Радіонуклідні методи

• Сканування серця з ²¹Tl (чи сестамібієм)

• “холодне вогнище” – зони некрозу, що накопичує ізотоп через декілька годин після гострого інфаркту міокарда

• Сканування серця з ⁹⁹Тс – пірофосфатом

• “гаряче вогнище” – зони некрозу, що накопичує ізотоп через 12 годин та “світиться” протягом 2-3 місяців

• Вентрикулографія

• зони дискинезії міокарду

Рентгеноконтрасна коронарографія

• візуалізація ураження коронарних судин

• місце знаходження

• ступінь стенозу

• кількість

• анастомози

Рентгенконтрасна селективна коронарографія дозволяє уточнити локалізацію тромбу, провести спроби його локального лізису за допомогою тромболітиків (стрепкокіназа, актелізе) та вирішити питання щодо хірургічного лікування (ангіопластика, баланування судин, аортокоронарне шунтування), уточнення локалізації тромбу та спроб його лізісу.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю.

1. Заповніть таблицю: (дати коротку характеристику, позначити (+) або (–):

	Стенокардія	Нестабільна стенокардія	Гострий інфаркт міокарда
Характеристика болю: локалізація тривалість інтенсивність чим знімається
Зміни ЕКГ: інверсія зубця Т депресія ST елевація ST дуга Парді зубець Q
Біохімічні маркери: міоглобін тропонін Т МВ-КФК АЛТ АСТ

2. Зазначте у таблиці, через який час після розвитку клінічних проявів інфаркту міокарда у кровообігу з’являються у діагностично значущих концентраціях та повертаються до норми маркери некрозу міокарда:

	Міоглобін	Тропонін	МВ-КФК	АЛТ	АСТ
Поява у кровообігу
Пікові значення
Повернення до норми

3. Внесіть у таблицю відведення ЕКГ, у яких спостерігатимуться найбільш виразні зміни при наступній локалізації некрозу міокарда:

Локалізація	Відведення
1. Передня стінка лівого шлуночка
2. Задня стінка лівого шлуночка
3. Бокова стінка лівого шлуночка
4. Міжшлуночкова перетинка
5. Передньо–верхівковий ІМ
6. Задньо-боковий ІМ
7.Передньо-перетинково-верхівковий ІМ

Б. Питання тест-контролю

1. Хто вперше описав клініку стенокардії:

1. В.П.Образцов

2. М.Д.Стражеско

3. В.Геберден

4. С.П.Боткін

5. М.М.Амосов

2. Що вважається провідною причиною розвитку ІХС:

1. Запалення міокарда.

2. Атеросклероз коронарних судин.

3. Збільшення розмірів міокарда при ряді захворювань.

4. Інфекційне ураження міокарда.

5. Вплив забрудненого оточуючого середовища.

3. Скільки часу триває напад при стенокардії:

1. Не характеризується певною тривалістю.

2. Від кількох секунд до 15 хвилин.

3. Більше 30 хвилин.

4. Іноді годинами.

5. В окремих випадках – до кількох діб.

4. Поведінка хворого при нападі стенокардії:

1. Застигає на місці (поза «статуї»).

2. Неспокійний, рухове та вербальне збудження.

3. Займає положення ортопное.

4. Займає пасивне положення у ліжку.

5. Змінює положення, намагаючись знайти більш зручне.

5. Хто з клініцистів вперше описав прижиттєву клінічну картину інфаркту міокарда:

1. В.Х.Василенко.

2. Г.А. Захар’їн.

3. Ф.Г.Яновський.

4. В.П.Образцов та М.Д.Стражеско.

5. М.М.Амосов.

6. Якими змінами ЕКГ проявляється вогнище ішемії:

1. Поширенням зубця Q.

2. Поглибленням зубця

3. Появою негативного зубця Т.

4. Змінами зубців шлуночкового комплекса.

5. Інверсією зубця Р.

7. Якими змінами ЕКГ проявляється вогнище некрозу міокарда:

1. Поширенням та поглибленням зубця Q.

2. Розширенням шлуночкового комплексу.

3. Появою негативного зубця Т.

4. Змінами зубця S.

5. Інверсією зубця Р.

8. Інфаркт передньої стінки лівого шлуночка відображається у відведеннях:

1. I, II, аVF, V4.

2. I, аVL, V3.

3. I, III, аVL, V5.

4. I, аVR, V6.

5. III, аVF, V3.

9. Інфаркт задньої стінки лівого шлуночка відображається у відведеннях:

1. I, II, аVF, V4.

2. I, аVL, V3.

3. I, III, аVL, V5.

4. I, аVR, V6.

5. III, аVF.

10. Інфаркт міжшлуночкової перетинки відображається у відведеннях:

1. III, аVR, V2.

2. аVR, V1.

3. II, III, аVF, V4.

4. V1, V2.

5. V1, V4.

11. Інфаркт верхівки серця відображається у відведеннях:

1. III, аVR, V2.

2. аVR, V1.

3. II, III, аVF, V4.

4. V1, V2.

5. V4.

12. Інфаркт бокової стінки відображається у відведеннях:

1. III, аVR, V2.

2. V5, V6.

3. II, III, аVF, V4.

4. V1, V2.

5. V4.

13. Хворий на ІХС добре переносить звичайні фізичні навантаження, біль за грудиною виникає тільки при значних навантаженнях. Визначте функціональний клас стенокардії у даного хворого:

1. І функціональний клас.

2. ІІ функціональний клас.

3. ІІІ функціональний клас.

4. IV функціональний клас.

5. V функціональний клас.

14. У хворого із стенокардією напруги фізична активність помірно обмежена, напади загрудинного болю виникають при ходьбі по рівній місцевості на відстань більше 500 м. Визначте функціональний клас стенокардії у даного хворого:

1. І функціональний клас.

2. ІІ функціональний клас.

3. ІІІ функціональний клас.

4. IV функціональний клас.

5. V функціональний клас.

15. Хворий із стенокардією напруги фізична активність значно обмежена, напади загрудинного болю виникають при ходьбі по рівній місцевості на відстань 100– 500 м. Визначте функціональний клас стенокардії у даного хворого:

1. І функціональний клас.

2. ІІ функціональний клас.

3. ІІІ функціональний клас.

4. IV функціональний клас.

5. V функціональний клас.

16. Напади болю за грудиною виникають у хворого при найменших фізичних навантаженнях, іноді у стані спокою. Визначте функціональний клас стенокардії у даного хворого:

1. І функціональний клас.

2. ІІ функціональний клас.

3. ІІІ функціональний клас.

4. IV функціональний клас.

5. V функціональний клас.

17. Яка локалізацію болю є найбільш типовою у хворих на стенокардію.

1. Ділянка серця.

2. Загрудинна область.

3. Вся передня поверхня грудної клітки.

4. Епігастральна ділянка.

5. Ліва половина грудної клітки.

18. Яка іррадіація болю вважається більш типовою при стенокардії:

1. У ліву руку, під ліву лопатку.

2. У праву руку, під праву лопатку.

3. В епігастрій.

4. У поперек.

5. У сонячне сплетення.

19. У хворого 65 років виник напад інтенсивного загрудинного болю, який тривав більше 4 годин та не знімався прийомом нітрогліцерину. Яка форма ІХС виникла у хворого:

1. Типовий стенокардитичний напад.

2. Ангінозна форма інфаркту міокарда.

3. Астматична форма інфаркту міокарда.

4. Гастралгічна форма інфаркту міокарда.

5. Аритмічна форма інфаркту міокарда.

20. У хворого 60 років з’явилась нудота, інтенсивний біль в нижній третині грудини та епігастральній ділянці, який тривав близько 4 годин та пройшов тільки після введення морфіну. При реєстрації ЕКГ виявлено зміщення догори сегменту ST на 7 мм та появу патологічного зубця Q у ІІІ стандартному та aVF відведеннях. Що найбільш ймовірно у хворого?

1. Загострення виразкової хвороби шлунка.

2. Прободіння виразки шлунка.

3. Інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка.

4. Напад стенокардії.

5. Інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка.

21. Які зміни крові є найбільш характерним для гострого інфаркту міокарда у перші години:

1. Анемія, гіпохромія еритроцитів, підвищення ШОЕ.

2. Підвищення вмісту лужної фосфатази.

3. Підвищення вмісту лактатдегідрогенази (4 та 5 ізоферментів).

4. Еозинофілія.

5. Підвищення вмісту тропонінів Т та І.

В. Ситуаційні задачі.

1. Чоловік 58 років скаржиться на періодичні стискаючі бо­лі за грудиною, які з’являються після фізичного та емоційного навантаження та самостійно минають через 5-7 хв. спокою. Хворого турбують також напади болю в гомілкових м’язах при швидкій ходьбі, котрі змушують його часто зупинятися. Хворіє протягом 3 років, за останні кілька місяців суттєвих змін самопочуття не спостерігалось. Пульс 72/хв., зниженого наповнення на артеріях тилу стопи. АТ 170/90 мм рт. ст. Вислуховується акцент ІІ тону та си­с­то­лічний шум над аортою, що посилюється при закладанні рук за голову.

1. У хворого наявний синдром: А. Коронарної недостатності В. Лівошлуночкової недостатності С. Міокардиту D. Правошлуночкової недостатності Е. Ендокардиту	2. Які зміни на ЕКГ можна очікувати під час болю в серці? А. Депресію сегменту SТ на 2 мм та більше В. Тривалу інверсію зубця Т С. Зростання вольтажу зубця Т Появу патологічного зубця Q Е. Елевацію сегменту SТ на 2 мм та більше
3. Величину артеріального тиску слід оцінити як: А. Гіпотензію В. Нормотензію С. "Знеглавлену" гіпертензію Систолічну артеріальну гіпертензію Е. Систоло-діастолічну артеріальну гіпертензію	Болі у гомілкових м’язах найбільш ймовірно обумовлені: А. Васкулітом В. Міозитом С. Розширенням артерій D. Звуженням артерій Е. Тромбозом
5. Дані аускультації серця вказують на наявність у хворого A. Атеросклерозу аорти B. Міокардиту C. Недостатності аортального клапану D. Перикардиту Е. Ендокардиту

2. Хворий 54 років скаржиться на інтенсивні здавлюючи болі за грудиною, які ірадіюють в ліву руку, виникли 2 години тому. Раніше не хворів. Пульс 90/хв, аритмічний (4 екстрасистоли/хв). АТ 140/90 мм рт. ст. Ритм галопу на верхівці серця, систолічний шум в ІІ міжребер’ї праворуч біля краю грудини. На ЕКГ: елевація SТ на 4 мм у відведеннях V₅, V₆, поодинокі лівошлуночкові екстрасистоли.

1. У хворого наявний синдром А. Ішемії міокарда В. Міокардиту С. Перикардиту D. Серцевої недостатності Е. Ендокардиту	2. Про важке ураження серцевого м’яза свідчить А. Послаблення тонів В. Ритм галопу С. Систолічний шум D. Тахікардія Е. Екстрасистолія
З. Яка ознака може вказувати на розвиток некрозу міокарда? А. Зміни на ЕКГ В. Локалізація болю С. Особливості іррадіації болю D. Продолжительность приступа Е. Виникнення тахікардії	4. Для уточнення діагнозу доцільно визначити вміст у крові А. Тропініну Т, міоглобіну В. Білірубину С. ЛДГ D. Лужної фосфатази Е. Холестерину
5. Найбільш ймовірна причина систолічного шуму у хворого: А. Атеросклероз аорти В. Аортального клапану С. Мітрального клапану D. Недостатність тристулкового клапану Е. Ураження міокарда	6. Виходячи з даних ЕКГ, припустіть вогнище майбутнього некрозу: А. Передня стінка лівого шлуночка В. Задня стінка лівого шлуночка С. Міжшлуночкова перетинка D. Бокова стінка лівого шлуночка Е. Правий шлуночок

Рекомендована література:

Основна:

1. Василенко В.Х., Гребенев О.Л. "Пропедевтика внутренних болезней"-М.,1982.

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. Чл.-кор.АМН України, проф. В.Ф. Москаленка, проф. Сахарчука І.І. Київ “Книга-плюс” – 2007.

3. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина Г.А. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней, 1994. – С.23–28.

Додаткова:

1. Бурчинський Р.І. "Внутрішні хвороби" - К., 1987.

2. Основи внутрішньої медицини: пропедевтика внутрішніх хвороб (за ред. О.Г.Яворського), Київ «Здоров'я» 2004.

3. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими (за ред. д.м.н. проф. А.В.Єпішина. Тернопіль «Укрмедицина» 2001р.

4. Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезенй.”ГЭОТАР-МЕД”, 2002.