МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри педіатрії № 1

Завідувач кафедри

Професор О.В. Тяжка ____________

«____» ___________________ 200 р.

Методичні вказівки

ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ

Навчальна дисціпліна	педіатрія
Модуль №	1
Змістовний модуль	5
Тема заняття №13	Функціональні та органічні захворювання стравоходу та шлунку у дітей (гастроезофагальний рефлюкс, дуоденогастральний рефлюкс, функціональна диспепсія, гастроезофагорефлюксна хвороба, гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка і ДПК)
Курс	4
Факультет	Медичний

Київ 2008

1. Конкретні цілі

• знати вікові анатомо - фізіологічні особливості будови травної системи

• аналізувати причини та механізми виникнення функціональних та органічних захворювань органів гастродуоденальної зони у дітей.

• навчитися діагностувати найбільш поширені функціональні та органічні захворювання органів гастродуоденальної зони у дітей.

• знати класифікацію функціональних та органічних захворювань органів гастродуоденальної зони у дітей.

• вміти оцінити результати лабораторно-інструментального обстеження функціональних та органічних захворювань органів гастродуоденальної зони у дітей.

• вміти складати план лікування та реабілітаційних заходів при функціональних та органічних захворюваннях органів гастродуоденальної зони у дітей.

2. Базовий рівень підготовки

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1. Нормальна анатомія	Знання анатомічних особливостей будови органів системи травлення.
2. Нормальна фізіологія	Знання основних фізіологічних процесів, що відбуваються в системі травлення: а) механізми регуляції секреторного процесу; б) механізми гастропротекції; в) механізми регуляції моторики шлунка та 12-палої кишки.
3. Біологія та генетика	Значення генетичних факторів успадкування схильності до формування порушення функції органу чи системи.
4. Основи догляду за дітьми	Застосовувати знання по організації харчування здорових дітей раннього віку; вміти правильно організувати харчування хворих дітей; знати лікувальні столи.
5. Гістологія	Знання гістологічної будови органів системи травлення.
6. Пропедевтична терапія та педіатрія	Знання відповідної методики обстеження органів шлунково-кишкового тракту.

3.Зміст навчального матеріалу.

До функціональних порушень органів гастродуоденальної зони відносять: функціональний гастроезофагеальний рефлюкс (ФГЕР), дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) і функціональну диспепсію (ФД).

Функціональний гастроезофагеальний рефлюкс – це закид шлункового вмісту у стравохід, у результаті функціональної недостатності нижнього стравохідного сфінктеру, що не приводить до формування рефлюкс- езофагіту. Основним клінічним симптомом ФГЕР є відрижка повітрям або їжею.

Клініко-діагностичні критерії гастро-езофагеального рефлюксу:

• зустрічається у абсолютно здорових дітей дошкільного і шкільного віку

• відрижка відзначається відразу після прийому їжі і характеризується невисокою частотою (не більше 20-30 епізодів на добу і незначною тривалістю ( не більше 20 сек.)

• відсутність печії, дисфагії, одинофагії

Діагностика. При ФГДС обстеженні відмічають не змикання нижнього стравохідного сфінктеру, мимовільну регургітацію шлункового вмісту в стравохід, відсутність запальних змін слизової оболонки стравоходу. За даними добового рН- моніторінгу – кількість рефлюксів менше 50, рН стравоходу 4,0, що відповідає фізіологічному стану секреторної функції стравоходу.

Профілактика трансформації ФГЕР в гастроезофагеальну рефлексну хворобу полягає:

1) дотримання режиму харчування: часті прийоми їжі, невеликі за об’ємом

2) виключення із раціону харчування продуктів, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктеру: жири, томати, шоколад, часник, цибулю, оцет, цитрусові

3) не застосовувати лікарські препарати: холінолітики, седативні, снодійні засоби, в-адреноблокатори, антагоністи Са, теофілін, простагландини, які також знижують тонус нижнього стравохідного сфінктеру.

Функціональна диспепсія– це симптомокомплекс, що включає в себе біль, дискинетичні прояви, локалізовані в пілородуоденальній області, при якому в процесі обстеження пацієнта не вдається виявити яке-небудь органічне захворювання.

Клінічні варіанти функціональної диспепсії

1. Виразкоподібний: локалізований біль в эпігастрії, голодний біль, що проходять після прийому їжі або антацидів.

2. Дискинетичний: раннє насичення, почуття важкості після їжі, нудота, блювота, нестерпність жирної їжі.

Діагностичні критерії функціональної диспепсії

• постійний або рецидивуючий біль в епігастрії, почуття переповнення, раннього насичення, здуття живота і нудота, що тривають не менш 12 тижнів за останні 12 місяців;

• відсутність доказів органічного захворювання, підтверджувана ретельним збором анамнезу, ендоскопічним дослідженням верхніх відділів ШКТ і ультразвуковим дослідженням органів черевної порожнини;

• відсутність доказів, що диспепсія полегшується дефекацією або пов'язана зі зміною частоти або форми випорожнень

Діагностика функціональної диспепсії: загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; копрограма; езофагогастродуоденоскопія із прицільною біопсією; гістологічне дослідження біоптата; діагностика НР не менш, чим двома тестами; 24-годинний рН-моніторінг, УЗД печінки, жовчовивідних шляхів і підшлункової залози. За показанням проводиться: біохімічний аналіз крові; аналіз калу на сховану кров; рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту; електрогастрографія; консультація психіатра.

Алгоритм лікування функціональної диспепсії

- дотримання режиму дня: часті прийоми їжі, невеликі за об’ємом, дієта стіл №5 по Певзнеру;

- корекція нейровегетагивних порушень - седативні трави, транквілізатори (сибазон, тазепам) курс 1 місяць

- корекція моторних порушень – спазмолітики – папаверин, спазмол, міоспазмолітики – дюспаталін на 10 днів, прокінетики – мотіліум, мотилак до 7 днів

- корекція секреторних порушень – антациди – використовують переважно на основі гідроксиду, фосфату, алюмінію та оксиду магнію (маалокс, фосфолюгель, альмагель) протягом 2-3 тижнів, антисекреторні препарати- блокатори гістаміну 2 покоління: зантак, зоран, ранісан, 3-го покоління: квамател,фамосан, фамотел, ульфамід) на 2-3 тижні, блокатори протоного насосу- лосек, омез, осид, парієт, нексіум призначають при виразкоподібному варіанті диспепсії на 2 тижні, дітям з 12 років

Дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) - це закид дуоденального вмісту у шлунок, у результаті недостатності пілоричного сфінктеру (воротаря).

Клініка. Диспептичний синдром: відрижка повітрям або кислим, нудота, печія, блювота жовчю. Астеновегетативний синдром: підвищена дратівливість, стомлюваність, частий головний біль, зниження апетиту.

Діагностика ДГР проводиться за допомогою ФГДС. На підставі комплексу ендоскопічних ознак виділяють 3 ступені ДГР: І ступінь – пілоричний сфінктер не змикається; ІІ ступінь - пілоричний сфінктер не змикається, пролабування слизової оболонки ДПК в шлунок без її фіксації; ІІІ ступінь - пілоричний сфінктер не змикається, пролабування слизової оболонки ДПК в шлунок з частковою її фіксацією.

Корекція ДГР повинна проводитися на тлі лікування основного захворювання й містити в собі, крім дієтичного режиму, антисекреторні препарати: блокатори Н₂ рецепторів гістаміну (блокаторы 2-го покоління - ранитидин, зантак, зоран, ранигастр, ранисан з розрахунку 2 - 8 мг на 1 кг маси тіла на добу; 3-го покоління - фамотидин, квамател, фамосан, ульфамід по 1 - 2 мг на 1 кг маси тіла на добу в 2-3 прийому протягом 2 - 3-х тижнів. Для попередження синдрому рикошету блокатори Н₂ рецепторів гістаміну варто відміняти поступово з наступним переходом на антацидну терапію (альмагель, маалокс, викалин). Одночасно з антисекреторними препаратами призначаються прокінетики (мотилиум, перилиум) протягом 2 - 3-х тижнів.

До хронічних захворювань органів гастродуоденальної зони відносять гастроезофагорефлюксну хворобу (ГЕРХ), хронічний гастродуоденіт (ХГД), виразкова хвороба шлунку (ВХШ) і дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК).

Гастроезофагорефлюксна хвороба — хронічне захворювання, обумовлене закидом шлункового або шлунково - кишкового вмісту в стравохід, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту або протікає без ньо­го та супроводжується характерними стравохідними і позастравохідними симптомами.

Класифікація.

І За ступенем виразності гастроезофагального рефлексу:

1) ГЕР без езофагіта,

2) рефлюкс - езофагіт:

ІІ За ступенем тяжкості (при ФГДС дослідженні):

1 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу;

2 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу + поодинокі ерозії

3 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу +розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу, численні ерозії

4 ступінь: виразка стравоходу.

ІІ. Ступінь виразності клінічних проявів:

легка, середньої тяжкості, тяжка;

ІІІ. Позастравохідні прояви ГЕРХ:

а) бронхолегеневі, б) оторіноларінгологічні, в) кардіологічні, г) стоматологічні;

4. Ускладнення ГЕРХ:

а) стравохід Барретта, б) стріктура стравоходу, в) постгеморагічна анемія.

Клініка. Клінічні прояви ГЕРХ підрозділяються на стравохідні та позастравохідні.

До стравохідних симптомів відносять печію, регургітацію, дисфагію, одінофагія, кислу відрижку.

Позастравохідні симптомів: 1) легеневі: стійкий виснажливий кашель, захриплість голосу, отит, розвиток аспіраційної пневмонії, ”рефлюкс-індукована астма”. 2) кардіоваскулярні прояви брадикардія, аритмія, 3) руйнування емалі зубів та виникнення карієсу у дітей, 4) гикалка

Діагностика. ФГДС, добовий моніторінг рН стравоходу, стравохідна манометрія, сцинтиграфія стравоходу.

Лікування:

Загальні рекомендації щодо режиму і характеру харчування як і при функціональному ГЕР

Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ:

1. ГЕРХ без езофагіту:

- антациди (маалокс, фосфалюгель, альмагель, топаал, топалкан, гавіскон) 2-3 тижні

- прокінетики (мотиліум, периліум 2-3 тижні.

2. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 1 ступеня тяжкості:

антациди і прокінетики - на 3 — 4 тижні. Нерідко доцільно повторити цей

курс лікування через 1 місяць.

3. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 2 ступеня тяжкості:

блокатори Н₂-гістамінорецепторів (ранітидин, ранісан, зантак, гістак, фамотидин, ульфамід, квамател сумісно із прокінетиками на 3-4 тижні.

4. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом З - 4 ступеня тяжкості

прокінетики - на 3 — 4 тижні. Інгібітори протонної помпи (омепразол, омез, лосек, ланзопразол та інші аналоги). Цитопротектори (смекта, сукральфат, ліквіритон - 4 тижні.

Хронічний гастродуоденіт – хронічне рецидивуюче стадійне запалення СОШ і ДПК, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації і поступовим розвитком атрофії і метаплазії залозистого апарату шлунку та ДПК.

Класифікація хронічного гастриту, дуоденіту, гастродуоденіту у дітей (7 Конгресс педіатрів країн СНД, 2001р)

За походженням	Етіологічні фактори	Топографія	Періоди захворювання	Характер кислотної продукції
А. Первинний Б. Вторинний	1.Helicobacter pylori 2. Інші бактерії, віруси, гриби 3. Хімічний (рефлюкс-езофагит) 4.Медикаментозний 1.Алергія 3.Хвороба Крона 4. Целіакія 5.При системних захворюваннях	1.Гастрит: -антральний -фундальний -пангастрит 2. Дуоденіт: - бульбіт -постбульбарний -пандуодевіт 3. Гастродуоденіт	Загострення Неповна клінічна ремісія овна клінічна ремісія	Підвищена Незмінна Знижена

Клініка:

Виділяють 3 основні клінічні синд­роми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації, вираженість їх за­лежать від фази захворювання.

І. Больовий синдром: ранній біль у животі відразу піс­ля їжі або за 1 — 1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній ділянках;

ІІ. Диспептичний синдром: печія, відрижка повітрям, кислим, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, запори, нестійке випо­рожнення, метеоризм.

ІІІ. Неспецифічної інтоксикації: слабкість, під­вищена стомлюваність, вегетативні порушення;

Фізикальний статус: болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, позитивний симптом Менделя, локальний дефанс (мязова гіперестезія)

Виразкова хвороба — хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на фоні запальних змін СОШ і ДПК, схильне до прогресування, з охопленням у патологічного процесу інших органів і систем, з розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого.

Класифікація виразкової хвобори шлунку та ДПК (за О. О. Барановим)

Локалізація виразки	Клінічна та ендоскопічна стадії перебігу	Тяжкість перебігу	Ускладнення
В шлунку: -медіагастральна - пілороантральна В ДПК: - в цибулині -позацибулинна В шлунку та ДПК	Загострення 1 стадія (свіжа виразка) II стадія (початок епітелізації) Початок ремісії III стадія (загоєння виразки): - без утворення рубця - з формуванням рубця - рубцевовиразкова деформація Ремісія IV стадія (відсутність ознак або стійкий рубець)	Легкий Середньої тяжкості Важкий	Кровотеча Перфорація Пенетрація Стеноз

Діагностика ХГД і ВХ: Інструментальні: 1)ФГДС з прицільною біопсією СОШ і ДПК для проведення діагностики Нр.

Методи діагностики Нр:

Інвазивні: гістологічний, уреазний тест, бактеріологічний метод;

Неінвазивні: дихальний тест, серологічний, визначення фекального антигена Нр.

Контроль оцінки ефективності ерадикаційної терапії проводять через 1 місяць після лікування.

2)УЗД органів черевної порожнини ддя виявлення супутньої патології, 3) інтрагастральна рН-метрія.

Лабораторні методи: аналіз крові, сечі, імунограма, протеїнограма, аналіз калу на сховану кров (реакція Грегерсена).

Лікування.

При загостренні:

І. Призначення дієтичного харчування з поступовим переходом від столу № 1а, № 1 до столу № 5)

ІІ. При НР-асоційованому ХГД і ВХ призначається потрійна або квадротерапія протягом 7 днів. Сучасні схеми лікування НР інфекції у дітей: І. Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту: колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін + фуразолідон (макмирор); колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін + кларитроміцин.

П. Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н+/К+ — АТФази: омепразол + амоксициллін або кларитроміцин + фуразолідон (макмирор); омепразол + амоксициллін + кларитроміцин. III. Однотижнева квадротерапія: колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол + амоксициллін або кларитроміцин+ фуразолідон (макмирор).

►антисекреторна терапія (перевага віддається селективним блокаторам Н₂-рецепторів гістаміну 2 - 4 покоління (групи ранітидину, фамотидину), селективним М-холінолітикам (гастроцепін), препарати протонної помпи групи омепразолу, пантопразолу, ланзопразолу, рабепразолу терміном на 3 - 4 тижні

► антациди (маалокс, альмагель, гелюксил) на 2-3тижні піся закінчення антисекреторної терапії

► цитопротектори: смекта, сукральфати, препарати кореня солодцю, синтетичні аналоги простагландинів, даларгін, смекта, сукральфат (вентер), ліквіритон, обліпихова олія, тиквеол, спіруліна, аекол, препарати прополісу, алое на 3-4 тижні

► імунокоректори рослинного походження на 2 тижні

► прокінетики на 2 - 3 тижні.

►седативні препарати (персен, ново-пасит, антистресорні препарати (сибазон) на 4 тижні

►спазмолітики: платифілін, но-шпа, бускопан протягом 7-14 днів

ІІІ. При НР-неасоційованому ХГД призначаються:

При гіперацидному ХГД: антисекреторна терапія, антациди, цитопротектори, седативні препарати, спазмолітики, прокінетики.

При гіпоацидному ХГД: стимулятори шлункової секреції: сік капусти, подорожника, абомін, плантаглюцид на 2-4 тижні в сполученні з цитопротекторами і репарантами до 4-6 неділь.

При стиханні загострення фітотерапію (курсами по 2 тижні), бальнеотерапію (курсами по 2 тижні, чергуючи з фітолікуванням), фізіотерапію, рефлексотерапію.

4.План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни

№ п/п	Етапи заняття	Роз-поділ часу	Види контролю	Засоби навчання
1. 1.1. 1.2. 1.3.	Підготовчий етап Організаційні питання Формування мотивації Контроль початкового рівня підготовки (стандартизовані засоби контролю	12 хв	Письмове тестування	Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття, підручники, посібники
2. 2.1. 2.2.	Основний етап Розбір теоретичного матеріалу Курація хворих	60 хв	Усне опитування за стандартизованим переліком питань а)демонстрація тематичного хворого викладачем; б) самостійна робота – курація хворих (збір анамнезу,об’єктивне спостереження, опрацювання попереднього діагнозу, складання плану обстеження та лікування); в) клінічний розбір хворого за участю викладача. Диференціальна діагностика, оцінка клінічних даних, результатів лабораторно-інструментального дослідження, лікування; г) засвоєння і відпрацювання практичних навичок	Хворі діти, медичні карти стаціонарних хворих, методичні рекомендації, підручники, посібники, довідники.
3. 3.1. 3.2. 3.3.	Заключний етап Контроль кінцевого рівня підготовки Загальна оцінка навчальної діяльності студента Інформування студентів про тему наступного заняття	18 хв	Ситуаційні задачі	Підручники, посібники, методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття.

5.Методика організації навчального процесу на практичному занятті.

5.1.Підготовчий етап

Викладач підкреслює значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.

Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів за допомогою тестового контролю.

5.2.Основний етап.

Викладач проводить зі студентами навчальну діяльність з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок щодо методики обстеження органів травлення у дітей та оцінки одержаних результатів

На цьому етапі застосовують індивідуальне усне опитування. ситуаційні задачі, самостійне проведення кожним студентом методики обстеження і оцінювання результатів.

5.3.Заключний етап

Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль (письмове вирішення ситуаційних задач з обговоренням результатів), проводиться аналіз успішності студентів, оголошується і виставляється оцінка діяльності кожного студента. Студенти інформуються про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.

6.Додатки

Засоби для контролю:

Питання для самоконтролю

1. Структура функціональних порушень органів гастродуоденальної зони.

2. Клініко-діагностичні критерії функціонального гастроезофагального рефлюкса.

3. Профілактичні напрямки трансформації ФГЕР в ГЕРХ.

4. Клініко-діагностичні критерії дуоденогастрального рефлюкса.

5. Діагностика і лікування моторних порушень органів гастродуоденальної зони.

6. Характеристика клінічних варіантів функціональної диспепсії.

7. Диференціальна діагностика функціональної диспепсії і гастродуоденіту.

8. Етіопатогенез хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби у дітей.

9. Клінічні прояви хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби.

10. План обстеження хворого на гастрит та виразкову хворобу.

11. Особливості перебігу виразкової хвороби у дітей.

12. Принципи діагностики хелікобактерної інфекції у дітей.

13. Лікування хронічного гастродуоденіту у дітей.

14. Принципи терапії виразкової хвороби у дітей.

15. Принципи профілактики хронічного гастриту та виразкової хвороби, диспансерне спостереження за дітьми із гастродуоденальною патологією.

Тестові завдання для контролю вихідного рівня знань