Инфекционные_болезни._Учебное_пособие

У беременных вирус паротита может поражать плод, что приводит к развитию врожденных уродств (чаще сердца — фибробластоз).

Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами паротитной инфекции, а также по эпидемиологическим показаниям. Остальные больные лечатся дома.

При повышенной температуре тела следует соблюдать постельный режим. Проводится симптоматическая терапия, местно (на область слюнных желез) показано тепло.

Диета молочно-растительная, пища не обильная, чтобы не перегружать пищеварительные железы, особенно поджелудоч- ную железу. Исключаются слюногонные продукты (цитрусовые, печенье, капуста, углеводы и др.). Больного необходимо часто поить.

Больные, перенесшие осложнения, находятся под наблюде-

нием специалистов.

Профилактика. При лечении больного на дому с ним на 21 день прекращается контакт детей в возрасте до 10 лет, не болевших паротитной инфекцией. В детских учреждениях, где выявлен случай заболевания паротитной инфекцией, устанавливается карантин на 21 день. В очаге дезинфекция не проводится. Проводится активная иммунизация живой вакциной из аттенуированного штамма Л-3 или тривакциной (комплексная вакцина против кори, краснухи и эпидпаротита). Вакцинация проводится в 12—15 месяцев, ревакцинация — в 6 лет.

9.10. Грипп

Грипп — острое респираторное вирусное заболевание, протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением респираторного тракта. Относится к воздушно-капельным антропонозам.

Этиология. Возбудителем гриппа является РНК-содержа- щий вирус. В зависимости от рибонуклеинового антигена разли- чают вирусы гриппа серотипов А, В и С. Важнейшими поверхностными антигенными комплексами вирусов гриппа являются гемагглютинин и нейраминидаза, благодаря изменчивости которых периодически появляются новые антигенные варианты вируса гриппа серотипа А, способные к эпидемическому распространению. Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют

92

своей антигенной структуры. Возбудители гриппа неустойчивы к воздействию внешней среды и физико-химических факторов. При комнатной температуре вирус погибает уже в течение нескольких часов, а при нагревании до температуры 50—60 С — в течение нескольких минут. Губительно действуют на вирусы

гриппа дезинфицирующие средства.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной с явными или стертыми формами заболевания. Механизм переда- чи инфекции — аэрозольный, реализуется воздушно-капельным путем. Максимальная заразительность наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чихании с капельками слизи вирус выделяется во внешнюю среду. Выделение вируса при неосложненном течении гриппа заканчивается к 5—7-му дню от начала заболевания. Но при пневмонии, осложняющей течение гриппа, вирус обнаруживается в организме больного спустя 2— 3 недели после начала заболевания.

Повышение заболеваемости и вспышки гриппа типа А повторяются каждые 2—3 года и имеют взрывной характер (в тече- ние 1—1,5 месяцев заболевает 20—50 % населения). Эпидемии гриппа В возникают через 3—6 лет, распространяются медленнее, длятся 2—3 месяца и поражают не более 25 % населения. Вирус гриппа С обычно вызывает спорадические случаи заболевания.

После гриппа у переболевших формируется иммунитет, ко-

торый сохраняется от 1 года до 3 лет.

Патогенез. Вирус гриппа, попадая в дыхательные пути, внедряется в эпителиальные клетки, в которых происходит его быстрая репродукция (воспроизведение). Массивный выход вирусов сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводят к вирусемии. Поступая в кровоток, вирусы повреждают сосудистый эндотелий, что приводит к повышению проницаемости кровеносных сосудов в различных органах (центральной нервной системе, легких и др.) и нарушению микроциркуляции. В результате у больных может развиться геморраги- ческий синдром, который проявляется повышенной кровоточи- востью сосудов, кровоизлияниями во внутренние органы, геморрагической сыпью на коже и слизистых, носовым кровотечением, кровохарканием. При тяжелом течении происходят кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, в альвеолы, что проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопа-

93

тии или геморрагическим токсическим отеком легких. Повреждение эпителия дыхательных путей способствует присоединению бактериальной инфекции и развитию вирусно-бактериаль- ных пневмоний.

Формирование иммунитета способствует прекращению ре-

продукции вируса и выздоровлению.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч.

Различают клинические формы болезни: типичный грипп, атипичный грипп (афебрильный, акатаральный и молниеносный).

По тяжести грипп подразделяется на легкий, среднетяжелый, тяжелый, очень тяжелый; по наличию осложнений — на осложненный и неосложненный.

Типичная форма гриппа начинается в большинстве случаев остро с озноба или познабливания. Температура уже в первые сутки достигает максимума (38—40 С). Клиническая картина проявляется синдромом общего токсикоза и признаками поражения респираторного тракта. Одновременно с лихорадкой появляются общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, сильная головная боль с характерной локализацией в лобной области и надбровных дугах. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение.

Поражение респираторного тракта характеризуется появлением першения в горле, сухого кашля, саднящими болями за грудиной (по ходу трахеи), заложенностью носа, осиплым голосом.

При объективном обследовании отмечаются гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение. В дальнейшем может появиться герпетиче- ская сыпь на губах и около носа. Имеются гиперемия и своеобразная зернистость слизистой оболочки зева. Со стороны органов дыхания выявляются ринит, фарингит, ларингит. Особенно характерно поражение трахеи, более выраженное по сравнению с другими отделами респираторного тракта. Бронхит возникает реже, а поражение легких (гриппозная пневмония) рассматривается как осложнение. Могут быть менингеальные симптомы, которые исчезают через 1—2 дня. Картина крови: лейкопения или нормацитоз, нейтропения, эозинопения, относительный лимфомоноцитоз, СОЭ не увеличена.

94

В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп может иметь разные формы тяжести.

При легкой форме гриппа температура субфебрильная, умеренные головная боль и катаральные явления, пульс — меньше 90 ударов в минуту, АД систолическое — 115—120 мм рт. ст., частота дыхания — 24 в минуту.

Среднетяжелое течение болезни характеризуется температурой 38—40 С, умеренной интоксикацией, пульс — 90—120 ударов в минуту, АД систолическое — 110 мм рт. ст., частота дыхания — более 24 в минуту.

При тяжелой форме температура выше 40 С, резко выражены симптомы интоксикации (сильная головная боль, ломота во всем теле, бессонница, бред, анарексия, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, иногда — энцефалитический синдром), пульс — более 120 ударов в минуту, слабого наполнения, аритмичен, АД систолическое — меньше 90 мм рт. ст., тоны сердца глухие, частота дыхания — 28 в минуту, болезненный мучительный кашель, боли за грудиной.

Очень тяжелые формы встречаются редко и характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений; заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом очень тяжелого гриппа может быть стремительное развитие геморрагического токси- ческого отека легких, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Во время эпидемии грипп протекает более тяжело с преобладанием типичных форм заболевания. В межэпидемическое время чаще наблюдаются легкие и атипичные формы, когда явления интоксикации выражены слабо, а температура тела нормальная либо субфебрильная. На первый план выступают симптомы ринита, фарингита. Если же воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита, то речь идет о так называемой акатаральной форме гриппа.

Грипп у детей протекает более тяжело, чаще развиваются осложнения, снижается реактивность детского организма, отягощаются течения других болезней. Нарушение общего состояния, лихорадочная реакция и поражения верхних дыхательных путей более выражены и продолжительны (5—8 дней).

К гриппу восприимчивы люди всех возрастов.

95

Лица 60 лет и старше болеют гриппом тяжелее, чем лица молодого возраста. Течение гриппа у лиц пожилого возраста имеет следующие особенности: более постепенное развитие заболевания; на первый план выступают нарушения сердечно-сосудистой системы (одышка, цианоз носогубного треугольника и слизистых оболочек, акроцианоз на фоне тахикардии и резкого снижения АД); явления общей интоксикации менее выражены и в клинической картине отступают на второй план; лихорадочный период продолжается 8—9 дней; температура снижается медленно, длительно оставаясь субфебрильной; продолжительность заболевания неосложненным гриппом в целом у пожилых в 1,5 раза больше, чем у молодых (1,5 недели); осложнение пневмонией в 2 раза чаще, чем у молодых.

Осложнения. При гриппозной инфекции осложнения отли- чаются большой частотой (10—15 % от всех заболеваний гриппом). Первое место среди них занимают пневмонии (10 %), второе — заболевания лор-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы), реже бывают пиелонефриты, пиелоциститы, холангиты и др.

Лечение. Больных легкой и среднетяжелой формой гриппа лечат в домашних условиях, больных тяжелой формой, с нали- чием осложнений — в инфекционном стационаре.

Во время лихорадочного периода больному необходимы постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим коли- чеством витаминов, особенно С и Р (чай, компот, настой шиповника, фруктовые соки, морс, 5 %-ный раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой).

Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходимы зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аронии), грейпфруты, а также витамины Р (рутин и др.) в сочетании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки.

Для уменьшения сильной головной и мышечной боли, токсикоза и воспаления в дыхательных путях используют антигриппин, аспирин с витамином С, анальгетики (панадол, бруфен, анальгин и др.), жаропонижающие (при высокой температуре тела). Обязательны комплекс витаминов (ревит, гексавит, ундевит, декамевит и др.), противовирусный препарат ремантадин (в ранние сроки болезни), человеческий лейкоцитарный интерферон (закапывать в носовые ходы).

96

При выраженной интоксикации необходимо применять противогриппозный гамма-глобулин или нормальный человеческий

иммуноглобулин (внутримышечно по 5 мл в течение 3—5 дней). Профилактика состоит в раннем выявлении и изоляции

больных гриппом. В помещении, где находится больной, необходимо проводить влажную уборку, регулярное проветривание и ультрафиолетовое облучение воздуха. Применяют 0,25 %-ную оксолиновую мазь (интраназально) 2—3 раза в сутки, лейкоцитарный интерферон (аэрозоль 2 раза в сутки) или ремантадин (таблетки по 0,05 г 2 раза в сутки) в течение всей эпидемической вспышки. Для создания активного иммунитета с целью специфической профилактики гриппа применяют живые и убитые поливалентные вакцины.

10. ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез (от лат. tuberkulum — бугорок) — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими разновидностями туберкулезной бактерии (так называемая палочка

Коха, по имени немецкого ученого Р. Коха, открывшего возбудителя в 1882 г.).

Наиболее часто встречается туберкулез органов дыхания, среди нелегочных форм поражений преобладает туберкулез органов мочеполовой системы. Туберкулез — социальная болезнь, ее рост напрямую обусловлен снижением социальной защищенности населения. Туберкулезом чаще болеют представители малообеспеченных, слабозащищенных слоев населения: безработные, переселенцы, беженцы, мигранты, бомжи, а также лица, вернувшиеся из мест лишения свободы (их заболеваемость составляет больше 1000 на 100 тысяч контингента, а среди остального населения — 40—50 на 100 тысяч человек). Ежегодно в республике выявляется 5000 больных туберкулезом.

Для микобактерии туберкулеза характерна большая устой- чивость к воздействию различных факторов внешней среды. В почве, воде, в жилых помещениях, в некоторых продуктах, полученных от зараженных животных (молоко, масло, сыр), бактерии остаются жизнеспособными около года, в книгах — до 4 месяцев, в уличной пыли — 8—12 дней. Прямые солнечные и ультрафиолетовые лучи убивают микобактерии туберкулеза в тече-

97

ние нескольких минут, нагревание до 70 С — через 30 мин, кипячение — в течение 5 мин. Губительно действуют на них 5 %-ный раствор карболовой кислоты, 5 %-ный раствор формалина, 2 %-ный раствор хлорной извести и другие дезинфицирующие средства.

Основной источник инфицирования — больные люди, а также больные животные, которые выделяют микобактерии туберкулеза с молоком, мокротой, испражнениями. Инфекция проникает в организм различными путями, наиболее часто — аэрогенно. При этом особую роль играет воздушно-капельная и пылевая инфекция. Первая имеет место при разговоре, сопровождающемся кашлем, чиханием больного. Пылевая инфекция — это попадание в организм здорового человека частиц мокроты больного туберкулезом вместе с пылью. Существует и так называемый алиментарный путь распространения инфекции — поступление ее с пищей. Возможен и контактный путь проникновения — инфицирование через поврежденную кожу, слизистые оболочки.

Человеку свойственна относительная естественная устойчи- вость к туберкулезной инфекции. У многих людей процесс заражения микобактериями туберкулеза заканчивается инфицированием, т. е. развитием локальных изменений, при этом человек остается здоровым. Будучи инфицированным, человек как бы приобретает устойчивость, или иммунитет, к повторному проникновению микобактерий. Иммунитет этот относителен, ослабление реактивности организма ведет к его срыву и возникновению активного туберкулезного процесса.

Приобретенный вакцинальный иммунитет к микобактериям туберкулеза достигается введением вакцины БЦЖ (ослабленных бактерий туберкулеза). Вакцинальный иммунитет начинает развиваться через 3—4 недели после вакцинации, длится 5—7 лет. В связи с этим вакцинальный иммунитет необходимо периоди- чески поддерживать новыми введениями вакцины БЦЖ.

При снижении вакцинального иммунитета суперинфекция (повторное попадание туберкулезной инфекции) может привести

к тяжелому туберкулезному заболеванию.

Развитие туберкулезного заболевания. Проникновение микобактерий туберкулеза в здоровый организм человека в подавляющем большинстве случаев проходит бесследно. Возникшие при заражении небольшие туберкулезные изменения самопроизвольно излечиваются. Первичное заражение чаще происходит в детском возрасте, реже — в юношеском и редко — у взрослых.

98

Туберкулезное заболевание у инфицированных людей развивается лишь в 0,4—0,5 % случаев.

Из всех органов и систем организма чаще поражаются легкие. Поражение других органов развивается нередко как осложнение легочного процесса. В легких в месте внедрения инфекции (входные ворота) образуется туберкулезный воспалительный очаг (первичный аффект), описанный чешским ученым А. Гоном в 1912 г. (очаг Гона). В кишечнике первичный аффект наблюдается редко. Возникший патологический процесс (первичный аффект и воспаление ближайших лимфатических узлов) называется первичным комплексом.

Первичному комплексу туберкулезного заболевания могут сопутствовать функциональные нарушения. Они проявляются увеличением периферических лимфатических узлов, набуханием печени и селезенки, повышением количества эозинофилов и моноцитов в крови. Сопровождаются слабостью, сонливостью, усталостью. Все эти нарушения при благоприятном течении болезни, как правило, исчезают.

Лишь в немногих случаях у первично инфицированных развивается туберкулезное заболевание. Этому содействуют небла-

гоприятные факторы, ослабляющие устойчивость организма.

Признаки заболевания туберкулезом. Небольшие, длительные, стойкие повышения температуры тела — один из ранних признаков туберкулеза. Температура незначительно повышается к вечеру (37,2 С) и утром снижается до нормы и ниже, причем разность амплитуд не превышает 0,5 С. В ряде случаев повышение температуры бывает кратковременным: начинается около полудня и исчезает в вечерние часы. Наблюдаются случаи и безлихорадочного развития туберкулеза. При легочном туберкулезе температура — выраженный критерий активности процесса. При затихании туберкулезного процесса в легких температура постепенно снижается.

Туберкулезная интоксикация чаще всего выражена явлениями со стороны нервной системы (неврастения, вегетативная дистония). Отмечается повышенная возбудимость — изменчи- вость настроения, иногда эйфория, нередко склонность к депрессивным, ипохондрическим состояниям. Влияние интоксикации сказывается и на внутренних органах и системах организма.

При поражении костей, суставов и особенно позвоночника больные зачастую просыпаются по ночам от сильных болей. Если поражена кожа, возникают туберкулиды (образования до го-

99

рошины величиной красного цвета с фиолетовым оттенком, покрытые чешуйками). Пораженные туберкулезом наружные лимфатические узлы характеризуются припухлостью с неизмененной кожей.

Туберкулезное заболевание сопровождается исхуданием. Потеря массы тела связана с ухудшением аппетита, нарушением обмена веществ. Исхудание у многих начинается в начальной стадии болезни.

Частым спутником туберкулеза органов дыхания является сухой или с отделением мокроты кашель. Однако не менее 1/3 больных не жалуются на кашель. В некоторых случаях у человека на фоне кажущегося полного здоровья возникает кровохаркание, которое обусловлено увеличением проницаемости капил-

ляров или повреждением сосудов.

Первичные формы туберкулеза. Первичное заражение туберкулезом может заканчиваться спонтанным излечением, но у ряда инфицированных возникают первичные формы туберкулеза.

Первичный туберкулез чаще всего встречается в детском возрасте (70 % случаев), наблюдается среди подростков (20 %) и взрослых (8—10 %). Возникает обычно при контакте детей с бактериовыделителями, когда в организм ребенка поступают массивные дозы вирулентных микобактерий туберкулеза.

Течение заболевания острое, клинические симптомы сходны с пневмонией. Заболевание длительное время сопровождается повышенной или субфебрильной температурой, тахикардией, изменениями состава крови и другими клиническими симп-

томами.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Туберкулезная интоксикация — это заболевание без определяемых местных поражений, возникшее в ответ на внедрение туберкулезной инфекции или ее активации. Наблюдается у детей и подростков.

Туберкулезная интоксикация как заболевание характеризуется значительными функциональными расстройствами. Изменяется настроение ребенка: днем капризный, вялый, сонливый, ночью он просыпается от малейшего воздействия, вскрикивает. Появляются головные боли, раздражительность, ухудшается аппетит. Наблюдается субфебрильная температура, вначале периодически, а затем постоянно, иногда повышается до высоких цифр — «дает свечи». Может возникать неспецифическое воспаление слизистой бронхов и проявляться бронхитом. Нередко раз-

100

вивается неспецифическое воспаление в лимфатических узлах, как правило, в процесс вовлекаются все группы узлов.

Прогноз туберкулезной интоксикации относительно благоприятен.

В диагностике главное внимание должно уделяться анамнезу, выяснению туберкулезного контакта, детальному анализу жалоб, их характера и длительности. Положительная туберкулиновая проба является непременным условием для постановки диагноза туберкулезной интоксикации.

Лечение больных туберкулезной интоксикацией должно быть комплексным, длительным и проводиться в стационарах и санаториях, учащихся — в специализированных школах-сана- ториях, детей дошкольного возраста — в специализированных

садах-яслях санаторного типа.

Туберкулез органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) характе-

ризуется туберкулезными изменениями в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах. Он в большинстве случа- ев бывает у детей и подростков.

В легком на месте внедрения инфекции появляется пневмонический очаг с вовлечением в воспалительный процесс прилежащих тканей лимфатических узлов.

Клинические проявления первичного комплекса разнообразны. Вначале появляются маловыраженные симптомы: повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, катаральные явления, насморк, небольшой кашель. Возможно даже бессимптомное те- чение. При обширном поражении легкого чаще наблюдается острое начало, температура повышается до 38—39 С и держится иногда 1—2 недели, может быть сильный кашель. Однако в момент повышения температуры самочувствие остается относительно удовлетворительным.

Во время обследования можно обнаружить увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов. Рентгенологически в пораженном легком обычно определяется затемнение большей или меньшей величины.

Ранняя диагностика и организованная комплексная терапия приводят к быстрому излечению первичного туберкулезного

комплекса.

Вторичные формы туберкулеза возникают у ранее инфицированных микобактериями туберкулеза людей. Заболевание развивается после клинического излечения первичного туберкуле-

101