МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри педіатрії № 1

Завідувач кафедри

Професор О.В. Тяжка ____________

«____» ___________________ 200 р.

Методичні вказівки

ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ

Навчальна дисціпліна	педіатрія
Модуль №	1
Змістовний модуль	5
Тема заняття №14	Функціональні та органічні захворювання біліарної системи у дітей (дисфункція жовчного міхура і сфінктера Одді, холецистит, холецистохолангіт, жовчокам’яна хвороба). Клініка, діагностика, лікування та профілактика дисфункції жовчного міхура та сфінктера Одді, органічних захворювань біліарної системи.
Курс	4
Факультет	Медичний

Київ 2008

1. Конкретні цілі

• знати вікові анатомо - фізіологічні особливості будови травної системи

• аналізувати причини та механізми виникнення функціональних та органічних захворювань органів біліарної системи у дітей.

• навчитися діагностувати найбільш поширені функціональні та органічні захворювання органів біліарної системи у дітей у дітей.

• знати класифікацію функціональних та органічних захворювань органів біліарної системи у дітей.

• вміти оцінити результати лабораторно-інструментального обстеження функціональних та органічних захворювань органів біліарної системи у дітей.

• вміти складати план лікування та реабілітаційних заходів при функціональних та органічних захворюваннях органів біліарної системи у дітей.

2. Базовий рівень підготовки

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1. Нормальна анатомія	Знання анатомічних особливостей будови органів системи травлення.
2. Нормальна фізіологія	Знання основних фізіологічних процесів, що відбуваються в системі травлення: а) механізми регуляції секреторного процесу; б) механізми жовчоутворення і жовчовиділення; в) механізми регуляції кінетики жовчного міхура і жовчовивідної системи.
3. Біологія та генетика	Значення генетичних факторів успадкування схильності до формування порушення функції органу чи системи.
4. Основи догляду за дітьми	Застосовувати знання по організації харчування здорових дітей раннього віку; вміти правильно організувати харчування хворих дітей; знати лікувальні столи.
5. Гістологія	Знання гістологічної будови органів системи травлення.
6. Пропедевтична терапія та педіатрія	Знання відповідної методики обстеження органів шлунково-кишкового тракту.

3.Зміст навчального матеріалу.

Згідно Римським критеріям ІІ (Рим, 1999р), функціональні порушення біліарної системи визначають як комплекс клінічних симптомів, які розвиваються в результаті моторно-тонічної дисфункції жовчного міхура, жовчних протоків і сфінктерів без ознак органічного ураження. В основі розладів функцій жовчовидільної системи лежать дискінезії - неузгоджене, несвоєчасне, недостатнє або надмірне скорочення жовчного міхура, жовчних протоків і/або сфінктерів.

Класифікація

1. По етіології: первинні, вторинні

2. По локалізації: дисфункція жовчного міхура, дисфункція сфінктера Одді

3. По функціональному стану: гіперфункції: гіперкінезія жовчного міхура, гіпертонус (спазм) сфінктера Оді; гіпофункції: гіпокінезія жовчного міхура, гіпотонус (недостатність) сфінктера Оді.

4. Клінічні варіанти перебігу дисфункції сфінктера Одді: біліарний, панкреатоподібний, змішаний.

В основі первинних дисфункцій жовчного міхура лежать функціональні порушення желчовивідної системи, які виникли внаслідок розладів нейрогуморальних механізмів регуляції на фоні неврозу і гормональних порушень, що приводить до порушення відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку при відсутності органічних уражень. Вторинні дисфункції жовчного міхура виникають на фоні аномалії будови жовчного міхура або рефлекторно по типу вісцеро-вісцеральних рефлексів, і зустрічаються у 90-95% випадків при різних захворюваннях органів черевної порожнини.

В розвитку дисфункцій сфінктера Одді відіграють роль як первинні порушення функції гладких м’язів самого сфінктера, так і вторинні розлади після холецистектомії, на фоні хронічного холециститу, ЖКХ, при хронічному дуоденіті, виразковій хворобі шлунку і ДПК.

Клініка

Гиперкінезія жовчного міхура:

Больовий синдром:

Характер болю: інтенсивний, нападами, короткочасний

Локалізація болю: у правому підребер'ї

Причина болю: з'являється після фізичного навантаження, емоційного стресу

Пальпація живота: різко позитивні міхурові симптоми, розміри печінки не збільшені

Диспептичний синдром: нудота, рідше блювота

Синдром інтоксикації: блідість шкіри, головний біль, дратівливість, емоційна лабільність

Гипокінезія жовчного міхура:

Больовий синдром:

Характер болю: неінтенсивний, тривалий, ниючий

Локалізація болю: у правому підребер'ї

Причина болю: пов'язаний з погрішністю у харчуванні

Пальпація живота: помірно виражені міхурові симптоми, розміри печінки збільшені, печінка при пальпації м'яко-еластичної консистенції, рухлива, безболісна

Диспептичний синдром: нудота, блювота, гіркота в роті, зниження апетиту, нестійкі випорожнення

Синдром інтоксикації: блідість шкіри, головний біль, зниження фізичної активності.

Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді відповідно до Римського консенсусу визначені як комплекс функціональних розладів, що спостерігаються понад 3 міс, основними клінічними симптомами яких є рецидивуючі приступи сильного болю тривалістю 20 і більше хвилин, що локалізуються в епігастрії, правому підребер'ї (біліарний тип); у лівому підребер'ї, що зменшуються при нахилі тіла вперед (панкреатичний тип); що оперізують (змішаний тип), при відсутності даних про структурні зміни.

Діагностика дисфункціональних розладів біліарного тракту ґрунтується на верифікації типу дискінезії, виключенні запальних захворювань біліарної системи й з боку підшлункової залози.

Лабораторні методи дослідження.

- у клінічному аналізі крові зміни не визначаються.

- біохімічне дослідженні крові істотних змін не виявляє, а при дисфункції сфінктера Одді відмічають підвищення АСТ, АЛТ, ЩФ, амілази в 2 рази

- фракційне багатомиттєве дуоденальне зондування дозволяє визначити тонус сфінктерів, кінетику жовчних ходів і міхура.

При гіперкінетичному типу дискінезії жовчного міхура відмічається прискорене його спорожнення (скорочення часу виділення порції В, менш як 20 хвилин). При гіпокінетичному типу дискінезії жовчного міхура – уповільнене його спорожнення, жовч порції В відходить повільно (подовжений час 4 фази). Після введення другого подразника, знову з’являється міхурова жовч, за рахунок неповного спорожнення жовчного міхура в 4 фазі.

Для гіпертонусу сфінктера Одді характерно збільшення тривалості фази закритого сфінктера (більш як 30 хвилин), подовжений час ІІ фази (більш як 8 хвилин). Порція «В» надходить повільно. При гіпотонії сфінктера Одді жовч з’являєтся в порції дуоденального вмісту на початку дослідження

- біохімічний аналізом жовчі: проводиться візуальна оцінку дуоденального вмісту: колір, консистенція, наявність, слизу, осаду, дослідження порцій В и С із визначенням концентрації холестерину, фосфоліпідів, білірубіну, лужної фосфатази, сумарного вмісту жовчних кислот. При гіперкінетичній дискінезії має місце зниження цих показників в порції В, а при гіпокінетичній - концентрації холестерину, білірубіну, жовчних кислот підвищується.

Інструментальні методи дослідження:

- ультразвукове дослідження: при дисфункції сфінктера Одді по біліарному типу характерним є розширення загального жовчного протоку більш як 2 мм. При дисфункції сфінктера Одді по панкреатичному типу характерним є розширення панкреатичного протоку підшлункової залози більш як на 2 мм. Для визначення типу дискінезії порівнюють площу жовчного міхура натще й через 1 годину після прийому жовчогінного сніданку (жовтки або сметана). За умови зменшення площі жовчного міхура наполовину від первісної, рухова функція розцінюється як нормальна; при гіперкінетичному типі – жовчний міхур скорочується більш ніж на 2/3 свого первісного об’єму; при гіпокінетичному - менш чим на 1/2. Для оцінки тонусу сфінктера Одді проводиться фракційне багатомиттєве УЗД. Ця методика аналогічна фракційному багатомиттєвому дуоденальному зондуванню.

- динамічна гепатосцинтіграфія є найбільш точним методом у плані диференційної діагностики різних форм біліарних дисфункцій. За допомогою даного методу вдається діагностувати початкові функціональні зміни в жовчних шляхах, рефлюкси в жовчні протоки, визначити не функціонуючий жовчний міхур. Однак у дітей використання даного методу можливо тільки з 12 років.

- пероральна холецистографія застосовується при підозрі на аномалії розвитку біліарного тракту, наявність конкрементів, пухлин

- ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія вивчає функціонування сфінктерного апарату жовчного міхура й протоки підшлункової залози

- манометрія може служити «золотим стандартом» у діагностиці дисфункціональних розладів сфінктера Одді, застосовують у дітей старші 12 років.

Диференційна діагностика дискінезії проводиться з запальними захворюваннями жовчного міхура і протоків

Лікування починається із нормалізації режиму й характеру харчування (часті прийоми невеликої кількості їжі - 5-6 разів на добу; виключення з раціону копчених, жирних і смажених блюд, приправ, газованих напоїв) - Дієта № 5 по Певзнеру.

Алгоритм лікування дисфункціональних розладів біліарного тракту

При гіперкінетичній формі

• седативна терапія: настойка валеріани

• холеспазмолітики: гімекромон, но-шпа, галідор, платифілін

міотропні спазмолітики - одестон, дюспаталін (виборча дія на сфінктерний апарат біліарної системи)

• холеретики

Холеретичні засоби діляться на істинні холеретики, що підсилюють секрецію жовчі в гепатоцитах, гідрохолеретики, що збільшують виділення жовчі за рахунок водного компоненту. У групі істинних холеретиків виділяють препарати, що містять жовчні кислоти, синтетичні засоби й препарати рослинного походження – холахол, холензим, алахол, холагон, конвафламін, фламін, галстена, оксіфенамід. Гідрохолеретики – уротропін, саліциловий натрій, мінеральні води. Гідрохолеретики призначають після істинних холеретиків. Холеретики обов'язково поєднують зі спазмолитиками, циклами на 2 тижні з наступною заміною препаратів.

• Мінеральна вода низької мінералізації з невеликим вмістом газу (Слов'янська, Смирновская, Єсентуки). Призначається в теплому вигляді, натще.

• Фізіотерапія: ультразвук високої інтенсивності, парафінові або озокеритові аплікації, грязелікування

При гіпокінетичних формах

• тонізуючі препарати: елеутерокок, екстракт алое, настойка женьшеню, вітаміни групи В

• холецистокінетики: сульфат магнію, сорбіт, ксиліт, рослинне масло.

Холецистокінетики підвищують тонус і викликають скорочення жовчного міхура. Всі вони стимулюють виділення клітками 12-палої кишки холецистокінину.

• тюбажи по Дем’янову (сліпе зондування) проводяться 2-3 рази на тиждень.

• мінеральні води високої мінералізації, газовані, у холодному

вигляді

• фізіотерапія: електрофорез сульфату магнію, ультразвук низької інтенсивності.

При дисфункції сфінктера Одді призначають селективні міотропні спазмолітики: дуспаталін, дебрідат, одестон, курсом до 14 днів.

Диспансерний облік 3 роки позанападного періоду. Профілактичні курси лікування у весняно-осінні періоди позанападного періоду: фітотерапія, фізіотерапія й водолікування. Профілактика: дотримання режиму харчування, збалансоване раціональне харчування: санація вторинних вогнищ інфекції, дозовані фізичні навантаження

Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 3-6 місяців після загострення. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Закарпатська група курортів).

Запальні захворювання біліарного тракту.

Холецистит - запалення жовчного міхура.

Гострий холецистит

Етіологія:

- бактеріальна інфекція: кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, ентерокок, протей

- вірусна інфекція: ентеровіруси, віруси інфекційного гепатиту

- патогенні гриби

- гельмінти

Патогенез. Застій жовчі формується на фоні аномалій розвитку жовчного міхура, протоків, дискінетичних розладів під впливом порушень режиму харчування: ритму, кількості і якості їжі – переїдання, зловживання жирної їжі; психоемоційних навантажень, наявності хронічних вогнищ інфекції.

Пошкодження стінок жовчного міхура можливо в результаті подразнення СО літогеною жовчю (жовч з зміненими фізико-хімічними властивостями);

Інфікування жовчного міхура умовно-патогеною флорою відбувається з кишечнику по лімфогеним і гематогеним шляхам, та гематогенним щляхом з порожнини рота, носоглотки, легенів що призводить до розвитку запального процесу в жовчовивідній системі.

Класифікація: катаральний, флегмонозний і гангренозний холецистит.

Ускладнення: абсцес, перфорація жовчного міхура, перитоніт різної поширеності, жовчні свищі, гострий панкреатит, механічна жовтяниця і холангіт.

Клініка. При катаральному холециститі:

Больовий синдром біль інтенсивний, нападами, локалізується у правому підребер'ї з іррадіацією в спину і праву лопатку, посилення болю в положенні на правому боці

Диспептичний синдром анорексія, нудота, блювота, що не приносить полегшення; гіркота в роті, відрижка; розлад випорожнень, частіше у вигляді нестійкого.

Астено-вегетативний синдром головний біль, фебрильна температура тіла, шкіра і слизові оболонки сухі. При огляді хворого звертає на себе увага блідість шкірного покриву, обкладеність язика. При пальпації живота визначається м’язова напруга по всьому животі, максимально виражена болісність в області правого підребер'я, наявність патологічних міхурових симптомів: Кера, Харитонова, Захар'їна, Яновера, Ортнера; збільшення печінки до 3 см, при пальпації печінка щільна й болісна.

В випадках розвитку флегмонозного і гангренозного процесів подальший стан дитини погіршується: наростає інтоксикація, права половина живота відстає в акті дихання, пальпація живота неможлива в ділянці правого підребер’я , розвивається картина гострого живота. В цьому випадку необхідне хірургічне втручання.

Діагноз

1) клінічний аналіз крові: відзначається високий лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво й збільшення швидкості зсідання еритроцитів;

2) біохімія крові: при наявності синдрому холестазу підвищення рівня загального й прямого білірубіну, холестерину, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази.

3) ультразвукове дослідження: потовщення стінок жовчного міхура, перифокальне запалення, велика кількість пластівців жовчі в проекції жовчного міхура;

Диференційний діагноз проводиться з гострим апендицитом, виразкою шлунку або дванадцятипалої кишки, гострим панкреатитом, кишковою непрохідністю.

Лікування

- показаний постільний режим, голод протягом 2-3 днів; рясне пиття. При поліпшенні стану – дієта стіл №5;

- анальгетики: баралгін, анальгін, спазмолітики гладкої мускулатури: папаверин, но-шпа, галідор; міотропні спазмолітики: дюспаталін; холінолітики з переважною спазмолітичною дією: платифілин, бускопан, метацин

- антибактеріальна терапія призначається строго по показанням: запальні зміни крові, виражені признаки хронічної інтоксикації. Використовують антибіотики широкого спектру дії, що добре проникають у жовч і створюють там високу концентрацію: антибіотики пеніцилінового ряду: оксацилін, ампіокс, амоксіклав, оспамокс; цефалоспоріни ІІ-ІІІ поколінь: цефамандол, цефодізим, цедекс, кетоцеф, клафорім, макроліди: ерітроміцин, клацид, нітрофуранові препарати: фурадонін, фуразолідон, фурагін.

- холеретики і холекінетики призначаються з урахуванням типу дискінезії і призначаються після курсу антибактеріальної терапії.

Хронічний холецистит

Запальний хронічний процес у дітей рідко вражає тільки один жовчний міхур, у більшості випадків відбувається враження жовчовивідних шляхів, і захворювання протікає по типу холецистохолангіта. Хронічний холециститохолангіт - хронічний рецидивуючий запальний процес жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних ходів, що супроводжується порушенням моторики жовчовивідних шляхів і змінами фізико-хімічного складу жовчі. Хронічний холециститохолангіт завжди є вторинним і розвивається на фоні вродженої аномалії жовчного міхура, протоків, дискинезії, дисхолії і гострого запалення біліарного тракту.

Запальний хронічний процес жовчовивідної системи розвивається внаслідок зниження неспецифічної резистентності та імунологічної реактивності організму дитини.

Клініка загострення хронічного холецистохолангіту відповідає приступу катарального запалення жовчного міхура.

Період субремісії: скарги відсутні, але зберігається помірна больова чутливість при пальпації правого підребер’я.

Період ремісії: скарги відсутні, пальпація живота безболісна.

Діагноз

1) клінічний аналіз крові в період загострення: відзначається високий лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво й збільшення швидкості осідання еритроцитів;

2) біохімія крові: при наявності синдрому холестазу найчастіше відзначається підвищення рівня загального й прямого білірубіну, холестерину, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази.

3) дуоденальне зондування проводять в період стихання загострення з наступними мікроскопічним дослідженням жовчі - показники запалення (підвищений вміст клітин епітелію, лейкоцитів у порціях В і С) й біохімічним дослідженням жовчі – явища дисхолії (зниження концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів, підвищення концентрації холестерину в порції В)

3) ультразвукове дослідження: потовщення стінок жовчного міхура, перифокальне запалення, велика кількість пластівців жовчі в проекції жовчного міхура;

Диференційний діагноз проводиться з гострим апендицитом, виразкою шлунку або дванадцятипалої кишки, гострим панкреатитом, кишковою непрохідністю.

Лікування Терапія залежить від періоду захворювання.

Період загострення як гострий холецистит

Період субремісії:

- дієта стіл №5;

- холеретики і холекінетики призначаються з урахуванням типу дискінезії (див. лікування дискінезій)

Період ремісії: в залежності від типу дискінезії: фітотерапія на 1 місяць і бальнеотерапія на 1 місяць

Диспансерне спостереження на протязі 5 років позаприступного періоду. Проведенням протирецидивного лікування 2 рази на рік курсом 4-6 тижнів: жовчогінна терапія, фіто-фізіотерапія. Санаторно- курортне лікування через 6 місяців після загострення: Трускавець, закарпатська група курортів.

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік.

Жовчнокам'яна хвороба у дітей.

Жовчнокам'яна хвороба у дітей – захворювання гепатобіліарної системи, що обумовлене порушенням обміну холестерину і білірубіну, характеризується утворенням каменів у жовчному міхурі і (чи) жовчних протоках.

Патогенез. В основі формування холелітіазу відіграють роль три основних фактори: дисхолія печінкового генезу, холестаз і запальні зміни в жовчному міхурі.

Класифікація: Фізико-хімічна стадія; латентна стадія; хірургічна стадія.

Клініка.В фізико-хімічній стадії специфічні для жовчнокам'яної хвороби симптоми відсутні, а клініка визначається наявністю дискінезії. Клінічні прояви фізико-хімічної стадії холелітіазу протікають по типу гіпокінетичної дискінезії. Однак розвиток фізико-хімічної стадії холелітіазу можна виявити лише за допомогою додаткових методів досліджень.

Латентна стадія характеризується такими ж фізико-хімічними змінами складу жовчі, але мають місце вже сформовані каміння, відсутні прояви печінкової коліки, але мають місце ознаки дискінезії, запалення.

Хірургічна стадія холелітіазу характеризується розвитком калькульозного холециститу із приступами жовчної кольки. Клінічна картина хірургічної стадії холелітіазу у дітей залежить від наявності або відсутності запального процесу, локалізації конкременту і розвивається у випадках проникнення каменю у шийку жовчного міхура, устя міхурового протоку або безпосередньо в міхуровий проток. З'являються класичні симптоми хвороби: гострий інтенсивний біль у животі, який локалізується в області пупка, у правому підребер'ї та епігастральній області, що іррадіює у праве плече, шию, під праву лопатку. Тривалість больового синдрому продовжується від декількох хвилин до годин. Дитина неспокійна, стогне. Одночасно відзначається нудота, блювота, що не приносить полегшення, лихоманка, іноді жовтяниця. Живіт напружений, при пальпації відзначається болісність, максимально виражена в правім підребер'ї та епігастральній області, різко позитивні міхурові симптоми, збільшення розмірів печінки, щільної консистенції, болюча. При закупорці каменем загальної жовчної протоки – світлі калові маси, темна сеча.

Діагностика

• клінічний аналіз крові – при жовчній кольці можливі лейкоцитоз, прискорене ШОЕ

• біохімічне дослідження функції печінки – синдром холестазу, підвищення рівня загального білірубіну за рахунок прямої фракції

• мікроскопія жовчі в прямому світлі – явища дискринії – порушення всмоктувальної і секреторної функції (кристали холестерину, білірубінату кальцію). Подібні зміни властиві фізико-хімічної стадії жовчнокам'яної хвороби.

• мікроскопія жовчі в поляризованому світлі - визначається моногідрат холестерину у вигляді ромбовидних кристалів; мікросфероліти карбонату кальцію у вигляді кристалічних сфер; білірубінат кальцію у вигляді гранул неправильної форми.

• біофімічне дослідження жовчі – зниження концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів, підвищення концентрації холестерину в порції В.

• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

Фізико-хімічна стадія:

- сладж – підвищена кількість і щільність жовчі, акустична тінь відсутня

- „пластівці” жовчі, жовчний осад дає слабу акустичну тінь

Латентна і клінічна форми: ехопозитивні, гіперєхогенні включення- конкремент

• Рентгендіагностика

Лікування

Дієта: спрямована на профілактику утворення конкрементів

- часте приймання їжі до 6 разів на день, що покращує відтік жовчі

- їжа з оптимальним вмістом білку, білок стимулює утворення в печінці жовчних кислот

- обмеження углеводів, твариних жирів – це збагачені холестерином продукти

- збільшення вживання харочової клетчатки, сирих фруктів, овочей, що посилюють виведення холестерину з каловими масами

- соева дієта на 1-2 місяці з перервою на 3-4 місяці – ненасищені кислоти, що входять до складу соєвих бобів мають холекінетичну дію.

- лікування інфекцій ДЖВП і хронічного холецистохолангіту

А.Лікування фізіко-хімічної стадії холелітіазу

• препарати, що впливають на літогенність жовчі: зиксорин, ліобіл, оліметин, розанол, ровахол, аскорбінова кислота протягом 1-2 місяців

• холеретиків рослинного походження, холеретики, які містять жовчні кислоти Курсом 10-14 днів

• Холекінетики: тюбажи з яєчними жовтками, харчовим сорбітом і ксилітом. Холекінетики обов'язково поєднують із холеспазмолітиками: но-шпа, галідор, платифілин, бускопан, одестон.

• літолітики: хенофальк, хенохол, хеносан, урсофальк – при наявності холестеринових каменів. Тривалість курсу – від 6 до 12 місяців.

• Вітамінотерапія: пантотенат кальцію, пірідоксин, аскорбінова кислота, ліпоева кислота.

• Фізіотерапія: парафінові й озокерітові аплікації, індуктотермія на область

печінки, електрофорез магнію сульфату на область правого підребер'я.

• Фітотерапія.

• Санаторно-курортне лікування рекомендується на бальнеологічних курортах України – Трускавець, Моршин, Березовські мінеральні води, Миргород - при відсутності ознак загострення захворювання.

Б. Лікування латентної стадії

• препарати, що впливають на літогенність жовчі, призначають при розмірі конкременту до 5 мм

• літолітики, призначають при рентгеннегативному холестериновому камені до 2 см, необхідно проводити контроль біохімії крові і УЗД 1раз в 3 місяці. При відсутності динаміки зменьшеня розмірів каменя через 6 місяців показано хірургічне лікування.

• інструментальна літотрипсія показана ультразвукова літотрипсія – тільки у дітей старших 14 років. Показання: латентна стадія холелітіазу, кількість конкрементів до 4, при збереженні скорочувально-евакуаторної функції жовчного міхура, рентгеннегативні (холестеринові) конкременти

• хірургічне лікування: холелітектомія або холецистектомія

В. Лікування при хірургічній стадії холелітіазу включає в себе 2 основних етапи: ліквідація нападу жовчної коліки та лікування поза приступним періодом.

При нападі жовчної коліки:

- Дієта: перші 2 доби показаний голод, потім стіл № 5 по Певзнеру із частими прийомами їжі, невеликою кількістю з обмеженням солі, білку і жиру;

- парантеральне введення анальгетиків і спазмолітиків: но-шпа, папаверин, спазмолітин, платифілін.

- антибіотікотерапія: антибіотики, що створюють терапевтичне депо в жовчному міхурі-ерітроміцин, кларітроміцин, клацид, оспамокс, фуразолідон, ніфуроксазид

Лікування поза приступним періодом як латентної стадії холелітіазу.

Диспансерний нагляд: довічно з обов’язковим 2 рази на рік оглядом гастроентеролога, УЗД, проведенням жовчогінної терапії або літолітиків, фітотерапії з урахуванням стадії процесу, наявності каменів. Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 6 місяців після загострення: Трускавець, Закарпатська група курортів. Протипоказанням до курортного лікування є часті приступами жовчної коліки, наявність активної інфекції.

4.План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни

№ п/п	Етапи заняття	Роз-поділ часу	Види контролю	Засоби навчання
1. 1.1. 1.2. 1.3.	Підготовчий етап Організаційні питання Формування мотивації Контроль початкового рівня підготовки (стандартизовані засоби контролю	12 хв	Письмове тестування	Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття, підручники, посібники
2. 2.1. 2.2.	Основний етап Розбір теоретичного матеріалу Курація хворих	60 хв	Усне опитування за стандартизованим переліком питань а)демонстрація тематичного хворого викладачем; б) самостійна робота – курація хворих (збір анамнезу,об’єктивне спостереження, опрацювання попереднього діагнозу, складання плану обстеження та лікування); в) клінічний розбір хворого за участю викладача. Диференціальна діагностика, оцінка клінічних даних, результатів лабораторно-інструментального дослідження, лікування; г) засвоєння і відпрацювання практичних навичок	Хворі діти, медичні карти стаціонарних хворих, методичні рекомендації, підручники, посібники, довідники.
3. 3.1. 3.2. 3.3.	Заключний етап Контроль кінцевого рівня підготовки Загальна оцінка навчальної діяльності студента Інформування студентів про тему наступного заняття	18 хв	Ситуаційні задачі	Підручники, посібники, методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття.

5.Методика організації навчального процесу на практичному занятті.

5.1.Підготовчий етап

Викладач підкреслює значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів за допомогою тестового контролю.

5.2.Основний етап.

Викладач проводить зі студентами навчальну діяльність з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок щодо методики обстеження органів травлення у дітей та оцінки одержаних результатів

На цьому етапі застосовують індивідуальне усне опитування. ситуаційні задачі, самостійне проведення кожним студентом методики обстеження і оцінювання результатів.

5.3.Заключний етап

Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль (письмове вирішення ситуаційних задач з обговоренням результатів), проводиться аналіз успішності студентів, оголошується і виставляється оцінка діяльності кожного студента. Студенти інформуються про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.

6.Додатки

Засоби для контролю:

Питання для самоконтролю

1. Класифікація функціональних і органічних уражень жовчовивідних шляхів.

2. Назвіть характерні для дитячого віку форми дискінезії жовчного міхура?

3. Які лабораторно-інструментальні методи дослідження застосовують для верифікації дисфункції біліарного тракту?

4. Принципи лікування дисфункції біліарного тракту в залежності від типу дискінезії?

5. Яка етіологія гострого холециститу у дітей?

6. Охарактеризуйте клінічні симптоми гострого холециститу?

7. Які лабораторні дослідження проводять для верифікації діагнозу гострий холецистит?

8. Основні принципи лікування хворих на гострий холецистит?

9. Диференціальна діагностика дискінезії та холецистохолангіту.

10. Які біохімічні показники крові характеризують загострення хронічного холецистохолангіту?

11. Перерахуйте характерні ехографічні ознаки хронічного холециститу?

12. Назвіть показання до антибактеріальної терапії при лікуванні хронічного холециститу?

13. Причинні фактори розвитку жовчокам'яної хвороби у дітей?

14. Назвіть клінічні прояви холелітіазу в залежності від стадії розвитку захворювання?

15. Які лабораторно-інструментальні методи дослідження застосовують для діагностики фізико-хімічної стадії жовчокам'яної хвороби?

16. Назвіть напрямки терапії жовчокам'яної хвороби в залежності від стадії холелітіазу?

Тестові завдання для контролю вихідного рівня знань