Определение

Хотя доктора часто употребляют термин запор как синоним редкого по частоте акта дефекации, типично реже 3 раз в неделю, пациенты с запорами обладают более широкой палитрой симптомов, включая твердый стул, чувство неполного опорожнения, абдоминального дискомфорта, вздутия и растяжения, а также других симптомов (избыточное напряжение, чувство аноректального препятствия во время акта дефекации и необходимость руками помогать дефекации), что свидетельствует о нарушениях собственно акта дефекации. Пациенты с ежедневным стулом, но симптомами запора – не редкость. При этом редкая частота стула плохо коррелирует с замедленным кишечным транзитом. Хотя эпизодический запор затрагивал многих людей (например, во время путешествий), данное руководство направленно на пациентов с постоянными симптомами (то есть хроническим запором).

Клинические подгруппы

Симптомы запора могут быть вторичными по отношению к заболеваниям кишечника (структурные, рак, анальные трещины, проктиты), метаболическим нарушениям (гиперкальциемия, гипотиреоидизм, сахарный диабет) и неврологическим заболеваниям (паркинсонизм, повреждения спинного мозга). В отношении некоторых из них возможна специфическая терапия, в противном случае остается вопрос симптоматического лечения запоров. Более часто запоры связаны с заболеваниями кишечника и/или дна малого таза/анорекатальной функцией. Оценка кишечного транзита и аноректальной функции позволяет разделить пациентов на три подгруппы (то есть, нарушения дефекации, запор с нормальным транзитом [ЗНТ], запор с замедленным транзитом [ЗЗТ]), это облегчает ведение рефрактерных пациентов.

Нарушения дефекации

Эти заболевания первично характеризуются нарушением эвакуации из прямой кишки в связи нарушенной пропульсивной активностью прямой кишки и/или повышенной резистентностью к эвакуации; последнее может быть результатом высокого анального давления покоя («анизмус») и/или неполным расслаблением или парадоксальным сокращением тазового дна и внешнего анального сфинктера («диссинергия») в процессе дефекации. Может быть сочетание структурных нарушений (то есть, ректоцеле, инвагинации) и снижение ректальной чувствительности. Это состояние также описывается такими терминами как: обструкция вывода, обструкция дефекации, дишезия, анизмус и диссинергия тазового дна. У пациентов с нарушенной дефекацией может быть замедленный кишечный транзит, который может улучшиться на фоне лечения нарушения дефекации

ЗНТ и ЗЗТ

У пациентов с ЗНТ и ЗЗТ нормальная анорекатальная функция на фоне нормального или замедленного кишечного транзита, соответственно. У некоторых пациентов с ЗЗТ нарушение кишечной моторики (то есть, снижение пропульсивной активности кишечника или повышение некоординированной моторной активности в дистальных отделах толстого кишечника), что может нарушить кишечный транзит. Однако у некоторых подобных нарушений нет. И действительно, при измерении интралюминальными методами (то есть манометрия и баростат) нарушения моторики кишечника обнаруживаются в равной степени у пациентов с ЗНТ, ЗЗТ и даже у пациентов с нарушениями дефекации. Таким образом, связь между кишечной моторной функцией и транзитом требует дальнейшего изучения. У пациентов с хроническими запорами также находят нарушенную (то есть сниженную или повышенную) чувствительность кишечника, при этом повышенная чувствительность может объяснять симптомы (абдоминальная боль, вздутие) у некоторых пациентов. Изучение резецированных в результате колэктомии участков толстой кишки у пациентов с ЗЗТ выявило значительное снижение внутренней иннервации и количества интерстициальных клеток Кахаля.

Комбинированные заболевания

У некоторых пациентов возможна комбинация или перехлест заболеваний (например, ЗЗТ в сочетании с нарушениями дефекации), возможна даже ассоциация с особенностями синдрома раздраженного кишечника.

Клиническая оценка

Данные анамнеза являются ключевой информацией, необходим определенный специализированный расспрос пациента. Какие особенности дефекации пациент считает наиболее обеспокоивающими? Существует ли как таковые: снижение частоты стула, необходимость тужиться, твердый стул, чувство неудовлетворенности дефекацией или эти симптомы не связаны с характером опорожнения кишечника и собственно с дефекаций (например, вздутие, боль, дискомфорт). Присутствие последних особенностей говорит в пользу лежащего в основе синдроме раздраженного кишечника.

Нарушения дефекации следует подозревать после тщательно сбора анамнеза и пальцевого исследования. Удлиненное и избыточное напряжение перед испражнением также дают определенную информацию, в случае выраженных нарушений эвакуации трудности возникают с мягким и даже жидким стулом. Необходимость прикладывать перианальное или вагинальное давление для облегчения прохождения стула или же использование для этого помощи рук также является значимым признаком. Необходимо как можно раньше поднять эти вопросы, так как нарушения эвакуации плохо отвечают на стандартные подходы со слабительными и непонимание важности этого компонента часто является причиной неуспешности лечения таких больных.

Необходимо зафиксировать текущий режим и характеристики акта дефекации. Как часто отмечается «позыв к дефекации»? Всегда ли следует реакция на него? Какие слабительные уже использовались, как часто и в какой дозе? Применяются кроме этого свечи и клизмы? Как часто возникает моторика кишечника, какова консистенция стула? Пациентам и докторам необходимо знать, что после полного очищения кишечника требуется несколько дней для формирования нормальных каловых масс. Важно также то, что запор возникает как побочное действие многих часто используемых лекарств (например, опиаты, антихолинергические препараты, блокаторы кальциевых каналов). Необходимо получить полный список принимаемых рецептурных и безрецептурных препаратов.

Физикальная оценка и при необходимости скрининговые тесты также могут исключить болезни, которые могут привести к вторичному запору (смотри технический обзор). Ключевые компоненты оценки прямой кишки включают следующее:

• В левой латеральной позиции, с разведенными ягодицами необходимо визуально оценить то насколько опускается или поднимается промежность при имитации эвакуации и сжатия ануса для удержания. Можно обнаружить каловые загрязнения на перианальной коже, а при помощи легкого укола или царапанья можно оценить анальный рефлекс.

• При имитировании дефекации следует наблюдать за анусом с целью выявления какого-либо зияющего открытия (подозрительно в отношении нейрогенного запора с или без недержания мочи)

• При пальцевом исследовании следует проводить оценку тонуса анального сфинктера в покое и степень его увеличения при сжатии. Выше внутреннего сфинктера находится пуборектальная мышца, которая во время сжатия также должна сокращаться. Острая локализированная боль при пальпации вдоль пуборектальной мышцы является признаком синдрома levator ani. И наконец, необходимо оценить способность пациента интегрировать сил выталкивания, попросив его «вытолкнуть палец исследователя».

• Также следует провести оценку в отношении ректоцеле, а также рассмотреть вопрос консультации гинеколога.

Хотя тщательное пальцевое исследование очень полезно в определении дисфункции тазового дна, его нормальные результаты не позволяют исключить этот диагноз. После начальной диагностики и физикальной оценки необходимо рассмотреть вопрос применения специализированных исследований для исключения заболеваний, которые можно вылечить (например, гипотиреоидизм) или важно диагностировать как можно раньше (например, рак кишечника). Хотя существующие данные не позволяют четко определить набор таких исследований. Обязательно следует провести полный клинический анализ крови. Часто проводят метаболические тесты (тиреоидстимулирующий гормон, глюкоза крови, креатинин, кальций),но их соотношение стоимости и эффективности точно не оценено и возможно является низким. Структурная оценка кишечника также может быть подходящим вариантом в определенных условиях, особенно если у пациента есть симптомы тревоги или запоры возникли остро в возрасте старше 50 лет, при условии, что пациент ранее не проходил скрининга на колоректальный рак. В зависимости от условий такие методы как колоноскопия, компьютерная томография, или гибкая сигмоидоскопия и ирригация толстого кишечника позволяют эффективно исключить повреждения которые могут вызвать запоры.

Если данное обследование не выявило возможных причин для развития вторичного запора можно начать лечение. Необходимо оценить принимаемые пациентом лекарства для того чтобы избежать запора как побочного эффекта. Можно начать с пробного лечения пищевыми волокнами и безрецептурными слабительными.

Клиническая оценка пациента с запором

До проведения обследования желательно прекратить прием лекарств вызывающих запор (сильная рекомендация, доказательства низкого качества). Тщательное пальцевое исследование прямой кишки включая оценку моторики тазового дна в процессии имитации эвакуации лучше, чем поверхностный осмотр без этих манипуляций и должно предварять аноректальную манометрию. Однако, нормальные результаты пальцевого исследования не исключают вероятности нарушений дефекации (сильная рекомендация, доказательства среднего качества)

Диагностические тесты

Пациенты, у которых применение этих мер не привело к успеху, возможно, получат пользу от применения специальных методов исследования и лечения; в наиболее простом виде это можно представить в виде следующего алгоритма (Рисунок 1)

Этот алгоритм начинается с рекомендации о проведении аноректального обследования пациентов, с неуспешным пробным лечением слабительными и/или пищевыми волокнами. Аноректальное исследование является простым и безопасным методом, который позволяет определять лечебную тактику; ректальная баллонная экспульсия также является недорогим методом. Существуют доказательства того, что при нарушениях дефекации тренировка тазового дна эффективней, чем слабительные. Следовательно, аноректальное обследование можно провести и раньше, если симптомы или признаки говорят в пользу дисфункции тазового дна. Не следует скрывать результаты исследований, так как взаимопонимание и сотрудничество доктора и пациента важная составляющая большинства исследований, оценивающих аноректальную функцию. Для того чтобы уменьшить стыдливость пациента и облегчить сотрудничество эти тесты должны проводиться в настолько уединенных условиях насколько только возможно. Аноректальной манометрии и ректальной баллонной экспульсии обычно достаточно для того чтобы исключить нарушения дефекации, но при сомнительных данных можно провести дефекографию обычно с барием или при помощи МРТ.

У более чем 50% пациентов с нарушениями дефекации также находят замедленный транзит кишечника. Таким образом, сам по себе факт замедленного кишечного транзита не позволяет исключить нарушений дефекации. Кроме того, наличие сопутствующего замедленного кишечного транзита не меняет лечения нарушений дефекации. В отличие от предыдущего руководства оценка кишечной моторики рекомендована только после исключения нарушений дефекации, как это показано на рисунках 2 и 3. После исключения нарушений дефекации, следует рассмотреть возможность оценки кишечного транзита при помощи рентгенконтрастных маркеров, сцинтиграфии или безпроводной капсулы для исследования моторики у пациентов с постоянными симптомами на фоне лечения слабительными. Идентификация замедленного кишечного транзита может объяснить пациентам патофизиологию их симптомов, является объективным маркером эффективности терапии, а также может помочь доктору объяснить необходимость применения новейших, зачастую более дорогих методов лечения. В настоящее время подходы к лечению ЗНТ и ЗЗТ одинаковы. Главные исследования фармакологических средств не показали зависимости клинического ответа у пациентов с хроническим запором от кишечного транзита. Хотя и новейшие средств можно применять без оценки кишечного транзита, учитывая вероятность наличия, пока не известных побочных эффектов их длительного применения, подвергать этому риску целесообразно скорее пациентов с тяжелыми формами запора и замедленным транзитом. Таким образом, мы эмпирическим образом рекомендуем оценивать кишечный транзит у пациентов с хроническим запором в случае неуспешности применения слабительных или фармакологического лечения первой линии.

В заключение начальной оценки пациентов с запорами можно условно классифицировать как пациентов с (1) ЗНТ, а у пациентов с болью или некоторыми другими специфичными симптомами как СРК; (2) ЗЗТ; (3) нарушения дефекации, (4) комбинация ЗЗТ и нарушений дефекации; или (5) вторичный запор (то есть вторичный по отношению к органическим заболеваниям таким как механическая обструкция, системные заболевания или побочные эффекты лекарств).