стінки горла, валекули, грушоподібні закутки. Великі сторонні тіла залишаються в гортанній частині горла, перед входом до стравоходу.

Наявність стороннього тіла в горлі проявляється неприємним відчуттям і колючим болем у певному місці під час ковтання. За наявності великих сторонніх тіл, які стоять у місці входу до стравоходу, крім відчуття стороннього тіла, спостерігається утруднення ковтання, а в деяких потерпілих і дихання. За наявності стороннього тіла в горлі спостерігається посилення салівації.

Обстеження хворих із сторонніми тілами горла варто починати з фарингоскопії, під час якої можна побачити рибну кістку, що встромилась у піднебінний мигдалик. Якщо стороннє тіло під час фарингоскопії не виявлено, необхідно провести непряму гіпофарингоскопію, під час якої вдається побачити стороннє тіло в ділянці язикового мигдалика, валекул, черпакуватого хряща або стінки грушоподібного закутка. Великі тіла добре видно в гортанній частині горла. Однією з ознак стороннього тіла в ділянці грушоподібного закутка може бути затримка в ньому слини. Піниста слина, набряк слизової оболонки та утруднене дихання дають підставу запідозрити стороннє тіло гортанного відділу горла. Хворі часто ковтають сухі кірки з метою видалення стороннього тіла, при цьому стороннє тіло проштовхується в глибину тканин або ламається. У такому разі варто провести пальцеве дослідження ротової та гортанної частин горла, під час якого можна промацати глибоко розміщене стороннє тіло. За наявності підозри на металеве стороннє тіло виконують рентгенографію.

Виявлене стороннє тіло можна видалити, захопивши його пінцетом або корнцангом. Якщо стороннє тіло міститься в гортанній частині горла, проводять місцеву анестезію шляхом зрошування слизової оболонки горла 2% розчином дикаїну або лідокаїну. Видалення стороннього тіла з гортанної частини горла здійснюють під час непрямої або прямої гіпофарингоскопії.

Якщо стороннє тіло залишається, то розвивається запалення стінок горла, інфекція може поширюватися на навкологорлову клітковину. У такому разі розвивається навкологорловий або загорловий абсцес та інші ускладнення.

Можуть бути уявні сторонні тіла горла. Такі хворі звертаються до різних лікарів зі скаргою, що вони подавилися стороннім тілом декілька місяців або років тому. До цього часу вони відчувають біль, а також наявність стороннього тіла, що має здатність до переміщення. Під час об'єктивного обстеження якихось змін у горлі не виявляється. Загальний стан хворих не порушений. Ці пацієнти страждають на різні неврози.

4. Передракові захворювання гортані.

Серед хронічних захворювань гортані домінуюче місце займає папіломатоз, хронічний гіперпластичний ларингіт та дискератози слизової оболонки гортані.

До морфологічних особливостей передраку відносять проліферативні явища в епітелії, прискорений мітоз, утворення проникаючих у глибину тяжів епітелію, реактивні явища з боку судинної системи.

Клінічні спостереження вказують на те, що мікроларингоскопія дає можливість розмежувати доброякісні зміни та зміни, підозрілі на рак, провести прицільну біопсію, що значно підвищує цінність цитологічних досліджень.

Можливість малігнізації папілом гортані підтверджена клінічними спостереженнями. Запідозрити злоякісний характер пухлини в багатьох випадках допомагає детальний огляд. У той час, коли слизова оболонка навколо папілом не є зміненою, малігнізуючу пухлину постійно супроводжує більш-менш значна інфільтрація довколишніх тканин. На злоякісний характер пухлини вказує і порушення моторики гортані. Папіломи мікроларингоскопічно виглядають як такі, що виступають над поверхнею розростання слизової оболонки рожевого або білуватого кольору, які мають нерівномірну сосочкоподібну поверхню. Судини відрізняються чоткоподібним здуттям. Але хаотичність розміщення судин та їх поліморфність, характерні для раку, відсутні. Судинний малюнок ороговіючих папілом слабкий або зовсім не помітний. У діагностиці та диференціації процесів малігнізації велике значення має флюоресцентна мікроларингоскопія. Симптом вибіркового депонування флюоресцеїна вказує на наявність ділянок малігнізації серед ороговілих папілом у вогнищах дискератозу гортані, судинний малюнок яких мікроларингоскопічно не визначається. Основним діагностичним прийомом у диференціації характеру папіломатозу гортані все ж залишається пагогістологічне вивчення матеріалу прицільно виконаної біопсії з урахуванням його мікроларингоскопічної характеристики.

Лікування хворих з малігнізованими папіломами має бути комплексним. Поряд із хірургічним втручанням в обов'язковому порядку має проводитися променева та хіміотерапія.

Із групи хронічного ларингіту велику увагу приділяють хронічному гіперпластичному ларингіту, коли йдеться про дифузний, поширений на більшій поверхні слизової оболонки запальний процес, який веде до гіперплазії епітелію. При цьому визначається матове стовщення епітелію, через який не просвічуються капіляри. У разі хронічного гіперпластичного ларингіту виявлені на тлі гладенької гіперплазії ділянки папілярної гіперплазії, підвищеної лейкоплакії, ерозування епітелію і особливо атипові форми судин завжди є показником малігнізації. Оперативне лікування хронічного гіперпластичного ларингіту доцільне в кожному випадку.

Серед групи дискератозів гортані найчастіше доводиться зустрічатися з пахідерміями, лейкоплакіями. Вказана група хронічних захворювань гортані належить до групп передракових станів.

БІЛЕТ№8

1. Дослідження слуху мовою і камертонами.

Дослідження слуху мовою. Визначається гострота слуху до розбірливості мови. Слух досліджують шепітною і розмовною мовою. Нормальне вухо сприймає шепітну мову в середньому на відстані 6-7 метрів.

Дослідження слуху за допомогою камертонів. Існує ціла низка дослідів, які проводяться за допомогою камертонів. Ці досліди дають можливість провести диференційний діагноз між ураженням звукопровідного і звукосприймального апарата. Найбільш інформативні досліди: Бінга, Федерічі, Вебера, Рінне, Швабаха, Желле.

Дослід Бінга. Полягає в створенні моделі порушення звукопроведення, що досягається шляхом обтурації зовнішнього слухового проходу. Камертон який звучить ставлять ніжкою до сосковидного відростка. Позитивний – якщо чути камертон при обтурації зовнішнього слухового проходу.

Дослід Фредерічі. Камертон ставлять ніжкою на сосковидний відросток, а потім на козелок, і порівнюють тривалість його звучання. При порушенні звукопроведення тривалість звуку з козелка або дорівнює, або менша.

Дослід Вебера. Камертон, що звучить, ставлять ніжкою посередині тім’я і запитують у досліджуваного, де він чує звук камертона: в правому, лівому вусі чи в голові. Здорова людина чує звук в голові.

Дослід Рінне. Порівняння сприйнятті звуку при повітряній та при кістковій провідності. У здорової людини повітряно проведені звуки сприймаються триваліше.

Дослід Швабаха. Дослідження кісткової провідності при розташуванні ніжки камертона на тімені чи на сосковидному відростку. В останньому випадку кісткова провідність вимірюється на кожне вухо окремо. При ураженому звукосприйнятті Швабах вкорочений, а звукопроведенні – подовжений.

Дослід Желле. При штучному підвищенні або пониженні тиску в зовнішньому слуховому проході відбувається переміщення стремена у вікні присінку – воно втискається у вікно присінку або випинається в прозір барабанної порожнини. При втисненні стремена підвищується внутрішньолабіринтний тиск, а при випинанні – тиск падає і слух відновлюється. При патологічній нерухомості стремена хворий чує безперервний звук без коливань.

Тональна порогова і мовна аудіометрія.

Тональна аудіометрія дає уявлення про якість сприйняття чистих тонів, дослідження розбірливості мови – про функцію слухового аналізатора в цілому. Тому оцінка стану слухової функції повинна базуватись на результатах дослідження як тональних, так і мовних сигналів.

Тональна порогова аудіометрія. Першим етапом аудіометрії є вимір слухової чутливості – слухових порогів. Поріг сприйняття тону – це мінімальна інтенсивність акустичного сигналу, за якої виникає перше відчуття звуку. Змінюючи частоту та силу звуку за допомогою спеціальних пристроїв, розміщених на панелі аудіометра, дослідник визначає той момент, у який досліджуваний почує ледь відчутний сигнал. Передачу звуку від аудіометра до пацієнта здійснюють через головні телефони повітряної провідності та кістковий вібратор. У разі появи звуку досліджуваний сигналізує про це натискуванням на виносну кнопку аудіометра, запалюється сигнальна лампочка. Спочатку визначають пороги сприйняття тонів за повітряною провідністю, а потім – кістково-тканинною.

Мовна аудіометрія. Дослідження здійснюється за допомогою аудіометра та підключеного до нього магнітофона. Магнітофон забезпечує відтворення слів, а аудіометр – посилення їх до необхідного рівня та подачу до вуха досліджуваного через повітряний та кістковий телефони. Результати оцінюють за числом розпізнаних досліджуваним слів в одній групі. Оскільки група містить 20 слів, то значення кожного слова складає 5%, у практиці вимірюють 4 показники:

1. Поріг недиференційованої розбірливості мови

2. Поріг 50% розбірливості мови

3. Поріг 100% розбірливості мови

4. Відсоток розбірливості мови в межах максимальної інтенсивності аудіометра.

Диференційна діагностика уражень звукопровідного і звукосприймального апаратів.

Показники сприйняття звуків проведених через повітря, характеризують стан звукопровідного апарату, а показники сприйняття звуків, проведених через кістку, - стан звукосприймальної системи. У разі порушення звукопровідного апарату криві сприйняття тонів за повітряною та кістково-тканинною провідністю не співпадають і розміщуються на деякій відстані одна від одної, утворюючи певний кістково-повітряний інтервал. Що більший цей інтервал, то значніші ураження звукопровідної системи. У разі повного ушкодження системи звукопроведення максимальна величина кістково-повітряного інтервалу складає 55-65 дБ. Наявність кістково-повітряного інтервалу завжди свідчить про порушення звукопроведення. Якщо показники порогів слуху за повітряною та кістково-тканинною провідністю підвищені однаково, а криві розміщені поряд, то така аудіограма засвідчує порушення функції звукосприймального апарату. У тих випадках коли має місце нерівнозначне підвищення порогів сприйняття тонів за повітряною та кістково-тканинною провідністю з наявністю між ними кістково-повітряного інтервалу, виявляється некомбіноване порушення функцій звукопровідної та звукосприймальної систем. Оцінюючи стан слуху в літніх людей, отриману криву кістково-повітряного звукопроведення варто зіставляти з віковою нормою слуху.

5. 2. Гематома і абсцес перегородки носа.

Гематома – це скупчення крові між охрястям носової перегородки та її хрящем, причому з обох боків одночасно. Вона виникає переважно внаслідок травми носа за умови порушення цілості кровоносних судин. Кров, яка скупчилася самовільно, як правило, не розсмоктується, а через декілька днів після утворення гематома інфікується і перетворюється на абсцес.

Хворий скаржиться на різке утруднення носового дихання і відчуття важкості в голові. Під час підняття кінчика носа видно припухлість червоного кольору, круглої форми, яка від дотику флуктуює. Температура тіла в межах норми. Уточнити діагноз допомагає пробна пункція.

Лікування гематоми носової перегородки хірургічне. Проводять широкий розріз слизової оболонки, гострою ложкою порожнину чистять, видаляючи некротизований хрящ, грануляції та фібринозні нашарування.

Після цього носову порожнину тампонують з обох боків. За наявності свіжої гематоми лікування можна обмежити відсмоктуванням крові під час її пункції та передньою тампонадою носової порожнини.

Абсцес носової перегородки найчастіше виникає внаслідок нагноєння гематоми, рідко – перихондриту носової перегородки, інфекційних захворювань, фурункула присінка носа, остеомієліту коренів верхніх різців. Хворі скаржаться на закладання носа з обох боків, головний біль, підвищення температури тіла. Відзначається припухлість та почервоніння зовнішнього носа і прилеглих ділянок обличчя. Доторкання до носа спричиняє різку болючість. Абсцес спричиняє швидке руйнування хряща носової перегородки з наступним западанням спинки носа в його хрящовій частині. Крім того, абсцес носової перегородки може іноді спричинити орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення.

Лікування абсцесу носової перегородки тільки хірургічне. Його розкривають з обох боків, але не в симетричних місцях, щоб уникнути утворення перфорації носової перегородки. Порожнину абсцесу чистять гострою ложкою, промивають розчином антисептика, уводять марлеві турунди з гіпертонічним розчином, обидві половини носа тампонують. Призначають протизапальну терапію.

У подальшому, якщо виникло западання спинки носа, проводять пластичну операцію за допомогою імплантату.

3. Лакунарна ангіна.

У хворих на лакунарну ангіну піднебінні мигдалики збільшені, гіперемійовані. Спочатку в ділянці крипт з'являються білі фібринозні нальоти, котрі, збільшуючись у площині, зливаються і можуть вкрити весь мигдалик, не виходячи за його межі. Нальоти легко знімаються без пошкодження покривного епітелію.

Звичайно за обох форм ангіни виявляються збільшені та болючі регіонарні лімфовузли. Тривалість фолікулярної та лакунарної ангіни 5-7 днів.

Загальний стан хворого. Важкий, температура тіла 38-39 °С, хворий вередливий, вимагає до себе уваги. Шкірні покриви гіперемійовані, пітливість підвищена.

Фарингоскопія. Слизова оболонка мигдаликів, дужок та м'якого піднебіння яскраво-червоного кольору. На поверхні мигдалика фібринозний наліт білого чи жовто-білого кольору, який не поширюється за межі мигдалика. Наліт легко знімається без пошкодження епітелію.

Пальпація регіонарннх лімфовузлів. Збільшені окремі дрібні лімфовузли, болючі під час пальпації, м'якої консистенції.

Мікробіологічне дослідження мазка з горла. Паличка дифтерії не висівається.

6. 4. Методи дослідження гортані у дорослих і дітей.

Дзеркальна ларингоскопія – здійснюється за допомогою гортанного дзеркала, що має круглу форму, прикріплено під кутом 125° до прямого металевого стержня. Гортанне дзеркало беруть у праву руку, пальцями лівої руки утримують кінчик язика через серветку. При цьому великий палець лікаря лежить зверху, 3-й палець – знизу кінчика язика, а вказівний – дещо відокремлює верхню губу. Дзеркало уводять у ротову порожнину і притискують до м'якого піднебіння. Не слід доторкуватись дзеркалом до кореня язика та задньої поверхні горла, щоб не викликати блювальний рефлекс. Під час проведення дзеркальної ларингоскопії треба дотримуватись трьох моментів: вільне дихання, фонація звуків «і» або «е», глибокий вдих. Підчас 1-го моменту звертають увагу на стан надгортанника, черпакуватонадгортанних, присінкових та голосових складок, грушоподібних закутків, оцінюють стан кореня язика, язикового мигдалика, валекул. Під час 2-го моменту визначають змикання голосових складок. Під час 3-го моменту – глибокого вдиху – оглядають підскладковий простір та верхній відділ трахеї.

Якщо через значний горловий рефлекс зробити ларингоскопію важко, застосовують такий прийом: оглядають пацієнта натще, в разі необхідності проводять місцеву поверхневу анестезію горла. Огляд гортані тільки тоді можна вважати якісним, коли добре видно її передню комісуру. Для кращого огляду гортані необхідно ширше застосовувати місцеву поверхневу анестезію і відводити надгортанник уперед за допомогою гортанного зонда або спеціально запропонованого для цього елеватора.

Пряма ларингоскопія – полягає у випрямленні клинком ларингоскопа кута між ротовою порожниною та порожниною горла, що дозволяє оглянути гортань і трахею. Техніка: хворий лежить на спині, голова ледь закинута назад, шия витягнута, лікар сидить у нього в головах, клинок ларингоскопа уводять суворо по середній лінії язика до появи надгортанника, потім його заводять за надгортанник і відтягують догори.

Мікроларингоскопія – дослідження гортані за допомогою хірургічного мікроскопа. Його можна застосувати під час як дзеркальної, так і прямої ларингоскопії. На підставі мікроларингоскопії отримала розвиток мікрохірургія гортані. Непряму мікроларингоскопію проводять у положенні хворого сидячи. Пряма мікролартгоскопія: хворий лежить на спині з випрямленою шиєю. Після уведення хворого в наркоз виконують пряму ларингоскопію. Ларингоскоп фіксують за допомогою спеціального пристрою на грудях хворого. Мікроскоп наводять на ділянку гортані.

Флуоресцентна мікроларингоскопія – огляд гортані після уведення в організм одного з флюорохромів, зокрема, флюоресцеїну натрію. Для спостереження люмінесценції флюоресцеїну використовують синій світлофільтр. Флюоресцеїн порізному поглинається тканинами гортані.

Ларингостробоскопія – полягає в огляді гортані в переривчастому світлі, що дозволяє бачити окремі коливання голосових складок.

Мікроларингостробоскопія – імпульсну лампу стробоскопа розташовують на місці звичайної лампи розжарювання мікроскопа. У режимі безперервного освітлення лампи стробоскопа мікроскоп можна використовувати як звичайний операційний.

Фіброларингоскопія – завдяки рухливості гнучкого кінця фіброскопа на 270° усі відділи гортані стають доступними для огляду.

Особливе місце серед методів дослідження гортані займає рентгенодіагностика.

БІЛЕТ№9

1. . Провідні шляхи слухового аналізатора.

Від клітини спірального ганглію бере свій початок завиткова частина присінкові-завиткового нерва. У внутрішньому слуховому ході до завиткової частини приєднується вестибулярна гілка, яка йде від чутливих нейроепітеліальних клітин присінка та півколових каналів. Разом вони утворюють VIII черепний нерв.

Із внутрішнього слухового ходу волокна слухового нерва вступають у довгастий мозок і закінчуються у центральному і дорзальному ядрах. Тут закінчується І та починається ІІ нейрон слухового шляху. Менша частина нервових волокон йде на своєму боці, більша – переходить на протилежний бік. Далі ці 2 пучки йдуть до ядер верхньої оливи, звідки починається ІІІ нейрон. Від нього нервові волокна йдуть у складі бічної петлі і закінчуються в ядрах чотиригорбикового тіла та медіальному колінчастому тілі. Звідси починається IV нейрон слухового шляху, волокна якого проходять через низку структур стовбура мозку та закінчуються у скроневій частці мозку. Таким чином, більша частина волокон слухового нерва перехрещується і закінчується на протилежному боці. Завдяки цьому кожна завитка має представництво в обох частинах головного мозку.

2. Носова кровотеча.

Носова кровотеча – виникає внаслідок місцевих (травми, доброякісні та злоякісні новоутворення носової порожнини, атрофічний риніт, виразки сифілітичної, туберкульозної чи іншої природи) або загальних (захворювання серцево-судинної системи та крові, інфекційні захворювання, гіпо- або авітаміноз, вікарні кровотечі, підвищений артеріальний тиск, велике фізичне навантаження, перегрівання організму тощо) причин, та нерідко зумовлені їх поєднанням.

Найчастішим місцем геморагії є – зона Кісельбаха. Судини в цій зоні містяться в ділянці хрящового каркасу носа, лежать поверхнево та вкриті тонкою слизовою оболонкою. Схильність до кровотеч із названої зони зумовлена також значною частотою змін у слизовій оболонці цієї ділянки. Серед місцевих причин носових геморагій найчастішою є травма. Крім зони Кісельбаха, в разі травми можуть спостерігатись пошкодження судин великого калібру. Ушкодження травматичної етіології можуть уражати також і вени, а також кавернозні венозні тіла нижніх та середніх носових раковин, іноді кровотеча з носа буває значною і зумовлює велику крововтрату.

Легкі травми носа є наслідком нанесення саден під час намагання хворого видалити кірки, що прилипли до входу в ніс чи в його початкових відділах.

Кровотечі з носа можуть спостерігатись у разі доброякісних, та злоякісних новоутворень ЛОР-органів.

Кровотеча практично завжди супроводжує операції в носовій порожнині та приносових пазухах, іноді вона виникає і в післяопераційний період. Причини: паралітична дилятація судин після оперативного втручання, і регіонарне підвищення тиску, частіше венозного, через порушення кровотоку або рефлекторні пароксизми кашлю та блювання, неякісне проведення та неадекватне застосування засобів гемостазу під час операції, гнійно-запальні ускладнення, котрі інколи зумовлюють ерозію судин, післяопераційний розвиток тромбогеморагічного синдрому, не розпізнана до операції патологія системи гемостазу.

Обстеження хворого: визначення причини кровотечі, чи порушена система згортання крові, чи не пов'язана кровотеча з якимось загальним захворюванням, яка крововтрата. Варто пам'ятати, що витікання крові з носа може спостерігатись унаслідок легеневих, стравохідних, шлункових та посттравматичних внутрішньочерепних кровотеч. У той же час у хворих із носовою кровотечею кров з носа може поступати в носову частину горла, а звідти заковтуватися чи аспіруватися. У подальшому ця кров може несподівано виділятися з рота під час кашлю або блювання. Визначення джерела кровотечі здійснюється за допомогою риноскопії, фарингоскопії та огляду інших ЛОР-органів. У разі носової кровотечі кров чиста, під час нахилу голови вперед витікає з однієї чи обох половин носа, в разі закидання голови назад видно її стікання по задній стінці горла.

За ступенем крововтрати розрізняють незначні, помірні та сильні носові кровотечі. Помірна носова кровотеча характеризується більшим виділенням крові, але не перевищує 500 мл. Тяжкі носові кровотечі сприяють розвитку шоку різного ступеня.

Лікування. У разі виникнення носової кровотечі хворому надають положення напівсидячи з нахиленою вперед головою, призначають холод на ділянку зовнішнього носа. Оскільки в більшості хворих кровотечі виникають із зони Кісельбаха, то варто притиснути крило носа до перегородки пальцем, можна з попереднім уведенням у передні відділи носової порожнини ватної кульки, просоченої вазеліновою олісю. У разі незначних повторних кровотеч із передніх відділів носової перегородки можна інфільтрувати ділянку, що кровоточить, 5% розчином амінокапронової кислоти або припекти міцним розчином трихлороцтової кислоти, ляпісом або хромовою кислотою.

У разі локаїізації джерела кровотечі в середніх та задніх відділах носової порожнини, як правило, необхідно проводити передню тампонаду носа.

За наявності інтенсивної кровотечі із задніх відділів носової порожнини інколи використовують задню тампонаду носа марлевим тампоном.

За умови затяжних та рецидивуючих носових кровотеч поряд із терапією основного захворювання, симптомом якого є кровотеча, доцільно призначати, крім місцевого, загальне лікування, визначаючи показання до нього індивідуально. Для підвищення згортання крові призначають внутрішньовенно розчин амінокапронової кислоти, етамзилат натрію, кальцію, хлорид, вітамін С, внутрішньом'язово вітамін К, всередину рутин. Нерідко проводять переливання крові, тромбоцитної маси, антигемофільної плазми. У разі дуже важких випадків роблять перев'язку зовнішньої сонної артерії, часом з обох боків.

3. Фолікулярна ангіна.

Загальний стан хворого. Важкий, температура тіла 38-39 °С, хворий вередливий, вимагає до себе уваги. Шкірні покриви гіперемійовані, пітливість підвищена.

Фарингоскопічна картина у хворих на фолікулярну ангіну характеризується збільшенням піднебінних мигдаликів, різкою гіперемією слизової оболонки мигдаликів, дужок та прилеглих ділянок м'якого піднебіння. Крізь гіперемійовану слизову оболонку мигдаликів просвічуються, виступаючи над поверхнею, жовтуваті або жовтувато-білі крапки розміром 1-3 мм. Це фолікули, що нагноїлись, які прориваються через 2-3 дні, утворюючи невеликі ерозії.

Фолікулярну ангіну слід диференціювати з лептотрихозом. Якщо у хворого виникає гостре запалення верхніх дихальних шляхів, підвищується температура тіла, з'являються біль та неприємні відчуття в горлі, то за наявності лептотрихозу в лікаря може виникнути припущення, що у хворого фолікулярна ангіна.

Лімфоїдні фолікули, що нагноїлися, за наявності фолікулярної ангіни стають м'якими, містяться під епітеліальним покривом. Для уточнення діагнозу варто зняти шип і провести мікроскопічне дослідження.

4.Склерома дихальних шляхів.

Етіологія. Склерома являє собою хронічне інфекційне захворювання, що спричиняється клебсієлою склероми (паличка Фріша-Волковича), з переважанням специфічного ураження слизової оболонки дихальних шляхів і різноманітних неспецифічних патологічних змін в організмі.

Загальноприйнятою є антропонозна теорія поширення цього захворювання, єдиним резервуаром збудника склероми в природі є хворий на склерому, передача клебсієли від людини до людини здійснюється повітряно-крапельним шляхом.

Клініка. Склерома характеризується специфічними локальними проявами і починається як місцевий процес. Домінуючою ознакою в клінічному перебігу захворювання є специфічні зміни слизової оболонки верхніх дихальних шляхів у вигляді утворення склеромних інфільтратів з наступним їх рубцюванням та звуженням просвіту дихальних шляхів або вираженою атрофією слизової оболонки з утворенням в'язкого слизу та коричневих кірок. Ці зміни спостерігаються по всьому дихальному тракту, починаючись із носової порожнини та закінчуючися частковими бронхами, нижче процес не поширюється.

Найчастіше процес починається з носової порожнини, продовжується через носову частину горла на ротову її частину, далі на гортань, трахею та бронхи. Нерідко склеромний процес може «перескакувати» через ті або інші ділянки дихального тракту.

Склеромний процес, специфічно уражаючи первинно дихальні шляхи, в подальшому приводить до неспецифічного ураження всіх органів і тканин хворого організму.

Захворювання починається дуже повільно, непомітно для хворого, в одних хворих воно проявляється відчуттям сухості, появою в'язкого секрету та кірок, в інших – посиленням секреції, закладанням носа, охриплістю, утрудненням дихання тощо.

Розрізняють 3 стадії склеромного процесу: вузликово-інфільтративна, дифузно-інфільтративна та рубцева. Але в клініці нерідко в одному відділі дихальних шляхів І стадія захворювання, в іншому – II.

Переважно інфільтративна форма склероми уражує одночасно декілька відділів дихальних шляхів, і найчастіше склеромні інфільтрати локалізуються в дихальній зоні носової порожнини, нюхальна зона склеромним процесом не уражується. Інфільтрати розміщуються на стінках нижнього носового ходу, переднього кінця нижньої носової раковини, переднього відділу носової перегородки та внутрішньої поверхні крил носа.

У разі перетворювання інфільтратів у рубцеву тканину спостерігається майже повне зарощення входу в носову порожнину або лійкоподібна заглибина з крапельним отвором у глибині. Склеромні інфільтрати в носовій порожнині розміщуються на широкій основі, вони поодинокі або численні, обмежені або дифузні, м'які або щільні при пальпації. Крила носа стовщені, щільної консистенції, ригідні під час пальпації. Іноді у хворих відзначається повне закриття носової порожнини та деформація зовнішнього носа, які зумовлені зрощенням інфільтратів із навколишніми тканинами і поширенням процесу на верхню губу, альвеолярний відросток і щоку.

Характерним для хворих на склерому є підтягування догори м'якого піднебіння та язичка. Нерідко язичок наче відсутній і лише під час риноскопії вдається встановити, що він різко підтягнутий догори та назад, у бік носовоїчастини горла. Просвіт хоан концентрично звужений. Іноді склеромний процес уражує піднебінні дужки (частіше задні), корінь язика, тверде піднебіння та бічні стінки горла, звужуючи його просвіт та утруднюючи проходження твердої їжі.

Ураження склеромним процесом гортані. Склеромні інфільтрати розміщуються симетрично під голосовими складками, виступаючи з-під їх країв, спричиняючи охриплість. Верхній поверх гортані уражується склеромним процесом рідше, може супроводжуватися деформацією надгортанника, ділянки черпакуватих хрящів та черпакуватонадгортанних складок, у зв'язку з чим непряма ларингоскопія голосову щілину не виявляє.

Ураження трахеї та бронхів виявляється тільки за допомогою методу трахеобронхоскопії. Слизова оболонка трахеї та бронхів не має характерного блиску, вона стовщена, шорстка, погано або зовсім не проглядаються кільця трахеї, інфільтрати численні, рідше поодинокі, плоскі або такі, що сидять на ніжці. Інфільтрати, розміщені в ділянці біфуркації трахеї, звужують вхід у головні бронхи, частіше в лівий. На стінках трахеї та бронхів відзначається скупчення в'язкого слизу, рідше дрібних коричневих кірок, які звужують просвіт дихальних шляхів, утруднюють дихання та спричиняють періодичний нестерпний кашель.

Переважно рубцева форма склероми спостерігається тільки в тих хворих, у котрих були склероми і інфільтрати.

Переважно атрофічна форма склероми може зустрічатись як окрема форма захворювання або супроводжувати інші форми склероми, що трапляється частіше. Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів стоншена, блідо-рожевого кольору, блискуча, суха, вкрита в'язким слизом та дрібними кірками. Під час огляду можна виявити на різних ділянках атрофованої слизової оболонки розкидані дрібні або розлиті свіжі або рубцево-змінені склеромні інфільтрати з великою кількістю в'язкого слизу та кірок, що нерідко призводить до утруднення дихання.

Діагноз грунтується на підставі скарг хворого, анамнезу хвороби, клінічної картини і завжди підтверджується результатами додаткових методів дослідження: трахеобронхоскопії, рентгено- та томографії, лабораторних методів діагностики.

Лікування. Стрептоміцин уводять внутрішньом'язово по 0,5 г 2 рази на день; на курс лікування – 30-60-80 г. Для підвищення ефективності стрептоміцинотерапії одночасно вводять препарати гіалуронідазної дії внутрішньом'язово або безпосередньо в склеромні інфільтрати або рубцеву тканину. У разі підвищеної чутливості хворого або появи стійких до стрептоміцину форм збудника склероми застосовують інші антибіотики, такі, як канаміцин, левоміцетин, олеандоміцин, біоміцин, цефамезин тощо, які дають менший ефект, ніж стрептоміцин.

Хірургічні методи лікування с складовою частиною комплексної терапії склероми.

У хворих із переважно атрофічною формою склероми застосовують жироподібні речовини та жири у вигляді крапель, мазей, лініментів, змащування слизової оболонки люголівським розчином, механічне видалення кірок. Позитивний ефект дають інгаляції, пульверизації, зрошення лужними та олійними розчинами, протеолітичними ферментами. Для підсилення їх терапевтичної дії застосовують біогенні стимулятори – ФіБС, екстракт алое, біосед.

Позитивні наслідки отримані внаслідок використання вакцини та клебсієльозного бактеріофагу в комбінації з іншими методами лікування, особливо у хворих із переважно атрофічною формою склероми. Але застосування вакцинотерапії та бактеріофагу як самостійного методу лікування склероми себе не виправдало, воно може бути додатковим методом лікування таких хворих.

БІЛЕТ№10

1. Адекватний подразник слухового аналізатора.

Властивості, присутні адекватному подразнику:

1. Слуховий діапазон – від 16 до 20000 Гц.

Через кісткову провідність людина сприймає ультразвук до 225000 Гц.

Мовний діапазон – 500-2000 Гц.

2. Нерівномірна чутливість до звуків різних частот.

3. Ототопіка – орієнтація відносно напрямку джерела звуку.

2. Викривлення перегородки носа, синехії та атрезії порожнини носа.

Викривлення носової перегородки належать до аномалій розвитку лицевого скелета або вони виникають унаслідок травми носа. За наявності аномалії розвитку спостерігають невідповідність у рості окремих частин носової перегородки, склепіння та дна носової порожнини. Перегородка може бути викривлена в один бік або мати S-подібну форму тоді, коли її верхня частина вип'ячена в один бік, а нижня – в інший. Частіше деформуються передні та середні відділи перегородки. На викривленій частині часто виникають кісткові або хрящові стовщення у вигляді гребінця чи шипа.

Головним симптомом викривлення носової перегородки є утруднення носового дихання. Це може призвести до утруднення відтоку секрету з приносових пазух та сприяти розвитку синуїту. Стикаючись з носовою раковиною, гребінь або шип здатні спричинити низку патологічних змін: вазомоторний риніт, головний біль, кашель, напад бронхіальної астми, тубоотит.

Лікування хірургічне. Воно показане хворим із порушенням носового дихання або за умови розвитку розладів, спричинених дією шипа чи гребеня. У разі викривлення носової перегородки проводять її підслизову резекцію.

3. Консервативне лікування хронічного тонзиліту.

Перед консервативним комплексом терапії необхідно провести санацію всіх вогнищ хронічної інфекції в сусідніх ділянках. У зв'язку з сенсибілізацією організму до бактеріальних і тканинних антигенів необхідно протягом 1-1,5 міс призначати гіпосенсибілізуючу терапію. Одночасно варто проводити стимулювальну терапію: алое по 1 мл щодня протягом 30 днів та вітамінотерапію.

Важливим компонентом у комплексному лікуванні хронічного тонзиліту є промивання крипт мигдаликів дезінфікуючими розчинами за допомогою спеціальної канюлі. Промивання крипт проводять спочатку щодня, а потім дітям через день, на курс – 10-12 процедур. У деяких хворих хороший ефект дає промивання крипт мигдаликів 0,1% розчином імуномодулятора левамізолу (декарису). Промивання проводять через 2 дні на 3-й, всього 5 промивань на курс лікування. Перед використанням левамізолу слід перевірити, як він впливає на реакцію розеткоутворення лейкоцитів хворого. Якщо левамізол посилює реакцію, використання його більш ефективне, якщо не змінює, –лікування неефективне, пригнічення реакції – використання левамізолу шкідливе.

Під час комплексного консервативного лікування широко застосовують фізіотерапевтичні методи: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук, низькоенергетичний лазер тощо. З метою дії на регіонарні лімфовузли та на ушкоджені вегетативні ганглії шиї призначають електрофорез калію йодиду, 2% розчину новокаїну, димедролу у вигляді коміра тощо. З цією метою призначають грязьові аплікації у вигляді коміра. Курси консервативної терапії проводять двічі на рік, доцільно навесні та восени. Ефективність комплексної консервативної терапії досягає 71-85%.

Хірургічне лікування хронічного тонзиліту.

Тривалий час головним методом хірургічного лікування хронічного тонзиліту була тонзилектомія. Після того як було доведено важливу роль мигдаликів у формуванні місцевого та системного імунітету, більшість оториноларингологів вважає, що тонзилектомію слід проводити тільки за чіткими показаннями, в тому разі, коли є важкі тонзилогенні ускладнення, і ліквідувати хронічний запальний процес у мигдаликах консервативними чи органозберігаючими хірургічними методами не вдасться.

До хірургічних методів належать також органозберігаючі операції, такі, як гальванокаустика, діатермокоагуляція, вишкрібання крипт та кріохірургічне лікування. Ця операція отримала назву кріотонзилотомії, тобто при цьому за допомогою глибокого холоду видаляється частина піднебінного мигдалика. Механізм лікувальної дії даного методу такий:

1. Після кріодеструкції відторгується поверхнева частина мигдалика зі звуженими вічками крипт, що поліпшує їх дренажну функцію

2. При кріотонзилотомії відбувається загибель дегенеративно змінених нервових волокон із наступним проростанням нових здорових аксонів. Це приводить до нормалізації трофіки частини піднебінних мигдаликів, що залишились, та зникнення патологічної імпульсації з неї

3. Всмоктування продуктів розпаду клітин у зоні некрозу і зоні дистрофічних змін, які супроводжуються вираженим стимулювальним ефектом

4. Кріодія на піднебінні мигдалики знижує сенсибілізацію організму до бактеріальних і тканинних антигенів

5. Не можна виключити і можливість аутовакцинації внаслідок дії низьких температур на мікрофлору крипт піднебінних мигдаликів

Після кріотонзилотомії більшість пацієнтів не хворіють на ангіну, зменшується число гострих запальних процесів верхніх дихальних шляхів, зникають ознаки інтоксикації, мигдалики зменшуються в розмірах і відсутні об'єктивні ознаки хронічного тонзиліту. Значно підвищується ефективність кріохірургічного лікування, якщо до кріотонзилотомії здійснити вплив на мигдалики терапевтичною дозою ультразвуку.

Кріохірургічне лікування показане хворим із декомпенсованою формою хронічного тонзиліту, замість консервативних методів або в разі їх неефективності. За умови важких форм декомпенсованого хронічного тонзиліту показана тонзилектомія.

7. 4. Папіломатоз гортані.

Папілома являє собою поодинокі або численні сосочкові вирости, які нагадують цвітну капусту. Розміщуються вони найчастіше на передніх відділах голосових складок, але можуть поширюватись і по всій поверхні слизової оболонки гортані. Численні папіломи гортані носять назву папіломатозу гортані. Колір пухлини залежить від інтенсивності кровопостачання та ступеня ороговіння епітелію на її поверхні. Важливою клінічною характеристикою папіломатозу гортані є рецидив папілом після їх видалення. Але з настанням статевого дозрівання рецидиви їх припиняються. Якщо і після статевого дозрівання пухлина рецидивує, то вона розглядається як передрак.

Гістологічно папіломи складаються зі сполучнотканинної строми, в якій проходять судини, та паренхіми, яка складається з пластів багатошарового плоского епітелію.

У початкових стадіях папіломатозу гортані в дітей спостерігається поступова зміна голосу, яка починається з охриплості аж до афонії. Далі поступово наростає утруднення дихання через гортань, особливо під час фізичного навантаження і сну, яке може перейти в асфіксію. У дорослих стеноз зустрічається рідше і розвивається повільніше, ніж у дітей. Діагностика грунтується на даних ендоскопічного дослідження, а також результатах гістологічною дослідження біопсійного матеріалу.

Лікування хірургічне: папіломи видаляють ендоларингеально, в дітей із застосуванням прямої ларингоскопії під наркозом, використовуючи операційний мікроскоп. Щоб запобігти рецидивам, прилеглу тканину обробляють високоенергетичним лазером, використовують ультразвукову або кріодеструкцію. Останніми роками основним у протирецидивній терапії є використання цитостатиків – колхаміну, проспедину тощо.

Білет№11