19

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

для самостійної роботи студентів під час підготовки до практичного заняття з теми „Самостійна курація хворих. Додаткові методи обстеження, що використовуються в неврології. Патологія лікворної системи”

Самостійна курація хворих

І. Актуальність теми.

Проведення самостійної курації неврологічного хворого потрібно для того, щоб студент використав набуті теоретичні знання, практичні навички та вміння для повного самостійного обстеження хворого, постановки топічного і клінічного діагнозів, зумів визначити тактику лікування, дати рекомендації хворому та оформити історію хвороби.

ІІ. Головна мета навчання: засвоїти методику обстеження неврологічного хворого, вміти виставляти клінічний діагноз, складати план обстеження та лікування неврологічного хворого та оформляти історію хвороби.

Конкретні цілі:

Для реалізації мети необхідно вміти:

1. самостійно провести курацію неврологічного хворого

2. виявити патологію в неврологічному статусі

3. визначити топічний і клінічний діагнози

4. скласти план обстеження та лікування хворого

5. ознайомитись з оформленням медичної документації, написати історію хвороби

ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
Фармакологія	Пояснювати показання до призначення та механізм дії основних медикаментозних препаратів, що використовуються в неврології
Нормальна фізіологія	Інтерпретувати дані клінічної фізіології нервової системи
Патологічна фізіологія	Інтерпретувати причини, механізми розвитку та прояви типових патологічних процесів в нервовій системі
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Проводити опитування та обстеження хворих терапевтичного профілю

ІV. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

Основні завдання	Вказівки
Повторити основні топічні неврологічні синдроми, їх складові ознаки та методики виявлення.	Використати навчальні алгоритми дослідження різних функцій та структур нервової системи з методичних вказівок з попередніх занять.
Вивчити: – схему обстеження неврологічного хворого – схему написання історії хвороби обстеженого хворого	Врахувати всі вимоги, що ставляться до написання кожного розділу історії хвороби.
Провівши курацію хворого, написати історію хвороби обстеженого хворого.	Детально та повно відобразити всі розділи історії хво­роби. Щоб грамотно обгрунтувати топічний діагноз, переконливо провести диференціальну діагностику, правильно виставити повний клінічний діагноз, приз­начити ефективне лікування хворому, при написанні історії хвороби скористайтеся підручниками, до­датковою сучасною літературою.

V. Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент під час підготовки

Термін	Визначення
Топічний діагноз	Рівень ураження структур нервової системи
Диференціальний діагноз	Порівняння особливостей хвороби у обстеженого хворого із захворюваннями з подібними клінічними ознаками

Vі. Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе виконання цільових видів діяльності:

1. Послідовність схеми обстеження неврологічного хворого

2. Вимоги до написання історії хвороби неврологічного хворого

3. Основні топічні неврологічні синдроми ураження головного мозку, спинного мозку, периферичної нервової системи

4. Принципи проведення диференціального діагнозу

5. Вимоги до оформлення розгорнутого клінічного діагнозу

VІІ. Зміст теми.

На попередньому занятті студент отримує у викладача схему дослідження неврологічного хворого та написання історії хвороби. На даному занятті студент самостійно під контролем викладача проводить курацію хворого, аналізує отримані дані неврологічного обстеження. Доповідає викладачу про обстеженого хворого, вказуючи на виявлену патологію, обґрунтовує топічний діагноз. Складає план додаткових методів обстеження хворого. Отримує від викладача результати додаткових методів обстеження хворого, аналізує їх. На підставі отриманих даних клініко-інструментального дослідження хворого студент виставляє попередній клінічний діагноз. Студент складає план обстеження хворого та отримує від викладача перелік захворювань, з якими необхідно провести диференціальну діагностику. Студент за допомогою викладача формулює розгорнутий остаточний клінічний діагноз, складає план лікування хворого. Уточнює у викладача вимоги до написання історії хвороби.

Основні топічні неврологічні синдроми

Захворювання периферичної нервової системи

Захворювання головного мозку

Захворювання спинного мозку

– задньороговий

– передньороговий

– бічних рогів

– передньої білої спайки

– бічного канатика

– заднього канатика

– половини поперечника (Броун-Секара)

– поперечника спинного мозку

– мононевритичний

– поліневритичний

– плекситний

– радикулярний

– стовбурові:

а) альтернувальні

б) бульбарний

– внутрішньокапсулярний

– таламічний

– гіпоталамічний

– екстрапірамідний

– псевдобульбарний

– кірковий

– менінгеальний

Схема дослідження неврологічного хворого та оформлення історії хвороби

Паспортна частина (П. І. П., вік, стать, місце проживання, місце роботи, посада).

Скарги хворого з деталізацією (головний біль, запаморочення, нудота, зниження пам’яті, порушення зору, слуху, смаку, нюху, порушення ковтання, мови, голосу, слабкість і порушення рухів у кінцівках, тремор, судоми, пароксизми з втратою свідомості, болі різної локалізації, порушення функції тазових органів і інше).

Анамнез хвороби. Початок захворювання (гострий чи поступовий). Фактори, що передували захворюванню: інфекції, інтоксикації, травми, переохолодження, життєві негаразди і т.п. Умови, що сприяли появі захворювання: перевтома, фізичне чи розумове перенапруження, хвилювання і т.п. Послідовність виникнення симптомів хвороби. Перебіг хвороби (прогресуючий, з ремісіями, регресуючий). Якщо хворий раніше лікувався амбулаторно чи стаціонарно, необхідно вказати з яким діагнозом, а також привести результати обстеження і дані про ефективність лікування.

Історія життя. Захворювання, що перенесені в ранньому дитинстві. Спадковість і сімейний анамнез – наявність контактних інфекцій (сифіліс, туберкульоз, бруцельоз), інтоксикацій (алкоголь, нікотин, морфін), психічних і нервових хвороб. Число братів і сестер, умови розвитку і виховання в ранньому дитинстві та шкільні роки. Непереносимість медикаментів. Перенесені захворювання, травми, хірургічні операції. Умови праці і побуту.

Загальний стан. Положення хворого в момент обстеження. Загальний вигляд, статура, вага, ріст, стан шкірних покривів, дані волосся, нігтів. Слизові оболонки. Стан ротової порожнини. Ендокринні залози (статеві, щитовидна, наднирники). Органи дихання, кровообігу, стан органів травлення.

Дані неврологічного обстеження.

а) Стан психіки. Контакт з хворим, стан свідомості, розумовий розвиток (відповідно віку і освіті), увага і пам’ять на поточні і віддалені події, відношення до свого захворювання, наявність нюхових, зорових і смакових галюцинацій.

б) Мова, гнозис, праксис. Мова хворого (дизартрія, скандована, монотонна, брадилалія, заїкання). Спонтанна мова і розуміння мови. Збереження цілеспрямованих дій (праксис). Розуміння значення зорових, слухових і інших подразників, орієнтування в просторі і топографії частин свого тіла (гнозис).

Менінгеальні симптоми. Ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського (верхній, середній, нижній), брадикардія, нудота, блювання.

Рефлекторно-рухова функція. Об’єм активних і пасивних рухів у кінцівках. М’язова сила в кінцівках (по п’ятибальній системі),їхній тонус. Наявність м’язових атрофій, фібрилярних чи фасцикулярних посмикувань. Наявність фізіологічних синергій і патологічних синкінезій. Гіперкінези, їхня амплітуда, темп, ритм, стереотипність і різноманітність, постійність, поява в спокої чи при рухах. Поява судомних нападів (загальних чи локальних).

Рефлекси. Глибокі: згинальний і розгинальний ліктьові, карпорадіальні, колінні, ахілові. Шкірні: черевні, підошовні. Відмітити жвавість рефлексів, їх рівномірність. Наявність клонусів і патологічних рефлексів (Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Россолімо, Жуковського, Бехтерева). Рефлекси орального автоматизму, хватальний.

Координація рухів. Виконання хворим пальце-носової, вказівної п’ятково-колінної проб (наявність мимопопадання і інтенційного тремору). Виконання проби на діадохокінез. Феномен Стюарта-Холмса. Почерк. Стійкість в позі Ромберга. Хода.

Чутлива функція. Наявність анталгічної пози. Симптоми натягу нервових стовбурів і корінців (Ласега, Вассермана, Мацкевича, Нері, Дежеріна). Стан больової , температурної, тактильної, м’язово-суглобової та вібраційної чутливості. Перевірити наявність болючості при надавлюванні в точках виходу корінців і на периферичні нервові стовбури: больові точки трійчастого, потиличного нервів, плечового сплетення, паравертебральні, по ходу міжреберних нервів, при постукуванні по остистих відростках, по ходу сідничного і стегнового нервів.

Дослідження функції черепних нервів.

I пара– використовувати набір з ароматичними речовинами. Дослідити сприйняття і диференціювання запахів зблизька і на відстані. Наявність нюхових галюцинацій.

II пара – з допомогою таблиці визначити гостроту зору, з допомогою периметра – поля зору. Вияснити у викладача дані дослідження окулістом очного дна.

III, IV, VI пари – звернути увагу на ширину очних щілин, положення очних яблук в спокої і при рухах в різних напрямках (наявність птозу, екзо- чи енофтальму, косоокості). Визначити реакцію зіниць на світло, акомодацію та конвергенцію. Вияснити чи немає парезу погляду, синдромів Аргайля Робертсона, Бернара-Горнера.

V пара – визначити поверхневу чутливість на обличчі з допомогою вати, пробірок, голки. Замалювати в зошиті наявні розлади чутливості, визначити тип чутливих розладів. Викликати рогівкові та надбрівні рефлекси. Перевірити рухову функцію жувальної мускулатури (рухливість нижньої щелепи, напруження жувальних м’язів).

VII пара – звернути увагу на вираженість шкірних складок чола, ширину очних щілин. Дослідити смак на передніх 2/3 язика. Виявити наявнічть зглаженості носогубних складок, опущення кутика роту. Перевірити рухливість мімічних м’язів при оскалі зубів, надуванні щік, свисті, підніманні брів, зажмурюванні очей. Вияснити стан сльозо- і слиновиділення.

VIII пара – з допомогою шепітної і голосної мови дослідити гостроту слуху. Перевірити камертонні проби Вебера, Рінне.

IX, X пари – перевірити функцію ковтання, положення м’якого піднебіння в спокої і при вимовлені звука “а”. Звернути увагу, чи не змінений глотковий рефлекс. Дослідити частоту пульсу і дихання. Вияснити чи не змінена фонація, тембр голосу. Перевірити відчуття смаку (гіркого) на задній третині язика.

XI пара – перевірити можливість поворотів голови в сторони і закидування її дозаду, підняття, відведення плечового поясу дозаду, можливість піднімання рук вище горизонтального рівня. Вияснити, чи немає атрофій і фібрилярних посмикувань в трапецієподібних і грудинно-ключично-соскоподібних м’язах.

XII пара – дослідити положення язика в роті. Звернути увагу на об’єм рухів язика і чи немає його відхилення в бік при висовуванні з рота. Перевірити наявність атрофій і фібрилярних посмикувань м’язів язика. Артикуляція мови (чи немає дизартрії).

Вегетативно-трофічна функція. Температура і забарвлення шкіри, дермографізм (місцевий і рефлекторний), пото-, сало- і слиновиділення. Трофічні зміни шкіри і придатків, кісток, суглобів. Наявність пролежнів. Болючість при пальпації шийних вегетативних вузлів, сонячного сплетення. Орто- і клиностатичні проби, симптом Ашнера. Стан зіниць (мідріаз, наявність синдрома Кл.Бернара-Горнера). Функції тазових органів: статева, дефекація, сечопуск (затримка, періодичне нетримання, імперативні поклики, істинне нетримання сечі.

Топічний діагноз. Проводиться аналіз скарг, даних анамнезу і клінічного обстеження. Виділяється ведучий синдром чи сукупність симптомів. Детально обгрунтовується топічний діагноз, в якому вказується, які структури нервової системи ушкоджені (наприклад, уражене заднє стегно лівої внутрішньої капсули; або – задні та передні роги спинного мозку справа в сегментах С5-Th8 і ін.).

Дані параклінічних методів обстеження. Дані додаткових методів обстеження студенти отримують у викладача.

Попередній клінічний діагноз. На основі скарг хворого, даних анамнезу і об’єктивного обстеження хворого виставляється попередній клінічний діагноз. Необхідно діагноз обгрунтувати.

Диференціальний діагноз. В основі диференціальної діагностики лежить метод порівняння даного випадку з іншими подібними захворюваннями. Після визначення ведучого синдрому чи сукупності симптомів проводиться порівняння проявів захворювання у даного хворого з клінічною картиною інших захворювань, при яких може спостерігатися виявлена ознака (синдром). Перелік захворювань, що включені в диференціальну діагностику, складається з допомогою викладача. В результаті диференціальної діагностики знаходять хворобу, клінічні ознаки якої виявили найбільшу подібність з симптомами захворювання обстеженого хворого при найменшому числі різниці між ними. Якщо в процесі диференціальної діагностики виникла необхідність в повторних додаткових обстеженнях хворого, треба вказати яке саме обстеження потрібно провести хворому і з якою метою.

Клінічний діагноз. На основі скарг хворого, анамнестичних даних, даних об’єктивного обстеження, враховуючи результати додаткових методів обстеження і диференціальної діагностики детально обгрунтовується і виставляється клінічний діагноз. Він включає:

1. основне захворювання (формулюється широко, вказується нозологічна одиниця, форма, стадія хвороби, характер патологічного процесу і його перебіг, характер і ступінь функціональних розладів, патогенез і етіологія захворювання);

2. ускладнення захворювання;

3. супутні захворювання.

Етіологія і патогенез. В цьому розділі потрібно детально відобразити питання патогенезу і етіології захворювання у курованого хворого.

Лікування. Детально описується етіотропне, патогенетичне та симптоматичне лікування, яке потрібно призначити курованому хворому. Обгрунтовується необхідність призначення кожного з медикаментів чи інших лікувальних засобів. Пишуться рецепти на призначені медикаменти.

Щоденники (за 2 дні). В щоденниках відмічається динаміка захворювання в процесі лікування: зміни в відчуттях хворого і зміни, виявлені при об’єктивному дослідженні.

Прогноз. Рекомендації. Дати прогноз для одужання та працездатності. При визначені прогнозу необхідно враховувати характер захворювання у даного хворого, ступінь важкості, особливості його перебігу, ефективність проведеного лікування, наявність супутніх захворювань, беруться до уваги дані індивідуальної характеристики хворого (вік, конституція, тип вищої нервової діяльності, загальна реактивність, чутливість до медикаментів, загальний стан здоров’я, умови життя і ін.). Детально вказати лікувально-профілактичні рекомендації для обстеженого хворого.

Епікриз. Обгрунтовуються встановлений діагноз і проведене лікування, відображається динаміка хвороби в процесі лікування.

Використана література при написанні історії хвороби.