Инфекции, ответы

№ 1

1. ВИЧ-инфекция. Стадия первичных проявлений 2в – персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Группа А. Ведущий синдром – лимфаденопатии + вероятная инъекционная наркомания

2. План обследования

   1. Пальпация лимфоузлов (размер, консистенция, подвижность, болезненность, скорость увеличения), печени и селезенки (условие)

   2. Термометрия (условие)

   3. Рентгенография ОГК (условие) и костей таза

   4. УЗИ ОБП (условие)

   5. ОАК с лейкоц. Ф-лой, иммунный статус (важно количество СД4+)

   6. БАК (стандарт + ЩФ и моч к-та)

   7. ОАМ

   8. Специфическая диагностика: 1 этап – ИФА на выявление суммарного спектра антител, 2 этап – иммуноблоттинг к гликопротеидам; ИЛИ ПЦР (ДНК) и ОТПЦР (РНК) в крови

3. Принципы этиотропной терапии

   1. Стадия 2в – абсолютное показание к началу антиретровирусной терапии. Соверменные принципы – высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ)

   2. Ингибиторы обратной транскриптазы нуклеазидные ( азидотимидин, зидовудин, абакавир, адефовир, ставудин, диданозин, зальцитабин, ламивудин) и ненуклеазидные (невирапин, ифавиренц)

   3. Ингибиторы протеазы ВИЧ (саквинавир, нельфинавир, индинавир)

   4. Ингибиторы фузии (энфувиридин)

   5. Схемы ВААРТ - Тритерапия:

      1. 2 НИОТ+1 ИП (азидотимидин 0,6 + ламивудин 0,3+ индинавир 2,4/сут)

      2. 2 НИОТ+1 ННИОТ (азидотимидин 0,6+ зальцитабин 0,15+ифавиренц 0,6/сут)

      3. Тризивир (ретровир, абакавир, эпивир)

4. Профилактика

   1. Первичная профилактика

      1. Для естественных путей передачи – санитарно-просветительная работа и рациональное половое воспитание, направленные на формирование у населения знаний о путях передачи инфекции, предотвращение половых перверсий и промискуитета. Использование барьерных методов контрацепции (мужской презерватив).

      2. Для гемоконтактного пути (искусственный) – сан-просвет раб для негативного отношения к употреблению психоактивных веществ, соблюдение правил асептики и антисептики , а также режимов дезинфекции при медицинских, ритуальных и бытовых парентеральных манипуляциях. Соблюдение техники безопасности при работе с биологическими средами (перчатки, нарукавники, фартуки, очки, забрала, спец одежда)

5. Вторичная профилактика

   1. Информирование инфицированных о путях передачи и рисках заражения окружающих. Строгое соблюдение инфицированным правил личной гигиены.

   2. Для ВИЧ-инфицир беременных - срочное начало антиретровирусной терапии, родоразрешение – КС. Отказ от грудного вскармливания.

   3. Экстренная профилактика: повреждение кожи/попадание на поврежденную кожу -снять перчатку, выдавить 2-3 капли крови, обработать перекисью 3%; слизистые носа и рта – промывание/полоскание р-ром калия перманганата; конъюнктива – альбуцид + промывание полости носа!!! + 4 нед комбивир 1таб 2р/д +1 год диспансерное наблюд

Дифференциальный диагноз:

- Инфекционный мононуклеоз: увеличение ЛУ, увелич печени, селезенки, головная боль, недомогание, повыш температуры тела, фарингит, полиморфная сыпь, в крови – атипичные мононуклеары, специфич Ат (к вирускапсидному Аг IgG и M, к ранним Аг, к ядерным Аг)

- Лимфогранулематоз: обнаружение клеток Рид-Штенберга (клетки с базофильной цитоплазмой, содержат 2 и более ядра), образуются специфич гранулемы, увелич ЛУ в виде конгломератов, характерна лихорадка, ночной пот, кожный зуд в обл увелич ЛУ, гепатоспленомегалия, в ОАК – лейкоцитоз, лимфопения, увелич СОЭ.

- Неходжкинские лимфомы: начало с появления 1го ЛУ и распространяется путем лимфаген и гематоген метастазирования. М.б нодальное и экстранодальное поражение. Клиника обусловлена локализацией процесса. ЛУ плотные, безболезненные, не спаяны с кожей, позже образуют конгломераты. В ОАК – лимфоцитоз.

- Саркоидоз: в основе – образование гранулем из CD4 мононуклеарных фагоцитов, которые не подвергаются казеозному некрозу. Чаще пораж внутригрудные ЛУ. Синдр Лефгрена – лихорадка, 2вустор увелич ЛУ корней легких, полиартралгия, узловая эритема. Синдр Ксерфордта-Вальдерстрема – лихорадка, увелич околоушных ЛУ, передный увеит, паралич лицевого нерва.

В ОАК – анемия, сниж тромбоц, лимфоц. + усталость, одышка, боль в грудн клетке.

- туберкулез.

№2

1. Диагноз и его обоснование

   1. Клещевой энцефалит, менингеальная форма, средней степени тяжести

   2. Диагноз поставлен на основании

      1. эпидемиологического анамнеза (факт присасывания клеща за 10 дней до начала заболевания)

      2. анамнеза заболевания (острое начало с высокой лихорадки)

      3. характерного для данного заболевания симптомокомплекса (общемозговые симптомы – дифф головная боль, рвота, менингеальные – раздражительность, светобоязнь, боли в мышцах шеи и конечностей, выраженная ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского)

      4. лабораторных данных (повышение ликворного давдения, лимфоцитарный плеоцитоз ликвора без изменения уровня белка)

      5. Лихорадка и выраденность менингеального синдрома соответствуют средней степени тяжести заболевания (не только лихорадка уже, но нет очаговой симптоматики)

2. План специфических исследований

   1. Сбор эпидемиол анамнеза, исследование клеща методом ПЦР в режиме реального времени на РНК вируса КЭ, боррелий, эрлихий, анаплазм. Это вообще, а не у данного больного – давно клеща сняли.

   2. ИФА IgМ и G к вирусу КЭ в парных сыворотках (для привитых и переболевших), к боррелиям, эрлихиям и анаплазмам. ПЦР крови и цереброспинальной жидкости – более раннее подтверждение КЭ и др.

3. Дифф. Диагноз

   1. Менингококковый менингит: В ликворе – повыш белка, глюкозы, нейтрофильный плеоцитоз. Эпид анамнез- контакт с больным ОРЗ, принадлежность к группам риска. Экзантема – петехии и экхимозы, выступают, ниж половина тела, «чернильные пятна». Крайне тяжелое течение, нарушения сознания по форме и количеству. Менингококки в мазках из зева (Г-, кофейные зерна)

   2. - Туберкулезный менингит: начало постепенное, есть признаки туберкулеза другой локализации. В ликворе – снижена глюкоза, жидкость опалесцирующая, много белка. В РИФ и ПЦР опр-ся МБТ.

   3. - Полиомиелит (менингеальная форма), энтеровирусные менингиты: В эпид. Анамнезе – несоблюдение календаря прививок. В анамнезе заболевания – диарея. Характерна поза больного – сидя, опираясь на руки (симптом «триножника»), часто горизонтальный нистагм, боли по ходу нервов. Ликвор – немного увеличены лимфоциты, белок и сахар в норме. Диссоциация менинг синдрома – нет нижнего симптома Брудзинского. Трехволновая лихорадка (1-5 дней волны). Пятнисто-папулезная экзантема, герп-ангина, полиаденопатия, боли в животе.

   4. - Листериоз: Эритематозная сыпь вокруг суставов, увелич болезненные ЛУ. Ликвор – прозрачный, повыш белка, смешанный цитоз. повышение температуры, головная боль, мышечные, суставные боли, гепатоспленомегалия, жидкий стул, рвота. И наш пациент большенький сильно!!!

   5. ИКБ – в представленном клин случае нет патогномоничной кольцевидной мигрирующей эритемы, слишком высокая лихорадка, начало не подострое, как было бы при ИКБ.

4. Лечение по стандарту

   1. Эиотропная терапия

      1. Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита по 0,1 мл/кг массы тела 2 раза в сутки внутримышечно, 5 дней и более в сочетании с йодантипирином по 0,3 г 3 раза в сутки per os, 5 дней, далее – по 0,2 г 3 раза в сутки per os, 5 дней, далее – по 0,1 г 1 раз в сутки per os, 7 дней (до нормализации температуры тела и уменьшения интенсивности менингеальных симптомов).

   2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

      1. – 5% раствор глюкозы 200-400 мл внутривенно-капельно, 0,9% раствор натрия хлорида 200 мл внутривенно-капельно, реополиглюкин 200-400 мл внутривенно-капельно;

      2. – маннитол 1,0-1,5 г/кг массы тела в сутки внутривенно в 20% растворе для инфузий (лазикс 2,0 мл внутривенно-капельно);

      3. – эуфиллин 2,4%-10,0 внутривенно-капельно или внутривенно-струйно или кавинтон 2 мл внутривенно-капельно, 10 дней;

      4. – мильгамма 2 мл в сутки внутримышечно, 7 инъекций (в периоде реконвалесценции)

   3. Пациенты, перенесшие КВЭ, ИКБ подлежат обязательному диспансерному наблюдению через 1, 3, 6, 9 месяцев и 1 год после заболевания у врача-инфекциониста по месту жительства с целью проведения клинического осмотра, лабораторных исследований: ИФА, ПЦР (особенно при длительной циркуляции ВКЭ), по показаниям консультирование у врачей невролога, окулиста и проведение инструментальных исследований (РЭГ, ЭЭГ, ЭМГ, ЭНМГ, МРТ головного мозга и др.)

   4. Запрещено загар, баня, тяж физ труд Рекомендовать: избегать перегревания, переохлаждения, стрессов; исключить прием алкоголя

Вирус КЭ – РНК-содержащий вирус, в липопротеидной обол содержит шипики, в состав которых входят белки с гемагглютинирующими свойствами (Togaviridae).

Вирус проникает через кожу – гематог и лимфаген диссеминир в ЛУ, внутр орг, ЦНС – где оказывает прямое действие на нервные кл и индуцирует мезенхимальное воспаление. В патологич процесс вовлекается серое вещество (двигат нейроны спин мозга и ствола). Наиболее выраж некробиотич процессы развиваются в передних рогах шейного отд спин мозга, ядрах ЧМН, ретикул формац.

У данного больного типичная клиника менингеальной формы: общетоксич синдром, признаки серозного менингита (мучит гол боль, больше в затыл обл, усилив при движении, м.б фотофобия, гиперакузия), оболочечные симптомы ( ригидность мышц затылка, симп Кернига, Брудзинского). В ликворе – повыш давления, лимфоцитоз, небольшое увелтч белка, глюкозы, хлоридов.

Бывает лихорадочная форма. Легкое течение – абортивное.

Очаговые формы: полиомиелитическая, энцефалитическая, полиоэнцефалитическая, полиоэнцефаломиелитическая, полирадикулоневритическая.

№3

1. Диагноз и обоснование

   1. Иксодовый клещевой боррелиоз, острое течение, манифестная форма, легкой степени тяжести.

   2. Диагноз поставлен на основании

      1. Эпид анамнеза – факт присасывания клеща, начало заболевания 6 дней с момента присасывания – укладывается в инкубационный период ИКБ

      2. Наличия патогномоничного для данного заболевания признака – четко ограниченной, умеренно болезненной, горячей эритемы в месте присасывания клеща, сопровождающейся регионарным лимфаденитом без лимфангита.

      3. Легкой степени тяжести соответсвует наличие невысокой лихорадки и отсутствие признаков поражения вн. Органов.

2. План специфических исследований

   1. Золотой стандарт – биопсия краевой зоны эритемы и обнаружение боррелий методом ПЦР и пРИФ до начала терапии. На практике – ИФА и РНИФ IgМ и G в парных сыворотках (20-30 дней), иммуноблоттинг. Дополнительно с целью диф Дза – ОТПЦР к РНК ВКЭ, анаплазмам, эрлихиям, лихорадке западного нила. Диагностический титр для ИКБ в РНИФ – 1:40.

   2. Замечательно бы сделать иммунный статус!!!

3. План лечения

   1. Амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки per os (амоксиклав по 0,375 г 3 раза в сутки per os), 14 дней. Или Азитрокс по 0,5 г 1 раз в сутки per os, 6-9 дней. Или Доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки per os, 14 дней

   2. По показаниям – линекс или энтерол (с азитроксом не надо, он не вызывает дисбактериоз), в соответствии с иммунным статусом – индукторы интерферона (йодантипирин по 0,3 г 3 раза в сутки per os, 5 дней, далее – по 0,2 г 3 раза в сутки per os, 5 дней, далее – по 0,1 г 1 раз в сутки per os, 7 дней)

   3. Пациенты, перенесшие КВЭ, ИКБ подлежат обязательному диспансерному наблюдению через 1, 3, 6, 9 месяцев и 1 год после заболевания у врача-инфекциониста по месту жительства с целью проведения клинического осмотра, лабораторных исследований: ИФА, ПЦР (особенно при длительной циркуляции ВКЭ), по показаниям консультирование у врачей невролога, окулиста и проведение инструментальных исследований (РЭГ, ЭЭГ, ЭМГ, ЭНМГ, МРТ головного мозга и др.)

   4. Запрещено загар, баня, тяж физ труд Рекомендовать: избегать перегревания, переохлаждения, стрессов; исключить прием алкоголя;

4. Профилактика

   1. Обработка лесопарковых зон городов акарицидами в очагах после очищения территорий от палой листвы и т.д.

   2. Использование репеллентов. На отдыхе – выбирать солнечные поляны. Светлая одежда, закрывающая все, плотно прилегающая, головные уборы. Регулярный взаимный осмотр – кажд 30 мин.

   3. Экстренная профилактика - Амоксиклав – по 0,375 х 3 раза в день, 5 дней ИЛИ Сумамед (Азитрокс) – по 0,5 х 1 раз в день, 3 дня ИЛИ Бициллин – 5 в дозе 1,5 млн. ЕД внутримышечно, однократно.

Возбудитель – Borrelia burgdorferi паразитирует внутриклеточно. На месте ВВ - первичный аффект в виде эритемы (там много возбудителя) – гематогенно или лимфагенно диссеминируют в другие участки кожи (дочерние эритемы) и органы и ткани. М.б периневральный путь распространения.

Обоснование Дз: Анамнез (укус клеща). Недомогание, голов боль, температ. Эритема на месте укуса клеща («мигрирующая» постепенно увелич по периферии, «кольцевидная»), увелич регионарных ЛУ. – это первая стадия раннего периода.

При 2стад на 4-5 нед появляются симптомы: неврологические (серозный менингит, энцефалит, энцефаломиелит с парезами, полирадикулоневрит), кардиальные (нарушение АВ-проводимости, миокардит, тахикардия), м. поражаться суставы (коленные, локтевые, межфаланговые, височнонижнечел, они отечны, болезненны, но не гиперемированы)

№4