2.Методи дослідження носа.

Дослідження носа розпочинають з огляду зовнішнього носа та місць проекції приносових пазух. Вхід у ніс оглядають, піднімаючи кінчик носа великим пальцем, при цьому голова хворого відхилена назад.

Огляд носової порожнини – проводять за допомогою освітлення від лобового рефлектора та носових розширювачів. Розширювач уводять у ніздрю з закритими браншами лівою рукою, поступово розширюючи бранші до необхідного огляду носової порожнини. Послідовно оглядають нижні відділи носової перегородки, середню носову раковину та середній носовий хід. Якщо огляд утруднюється у зв'язку з набуханням слизової оболонки, останню змащують судинозвужувальними розчинами. Для детального обстеження середнього носового ходу використовують носове дзеркало з подовженими стулками. Такий огляд називається середньою риноскопією. Огляд задніх відділів носової порожнини проводять через носову частину горла, і він носить назву задньої риноскопії. Для цього шпателем, який тримають у лівій руці, відтискують передні 2/3 язика хворого донизу та в порожнину горла уводять маленьке підігріте дзеркало, обернене дзеркальною поверхнею догори. Підводячи його за м'яке піднебіння, за допомогою легких поворотів, не торкаючися стінок горла, вдається оглянути хоани із задніми відділами носових раковин, отвори слухових труб та склепіння носової частини горла. Якщо подібне дослідження зробити не вдається, проводять пальцеве дослідження носової частини горла. Для запобігання кусанню пальця лікаря щоку досліджуваного вдавлюють вказівним пальцем лівої руки між зубними рядами, а дослідження носової частини горла проводять вказівним пальцем правої руки.

Для дослідження повітряної прохідності хворому пропонують глибоко вдихнути та видихнути через кожну половину носа окремо і за коливанням шматочка вати, яку підносять до ніздрів, визначають стан повітряного струменя.

10. Паратонзиліт і паратонзилярний абсцеси.

Етіологія та патогенез. Збудниками паратонзиліту найчастіше бувають стрептококи і стафілококи, іноді – пневмококи, кишкова паличка і навіть анаероби. Найчастіше інфекція потрапляє в навколомигдаликову клітковину з мигдалика по лімфатичних та кровоносних судинах, контактним шляхом за наявності ангіни або загострень хронічного тонзиліту. Рідше інфекція проникає в клітковину внаслідок захворювання зубів, у цьому разі розвивається одонтогенний паратонзиліт. Іноді причиною паратонзиліту можуть бути сторонні тіла горла.

Крім впливу інфекції для виникнення паратонзиліту необхідні певні умови: сенсибілізація організму до бактеріальних і тканинних антигенів, загальне або місцеве охолодження, гіповітаміноз тощо.

Спочатку в навколомигдаликовій клітковині з'являються гіперемія судин, порушення їх проникності, розвивається набряк і настає дрібноклітинна інфільтрація. Всмоктування бактеріальних токсинів та продуктів запальної реакції спричиняє лихоманку, явища інтоксикації, зміну складу крові. Стиснення нервових стовбурів пояснює різкий біль, порушення з боку центральної та вегетативної нервової системи, які призводять до змін у серці, нирках та інших органах. На 3-4-й день у клітковині розвивається паратонзилярний абсцес, який може прорвати в горло самостійно або його розкриває лікар. Після очищення гнояка в клітковині запальний інфільтрат починає розсмоктуватися та організовуватися.

Якщо гнояк не може прорвати в горло, він може прорвати в навкологорлову клітковину або запальний процес може перейти на неї. Так розвивається парафарингеальний абсцес. Трапляється, що виникає нагноєння лімфовузлів на шиї, розвиваються сепсис, ерозія великих кровоносних судин та інші ускладнення, зокрема ревматизм, нефрит.

У разі нераціонального використання сульфаніламідних препаратів та антибіотиків або зміненого імунного статусу гострий паратонзиліт набуває атипового перебігу.

Класифікація паратонзиліту. За клінічним перебігом розрізняють паратонзиліт гострий, підгострий, часто рецидивуючий, хронічний.

У розвитку паратонзиліту варто виділити 3 стадії: І – ексудативно-інфільтративну; II – абсцесу; III – зворотного розвитку. Паратонзилярний абсцес є II стадією паратонзиліту.

За локалізацією запального процесу в навколомигдаликовій клітковині варто виділити наступні форми паратонзиліту: передньоверхній, задньоверхній, задній, зовнішній, або бічний, переди їй та нижній. Окремо виділяють набрякову форму паратонзиліту, коли важко визначити локалізацію.

Клініка. У перші години захворювання хворі скаржаться на сухість у горлі, лихоманку, загальну слабкість, біль у м'язах, суглобах, різкий головний біль. Температура тіла підвищується до 38-39°С та вище. З'являється біль у горлі з одного боку, його інтенсивність швидко наростає, і вже на 2-3-й день ковтання стає неможливим. Спостерігається скупчення слини у зв'язку з унеможливленням її проковтнути та неприємний запах із рота, з'являється відкрита гугнявість, часто відбувається тризм жувальних м'язів.

Зовнішній вигляд хворого характерний: страдницьке обличчя, голова нахилена наперед та в бік паратонзиліту, рот напіввідкритий і з нього витікає густа слина. За кутом нижньої щелепи визначаються збільшені та болючі лімфовузли.

У хворих на паратонзиліт змінюється склад крові: виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, часто спостерігається еозинофілія, ШОЕ збільшена. Діурез знижений, але попри це спостерігається гіпостенурія та ізостенурія, у більшості хворих виявляється альбумінурія, збільшується кількість лейкоцитів, з'являються еритроцити. На ЕКГу хворих на паратонзиліт виявляються відхилення, характерні для дифузної зміни міокарда, ознаки серцевої недостатності.Дані фарингоскопічної картини. У більшості хворих помітний тризм жувальних м'язів. У перші години захворювання виявляється нерізко виражена гіперемія піднебінно-язикової та піднебінно-горлових дужок, мигдаликів на боці запалення. На обох мигдаликах можуть зберігатися залишкові ознаки щойно перенесеної ангіни: гіперемія слизової оболонки, фібринозний наліт у криптах або білі фолікули, що нагноїлися. Наступного дня на боці паратонзиліту виявляють різку гіперемію слизової оболонки, інфільтрацію піднебінних дужок та прилеглих ділянок м'якого піднебіння, піднебінний мигдалик вип'ячений, піднебінний язичок набряклий та зміщений у протилежний бік. Тривалість І стадії 2-3 дні. На 3-4-й день утворюється гнояк та з'являються зміни в зіві, які набувають ознак тієї чи іншої форми паратонзилярного абсцесу.

Розкривають паратонзилярні абсцеси на 4-5-й день або вони самовільно проривають у горло на 5-7-й день. Захворювання переходить у стадію зворотного розвитку.

Підгострим паратонзиліт. Інколи захворювання розвивається порівняно повільно, супроводжуючися нерізким болем у горлі, субфебрильною температурою тіла. Запальний процес у горлі менш виражений, ніж у хворих на паратонзиліт. Упродовж 3-4 тиж та більше абсцес дозріває в навколомигдаликовій клітковині. Трапляється, що спочатку перебіг підгострого паратонзиліту звичайний, але потім, після розкриття, з його порожнини довгий час (5-7 тиж) виділяється гній, попри інтенсивну консервативну терапію.

Паратонзиліт, який часто рецидивує. Діагноз паратонзиліту, що часто рецидивує, ставиться в тому разі, коли гострий паратонзиліт повторюється 4-6 разів упродовж 1-2 міс.

Хронічний паратонзиліт. Хворі скаржаться на загальну слабкість, швидку втомлюваність, нерізкий біль у горлі з одного боку, відчуття тиску, незручність під час ковтання. У частини хворих температура тіла субфебрильна.

Під час фарингоскопії крім звичайних симптомів хронічного тонзиліту, виявляють деяку асиметрію зіва: піднебінний мигдалик на боці запалення збільшений і дещо випнутий до середньої лінії разом з піднебінними дужками. Відзначається більш виражена гіперемія слизової оболонки горла на боці паратонзиліту.

Лікування. Вибір лікування паратонзиліту залежить від клінічного перебігу захворювання, стадії та локалізації процесу в навколомигдаликовій клітковині.

У хворих на підгострий, часто рецидивуючий, хронічний паратонзиліт необхідно провести абсцестонзилектомію.

У стадії гострого паратонзиліту доцільно застосовувати консервативну терапію: антибіотики, гіпосенсибілізуючі та протизапальні препарати, аутогемотерапію, полівітаміни. У ексудативно-інфільтративній стадії призначають спиртові компреси на шию, зрошення ротової частини горла теплими дезінфікуючими розчинами, призначають УВЧ, ультразвук, лазертерапію.

У більшості хворих на паратонзиліт утворюється абсцес, і в II стадії консервативне лікування неефективне. У цій стадії варто провести хірургічне лікування: розкриття абсцесу або абсцестонзилектомію. Розкриття абсцесу виконують у пацієнтів, в яких паратонзиліт розпочався після першої ангіни або які рідко хворіють на ангіну. Хворим, що в минулому перенесли паратонзиліт або часто хворіють на ангіну, показана абсцестонзилектомія.

4. Гострий катаральний ларингіт.

Гострий ларингіт – катаральне запалення слизової оболонки, підслизового шару та внутрішніх м'язів гортані.

Етіологія. На перше місце серед причин розвитку гострого ларингіту виступають респіраторні віруси. Бактеріальна флора також може бути причиною гострого запалення слизової оболонки гортані. Сприятливими чинниками є перенапруження голосу, вживання алкоголю, паління.

Клініка характеризується раптовим початком на тлі нормального загального стану або незначного нездужання. З'являється відчуття сухості, паління, шкрябання, лоскотання, стороннього тіла в гортані, зрідка – болючість під час ковтання. Іноді спостерігається частий нестерпний судомний кашель. Голос швидко втомлюється, потім стає хриплим, сиплим, іноді виникає афонія. Сухий кашель змінюється вологим зі значними виділеннями спочатку слизового, а потім слизо-гнійного мокротиння.

Під час ларингоскопії спостерігається гіперемійована, припухла слизова оболонка, голосові складки рожеві або навіть яскраво-червоні, стовщені, у просвіті гортані є в'язкий секрет у вигляді слизо-гнійних тяжів.

Діагностика здійснюється під час ларингоскопії.

Лікування. Хворим забороняється вживати гостру та гарячу їжу, алкоголь, палити. Призначається голосовий режим. Для усунення кашлю та неприємних відчуттів у гортані призначають кодеїн, діонін, тусупрекс. Розрідження слизу та усунення сухості досягається завдяки прийому лужних мінеральних вод у підігрітому вигляді або наполовину розведених гарячим молоком. За наявності надлишкової кількості густих в'язких виділень показані відхаркувальні засоби – термопсис, іпекакуана, бронхолітин, бромгексин, лібексин, мукалтин. Добру протизапальну дію справляють місцеві зігрівання у вигляді парових інгаляцій, зігріваючих компресів, УВЧ та мікрохвильової терапії на ділянку гортані. Інгаляції можуть бути не просто паровими, але з додаванням лікарських речовин: олійні, лужні. Ефективне застосування аерозолей з розчинами антибіотиків та сульфаніламідних препаратів, а також у разі в'язкого мокротиння – протеолітичних ферментів: трипсину, хімотрипсину. Суміші для пульверизації та інгаляції гортані – каметон, інгакамф, інгаліпт, камфомен, колустан, біопарокс.

Широко застосовується інстиляції, котрі проводяться за допомогою гортанних шприців. Для інсталяцій використовують 1 % олійний розчин ментолу, антибіотики, гідрокортизон, судинозвужувальні засоби, 3% розчин протарголу або коларголу.

У лікуванні гострого ларингіту використовують відволікальні та потогінні засоби: гарячі ножні ванни, гірчичники на литки, гортань та грудну клітку.

У тому разі, коли захворювання набуває затяжного перебігу, а місцеве лікування не ефективне, призначають протизапальні засоби загальної дії: антибіотики, сульфаніламідні препарати, антигістамінні засоби, препарати кальцію, аскорбінову кислоту.

Білет 19

1. Оперативні втручання при хронічному гнійному отиті.

2. Клінічна анатомія верхньощелепної пазухи.

3. Вторинні ангіни.

4. Хронічний стеноз гортані

11. Сануючі операції при хронічному гнійному отиті.

Великі санаційні операції, як радикальна операція на вусі, останніми роками проводять усе рідше, тому що надають перевагу щадним санаційним операціям, які часто виконують ендоурально. Це пов'язано з органозберігаючим підходом до структур середнього вуха у зв'язку з наступним проведенням слуховідновлювальних операцій. До таких щадних санаційних хірургічних втручань належать такі.

Атикотомія, під час виконання якої видаляють зовнішню стінку атика, а в разі необхідності і частину задньої стінки барабанної порожнини над входом до печери. Це дозволяє провести санацію верхнього поверху барабанної порожнини та входу до печери.

Атикоантротомія – операція, під час виконання якої проводять санацію атика і антрума.

Консервативна радикальна операція на вусі. Під час цієї операції видаляють задню кісткову стінку зовнішнього слухового ходу, утворюючи загальну порожнину, як під час радикальної операції на вусі. Вона відрізняється від класичної операції тим, що зберігаються всі мікроскопічно життєздатні елементи барабанної порожнини, в тому числі і натягнута частина барабанної перетинки. У даному разі йдеться про санаційну та слухозберігаючу операції.

Антродренаж. Під час проведення цієї операції розкривають антрум, куди уводять поліетиленову трубку. Через трубку-дренаж ретроградно промивають антрум та барабанну порожнину. Наявність холестеатоми є протипоказанням до цієї операції.

Метою ж радикальної операції є створення загальної порожнини між повітроносними комірками сосковидного відростку, барабанною порожниною та зовнішнім слуховим ходом.

Операції, що покращують слух при хронічному гнійному отиті.

Тимпанопластика — хірургічне відновлення зруйнованої патологічним процесом звукопровідної системи середнього вуха для поліпшення слухової функції.

Загальноприйнятою класифікацією тимпанопластики є класифікація, запропонована Вульштейном, згідно з якою виділяють 5 основних типів операції.

• Операцію І типу проводять у разі ушкодження тільки барабанної перетинки. Після оббілування країв перфорації вона закривається трансплантатом.

• Операція II типу показана в разі ушкодження ручки молоточка, але збережених та рухливих інших слухових кісточок. У цьому разі барабанну перетинку або клапоть, який її замінює, укладають на молоточкоковаделковий суглоб, при цьому трохи зменшуючи розміри барабанної порожнини.

• Операцію III типу виконують у разі пошкодження молоточка і коваделка, при збереженні рухливості стремінця. Створюється звукопровідна система, аналогічна пташиній, коли є тільки одна слухова кісточка — колумела, що нагадує стремінце.

• Операцію IV типу виконують за відсутності всіх слухових кісточок, за винятком основи стремінця, котре зберегло рухливість. При цьому пластичним клаптем закривають вічко слухової труби і вікно завитки, створюючи неотимпанальну порожнину, в яку відкривається вічко слухової труби та вікно завитки. Вікно присінка залишається неекранованим. За рахунок збільшення різниці звукового тиску на вікна лабіринту слух поліпшується.

• До операції V типу вдаються тоді, коли виявлено нерухомість основи стремінця. У такому разі запропоновано проводити фенестрацію горизонтального півколового каналу. Операція V типу є недостатньо ефективною, тому нині її не застосовують.

Варто пам'ятати, що барабанний отвір слухової труби є обов'язковим елементом будь-якої утвореної порожнини. Без повітря в новоствореній порожнині не буде коливання клаптя, котрий замінив барабанну перетинку. Обов'язково в новостворену порожнину входять обидва або одне вікно лабіринту.

Перед тим як рекомендувати хворому тимпанопластику, проводять такі обстеження: аудіометрію; визначають прохідність слухової труби. Протипоказанням до тимпанопластики є різке порушення звукосприймального апарату та непрохідність слухової труби. Тимчасовим протипоказанням до тимпанопластики є загострення запального процесу у вусі. На думку багатьох спеціалістів, найліпшим пластичним матеріалом є фасція скроневого м'яза. У тому разі, коли тимпанопластика не показана, рекомендують проводити слухопротезування.