Инфекционные_болезни._Учебное_пособие

за. Микобактерии туберкулеза, попавшие в организм в результате первичной инфекции, могут в течение длительного времени сохранять патогенность, а затем под влиянием тех или иных неблагоприятных для человека факторов активизировать свою деятельность и вызвать заболевание.

Немаловажную роль в активизации заглохших очагов играет повторная внешняя суперинфекция.

Развитию вторичных форм туберкулеза способствуют неблагоприятные условия труда, быта, алкоголизм, наркомания, сопутствующие заболевания (психические расстройства, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), длительное применение гормональной терапии, физиологи- ческие состояния, ослабляющие сопротивляемость организма (беременность, послеродовой период).

Вторичный туберкулез проявляется в виде местных форм ча- ще всего в легких. Встречается вторичный туберкулез других органов и систем. Течение туберкулезного заболевания, связанного с повторной инфекцией, может сопровождаться клиническими признаками, подобными признакам пневмонии.

Очаговый туберкулез легких составляет от 50 до 80 % среди других форм туберкулеза. Клиническая картина многообразна. У взрослых он нередко протекает без выраженных симптомов, а иногда и бессимптомно. Данное обстоятельство диктует необходимость флюорографического обследования населения, при котором находят очаги различных размеров и форм, преимущественно в верхних отделах легких.

Диссеминированный туберкулез легких по некоторым чертам близок к первичному туберкулезу. Заболевание начинается с недомогания, слабости, снижения аппетита, цианоза, одышки, повышения температуры тела до 37,5 С. Постепенно симптомы нарастают: усиливаются одышка, цианоз, температура повышается до 39 С, появляются озноб, ночные поты, сильные головные боли, сухой кашель, тахикардия. Возникает спазм мускулатуры бронхов, что проявляется астматическим бронхитом или приступами бронхиальной астмы.

Инфильтративный туберкулез легких рентгенологически представляет комплекс слившихся между собой очагов вокруг расширенных бронхов. Очаг поражения локализуется преимущественно в верхних отделах легких. Начало болезни постепенное и сопровождается слабостью, недомоганием, утомляемостью,

102

раздражительностью, потливостью, снижением аппетита, периодической субфебрильной температурой.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием тонкостенной изолированной каверны (полости), расположенной на фоне малоизмененной легочной ткани. Клинические признаки умеренно выражены: повышенная утомляемость, слабость, сниженные работоспособность и аппетит, субфебрильная температура, ночные поты. Кавернозный туберкулез легких чреват серьезными осложнениями (распространением микобактерий туберкулеза и прогрессированием процесса, кровохарканьем, кровотечением). В 70 % случаев больные выделяют микобактерии с мокротой.

Туберкулема легких — это изолированные, четко очерченные, инкапсулированные соединительной тканью и грануляцией творожистые некротические очаги округлой формы, более 1 см в диаметре. Возникают у людей с высокой сопротивляемостью организма, выражающейся в быстром отграничении патологиче- ского процесса в легких от здоровой ткани, образованием фиброзной капсулы вокруг очага. У большинства больных туберкулема легких имеет доброкачественное благоприятное течение.

Основные методы выявления туберкулеза. Туберкулинодиагностика основана на введении туберкулина в организм обследуемого. Применяются градуированная кожная туберкулиновая проба, внутрикожная туберкулиновая проба Манту, подкожная туберкулиновая проба Коха.

Градуированную кожную пробу производят растворами очи- щенного туберкулина, которые наносятся на кожу внутренней поверхности предплечья. Затем проводят скарификацию кожи (нарушают ее целостность) через нанесенные капли. Результаты пробы учитывает врач через 48—72 ч — измеряет диаметр папулы (в миллиметрах).

Для постановки внутрикожной пробы Манту применяется туберкулин в дозе 0,1 мл (2 ТЕ), вводится только однограммовыми туберкулиновыми шприцами. Результат пробы Манту оценивается через 72 ч путем измерения инфильтрата (в мм) линейкой. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, сомнительной — при инфильтрате (папуле) диаметром 2—4 мм (или только покраснении), положительной — при выраженном инфильтрате (5 мм и более). Резко выраженными у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также

103

узелково-некротические реакции независимо от размера инфильтрата.

Проба Манту применяется для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков и для отбора контингентов, подлежащих повторной вакцинации против туберкулеза.

Подкожное введение туберкулина (проба Коха) применяется для дифференциального диагноза туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний. Туберкулин вводится подкожно с целью вызвать обострение туберкулезного процесса. Проба Коха считается положительной при диаметре папулы 20 мм и больше.

Рентгенологические методы исследования органов грудной клетки позволяют установить патологические изменения в легких, плевре, лимфатических узлах корней легких, средостении. Существует несколько методов: а) рентгеноскопия органов дыхания; б) рентгенография; в) флюорография. Методом массового выявления туберкулеза является флюорография. Кроме стационарных используются подвижные флюорографические установки с большой пропускной способностью и малой затратой времени на исследование. Данные флюорографии на 10—15 % точнее, чем результаты рентгеноскопии.

В качестве лабораторных методов используются: а) бактериоскопическое исследование (позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза в мокроте, слизи из гортани и других выделениях больных в специально приготовленных мазках под микроскопом); б) биологическое исследование — посев свежего материала; в) биологическая проба (патологический материал собирается, затем

вводится морской свинке подкожно в паховую область).

Принципы лечения туберкулеза. Лечение при туберкулезе длительное, непрерывное, контролируемое, проводится одновременно двумя или тремя антибактериальными препаратами. Со- четание препаратов применяется до тех пор, пока проявляется их клинический эффект. В соответствии с постановлением Совета Министров Республики Беларусь принудительная госпитализация и обследование больных, уклоняющихся от лечения, осуществляются через суд. Исход туберкулезного заболевания в большинстве случаев благоприятный, излечение наблюдается у 80—90 % больных. Однако у части больных фиброзно-каверноз- ным туберкулезом развиваются формы, устойчивые к действию химиопрепаратов.

Профилактика туберкулеза. В системе мер по предупреждению туберкулеза особое значение имеют специфическая, сани-

104

тарная и химическая профилактика. Специфическая профилактика основана на применении вакцины БЦЖ. Используется сухая концентрированная вакцина для внутрикожного применения. Вакцина БЦЖ является живым бактериальным препаратом. Перед употреблением сухую вакцину разводят в стерильном изотоническом растворе и вводят внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча (0,1 мл).

Всем здоровым детям, родившимся как в учреждениях родовспоможения, так и на дому, на 4—7-й день жизни при отсутствии противопоказаний проводят вакцинацию внутрикожным методом. При выписке из родильного дома мать необходимо предупредить, что через 4—6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка появится местная прививочная реакция.

Ревакцинации подлежат все здоровые, неинфицированные туберкулезом лица. Лица, перенесшие туберкулез и заведомо инфицированные туберкулезом, ревакцинации не подлежат. Детям и подросткам первая ревакцинация проводится в 7 лет, вторая — в 12, третья — в 17; клинически здоровым, неинфицированным туберкулезом лицам — через каждые 5—7 лет.

Санитарная профилактика включает общеоздоровительные мероприятия и мероприятия, предупреждающие распространение туберкулезной инфекции, профилактику в очагах туберкулезной инфекции.

Общеоздоровительные мероприятия направлены на повышение уровня естественной и приобретенной устойчивости к туберкулезу и предусматривают:

закаливание организма, начиная с детского возраста;

соблюдение правил личной гигиены;

создание жилищных условий, соответствующих гигиени- ческим требованиям;

санитарно-просветительную работу.

Законодательством предусмотрено обследование здоровья работников дошкольных и школьных учреждений и других детских коллективов, работников предприятий, связанных с изготовлением и реализацией пищевых продуктов, работников коммунального хозяйства (парикмахерских, гостиниц, городского транспорта, прачечных, банков и др.).

Важная часть санитарной профилактики туберкулеза — непосредственная профилактика в очаге туберкулезной инфекции,

105

то есть в жилье больного. Мероприятия по оздоровлению туберкулезного очага включают:

госпитализацию больных туберкулезом;

текущую и заключительную дезинфекцию;

обследование лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителем;

решение социальных вопросов (предоставление изолированной жилой площади бактериовыделителям).

Химиопрофилактика позволяет снизить заболеваемость туберкулезом среди лиц, находящихся в тесном контакте с бактериовыделителями, в 4—7 раз. Для химиопрофилактики применяют тубозид: взрослым — по 0,6 г в сутки, детям — по 0,008 г на 1 кг массы тела.

Различают первичную и вторичную химиопрофилактику. Первичная химиопрофилактика — это применение противобактериальных препаратов неинфицированными людьми. При вторичной химиопрофилактике противобактериальные препараты вводят инфицированным людям.

Химиопрофилактика осуществляется в весенне-осенний период (март — апрель и сентябрь — октябрь) по показаниям. Луч- ший метод профилактики — контролируемый, под наблюдением медицинского работника.

11.КРОВЯНЫЕ ИНФЕКЦИИ

11.1. Сыпной тиф

Сыпной тиф (эпидемический, или вшивый тиф) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением мелких сосудов, в основном головного мозга, и появлением розеолезно-петехиальной сыпи.

Этиология. Возбудитель сыпного тифа — риккетсия Прова- чека, постоянно обнаруживаемая в клетках эндотелия сосудов больных сыпным тифом. При нагревании свыше 60 С она поги-

бает, спор не образует.

Эпидемиология. В прошлом сыпной тиф вызывал эпидемии и пандемии, которые были постоянными спутниками войн и бедствий. В настоящее время заболеваемость сыпным тифом во всем мире низкая.

106

Единственным источником инфекции является человек, больной сыпным тифом или болезнью Брилла. Он заразен в конце инкубационного, весь лихорадочный период и еще в течение 2 дней после нормализации температуры тела.

Передача риккетсии обусловлена наличием переносчиков — вшей. Вошь, насосавшись крови сыпнотифозного больного, становится способной передавать заболевание не ранее чем через 4—5 дней. За этот срок происходит размножение риккетсий в эпителиальных клетках ее кишечника. Данное обстоятельство имеет огромное эпидемиологическое значение. Так, при госпитализации больного в первые 5 дней болезни и одновременной обработке эпидемического очага (уничтожение вшей) новых случа- ев заболевания не будет. Максимальный срок жизни зараженной вши — 40—45 дней, следовательно, в течение 35—45 дней она способна передавать инфекцию. Клетки эпителия кишечника вши через 5 дней переполняются риккетсиями Провачека, вследствие чего они разрушаются, и возбудитель сыпного тифа вместе с испражнениями выходит наружу, загрязняя кожу и белье человека. Целостность кожных покровов нарушается укусом вшей и расчесами. При почесывании зудящего места происходит втирание в кожу риккетсий, которые затем попадают в

кровяное русло.

Патогенез. Риккетсии, проникнув в организм человека, внедряются в клетки эндотелия сосудов, где размножаются и попадают в кровь. При распаде риккетсий выделяется токсин, вызывающий лихорадку, интоксикацию и системное повреждение мелких кровеносных сосудов. В наибольшей степени повреждаются сосуды головного мозга. В сердечной мышце нарушаются коронарное кровообращение и обменные процессы. Эти поражения вызывают тяжелые расстройства со стороны сердечно-сосу- дистой и нервной систем (менингоэнцефалит), что одновременно с токсическим воздействием возбудителя болезни обусловливает клиническую картину заболевания.

После перенесенного сыпного тифа остается стойкий имму-

нитет.

Клиническая картина. Инкубационный период сыпного тифа составляет в среднем 12—15 дней (может колебаться от 6 до 21 дня). Заболевание начинается остро. Температура тела с ознобом повышается до 39—40 С и держится на этом уровне. С первого дня заболевания беспокоят мучительная головная боль, возбуждение, повышенная раздражительность, нарушается сон.

107

Внешний вид больного весьма типичен. Лицо и верхняя половина грудной клетки гиперемированы, конъюнктивы яркие, с мелкими кровоизлияниями, сосуды склер расширены. Аппетит у больного плохой. Язык сухой, обложен белым или коричневым налетом, высовывается с трудом. Кожа сухая, горячая на ощупь. У больного тахикардия и одышка, артериальное давление снижено. С 3—4-го дня болезни увеличиваются печень и селезенка.

На 4—5-й день в области боковых поверхностей грудной клетки, на сгибательной поверхности предплечий, локтевых сгибах появляется сыпь, быстро распространяющаяся по всему туловищу и на нижние конечности (рис. 13). Сыпь различна по величине и форме. Вначале она может быть розеолезной (исчезающей при надавливании на нее или растягивании кожи), вскоре превращается в петехиальную, уже не исчезающую при надавливании и растягивании кожи. При тяжелом течении болезни сыпь может быть петехиальной с самого начала. Диаметр элементов сыпи — от 2 до 5 мм, с нечеткими контурами. Розеолы сохраняются на коже в течение 3—4 суток, постепенно исчезают, оставляя на некоторое время пигментацию. Период высыпаний сопровождается ухудшением состояния больного. Нарастают явления со стороны нервной системы (тифозный статус). При тяжелом течении наблюдаются помрачение сознания, возбуждение, бред, галлюцинации. В этих случаях со стороны медицинского персонала требуется особо тщательное наблюдение за тяжелобольными, так как они могут встать, убежать, даже выброситься в окно и т. д. Заболевание протекает с явлениями менингоэнцефалита (воспаление головного мозга и его оболочек).

У тяжелобольного стул и мочеиспускание могут быть непроизвольными. Иногда бывает задержка мочи или парадоксальное мочеиспускание, когда при переполненном мочевом пузыре выделение мочи происходит маленькими порциями.

Расстройство деятельности сердечно-сосудистой системы характеризуется глухостью тонов сердца, учащением пульса, прогрессирующим падением артериального давления, иногда до степени коллапса. В разгаре заболевания часто выявляются бронхит и очаговая пневмония.

При благоприятном течении заболевания температура нормализуется на 12—15-й день, она падает литически в течение 2—3 дней. Сознание больного проясняется, сыпь исчезает, появляется аппетит. Постепенно нормализуется артериальное давление, сон становится спокойным, силы восстанавливаются.

108

Описанная клиническая картина сыпного тифа в странах, где он еще встречается, в настоящее время представляет большую редкость. Заболевание протекает легче, и течение его обыч-

но средней тяжести.

Осложнения. Как следствие поражения сосудов возникают пролежни, тромбофлебиты, миокардиты, пневмонии, невриты. Отмечаются психозы не только в острый период, но и после нор-

мализации температуры тела.

Прогноз при сыпном тифе всегда серьезный. Летальность раньше достигала 10—15 %. В настоящее время в связи с более легким течением заболевания, наличием эффективной терапии

летальность не превышает 0,1—0,2 %.

Диагностика. В типичных случаях клинического течения распознавание сыпного тифа не представляет затруднений, но при этом всегда должны учитываться эпидемиологические данные по выявлению источника и наличие вшей.

Основная роль в распознавании сыпного тифа должна быть отведена совокупности клинических симптомов заболевания: острое начало, высокая температура тела постоянного типа, головная боль, гиперемия, одутловатость лица, инъекция склер, возбуждение, увеличение печени и селезенки. Наличие этих данных позволяет заподозрить сыпной тиф и госпитализировать больного. Появление же сыпи, ее характер и сроки высыпания (5-й день болезни) являются основанием для постановки оконча- тельного клинического диагноза.

Для подтверждения диагноза служат и лабораторные данные. Лечение. Обязательна госпитализация больного. Палата должна хорошо проветриваться. Необходимо чаще менять белье. Сле-

дует помнить, что у сыпнотифозного больного могут быстро появляться пролежни, поэтому необходимо следить, чтобы матрац был хорошо простеган, не сбивался, на простынях не было складок. Больного необходимо время от времени поворачивать с одного бока на другой или на спину. Это предупреждает не только образование пролежней, но и застойные явления в легких, ведущие к пневмонии. Кожу ежедневно протирают полотенцем, смо- ченным в теплой воде с добавлением небольшого количества спирта или уксуса. Ногти больного должны быть коротко острижены. При высокой температуре тела и сильной головной боли на голову кладут пузырь со льдом. При задержке стула делают очистительную клизму. Требуется тщательный уход за полостью рта. Больного надо часто поить и кормить. Специальной диеты при сыпном тифе не требуется.

109

Для лечения больных сыпным тифом препаратом выбора является доксициклин или тетрациклин. Курс лечения — 7 дней. Кроме специфической, широко применяется симптоматическая терапия.

У больного формируется иммунитет, но у части больных риккетсии могут сохраняться, и возможен рецидив сыпного ти-

фа (болезнь Брилла).

Профилактика. Борьба со вшивостью является важнейшей профилактикой сыпного тифа. Источник инфекции — больной че- ловек — обязательно госпитализируется. За всеми лицами, соприкасавшимися с ним, устанавливается наблюдение, им ежедневно в течение 25 дней измеряют температуру. Разработана эффективная вакцина, которая применяется по эпидпоказаниям.

11.2. Болезнь Брилла

Болезнь Брилла (повторный, рецидивный сыпной тиф) — острая инфекционная болезнь, проявляющаяся у лиц, переболевших сыпным тифом, характеризуется спорадичностью при отсутствии вшивости, более легким течением, чем при первич- ном сыпном тифе.

Этиология. В 1919 г. болезнь была описана как «инфекционная болезнь неизвестного происхождения» (по клинической картине напоминающая сыпной тиф) у лиц, перенесших сыпной тиф, новое заражение которых было исключено. Таким образом, очевидно, что у части лиц, переболевших сыпным тифом, в организме в течение многих лет могут сохраняться риккетсии, ничем не проявляющиеся в клиническом отношении. Вследствие снижения иммунитета и сопротивляемости организма под влиянием неблагоприятных факторов (болезнь, прививки, аллергические состояния и др.) латентная риккетсиозная инфекция оживает и

возникает повторный сыпной тиф — болезнь Брилла. Эпидемиология. В последние годы почти во всех странах

наблюдались спорадические случаи сыпного тифа, которые появлялись изолированно и обычно у лиц, переболевших сыпным тифом. Появление этих случаев наблюдается при отсутствии ка- ких-либо переносчиков, часто у лиц, проживающих в хороших гигиенических условиях. Болеют преимущественно лица старше 40 лет, дети не болеют. При болезни Брилла не бывает типичного для эпидемического сыпного тифа сезонного, зимне-весеннего,

110

подъема заболеваемости; спорадический сыпной тиф встречает-

ся одинаково часто во все месяцы года.

Клиническая картина. Болезнь Брилла протекает значительно легче, чем эпидемический сыпной тиф. Начало болезни обычно острое. Продолжительность лихорадочного периода 8—11 дней, температура тела чаще снижается критически. Обычно температура держится на уровне 38—39 С, но может достигать и более высоких цифр. Общее состояние обычно расценивается как состояние средней тяжести. Головная боль и бессонница наблюдаются, но они менее интенсивны, чем при эпидемическом сыпном тифе. Бред и галлюцинации редки. Отмечаются небольшое головокружение и общая слабость. Характерны умеренная тахикардия и гипотония, тоны сердца приглушены. Кожные высыпания появляются на 5-й день болезни. Сыпь необильная, чаще розеолезная, с отдельными петехиями, возникает одномоментно; может отсутствовать. Симптомы щипка, баночная проба и другие признаки повышенной ломкости сосудов выражены умеренно. В крови отме- чается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

Лечение болезни Брилла проводится аналогично лечению

больных сыпным тифом.

Профилактика. В условиях завшивленности больной с болезнью Брилла может явиться резервуаром риккетсий и источ- ником новых случаев заболеваний сыпным тифом. Поэтому при болезни Брилла проводится весь комплекс противоэпидеми- ческих мероприятий, включающий наблюдение за очагом и дезинсекцию.

11.3. Туляремия

Туляремия — инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению. Относится к

зоонозам с природной очаговостью.

Этиология. Возбудители — мелкие коккоподобные палочки, имеющие небольшую капсулу. Устойчивы во внешней среде. В воде сохраняются до 3 месяцев, в зерне, соломе — до 6 месяцев, в шкурах животных — до 40 дней.

Эпидемиология. Природные очаги существуют на всей территории нашей страны. Заражение может наступить при кон-

111