1. Ботулизм, средней степени тяжести

2. Патогенет обоснование синдромокомплекса: ботулотоксин блокирует Са-зависимое освобождение ацетилхолина в нервных окончаниях, разрушая интегральные синаптические белки синаптобревин и целюбревин - чувствительны к этому мотонейроны спинного и продолговатого мозга (паралитический и бульбарный синдромы). Парез дых мускулатуры – одышка, гипоксия.

3. План обследования

   1. Мониторинг общ состояния и невролог статуса, пульсоксиметрия

   2. ОАК, ОАМ, БАК,

   3. Исследование продуктов питания для обнаружения возбудителя – если возможно

   4. Посев на питат среды (пепсин-пептон) кровь

   5. Биологическая проба на мышах (реакция нейтрализации) с сывороткой б-го

4. Врачебная тактика

   1. Промывание желудка на месте, затем экстренная госпитализация в ОРИТ

   2. В пути: масочная оксигенотерапия, полиионные р-ры – неспециф детоксикация

   3. В больнице - режим постельный, рекомендуется управляемое дыхание + оксигенотерапия (масочно или через назотрахеальный зонд!), продолж полиионн р-ры, готовность к ИВЛ и продленной ИВЛ

   4. Высокие сифонные клизмы

   5. Поливалентная гетерологичная противоботулиническая 10т МЕ А иВ, 5 тыс Е. ПО БЕЗРЕДКЕ!!! Под прикрытием ГКС

   6. Левомицетина сукцинат 1,0 2р/сут в/м 5-7 дней

№13

1. Брюшной тиф, типичное течение, средней степени тяжести

   1. Данные эпиданамнеза (был в стране где часто вспышки, несоблюдение правил лич гигиены, инкуб период не менее10 дней)

   2. Наличие характерного синдромокомплекса (общетоксический - лихорадка 39-40С, постоянную головную боль в лобно-височных областях, специф токсический – бессонницу, глух серд тонов, брадикардия, заторможенность, абдом синдром - запор и вздутие живота, гепатолиенальный – ув селез и печени, лимфаденопатии – с-м Падалки, экзантема – единич розеолы на 8-9 день заб-я ПАТОГНОМОНИЧНО, облож увел язык с густым налетом)

   3. Характерных лаб данных – лейкопения, анэозинофилия

2. План специфических исследований

   1. Посев крови на высоте лихорадки на среды Эндо, Левина, Плоскирева, ПЦР скарификатов розеол.

   2. ИФА крови, IgМ к О-Аг – пр-к о процесса, к Vi – хр, Н – перенесеннн

   3. Посев дуод содерж ч/з 5-7 дней после отмены А/Б терапии – контроль излеченности, 3 кр посев кала и мочи.

3. план лечения больного в соответствии со стандартами

   1. Комплексное. Госпитализация в инф отд, режим постельный до 5-7 дня норм температуры, палатный с 12 дня норм темпер. ЩД (№4)

   2. Этиотропная терапия – при отсут яв инф-токс шока можно ципрофлоксацин 0,5*2р/сут весь лихорадочный период и еще 10 дней норм темпер. Если боимся – левомецитин 0,5 4р/сут и еще 10 дней норм т – 2 р/сут, ИЛИ Бисептол 1 т 2р/сут затем 1т*1 р/сут

   3. Дезинтоксикация не менее 2000 мл инфузий/сут под контролем диуреза

   4. Витаминотерапия (глю+С)

4. Спектр специфических осложнений при данной инфекции, их генез и диагностические критерии

   1. Кишечное кровотечение: чаще на 3 нед, В клинике:, мелена, примесь крови в стуле в виде сгустков, либо свежая кровь. (кровь в стуле опред р-ей Грегерсена). При массивн кровотеч – темпер снижается, тахикардия, жажда, снижается АД. Может развиться гаморрагич шок.

   2. Перфоративный перитонит: В клинике: кинжальная боль, боль нередко отсутствует, либо слабая; есть напряжение мышй брюш ст, с-м Щ-Блюмберга положит. Развивается лицо «Гиппократа», рвота, вздутие живота, исчезает печеночная тупость (эти с-мы появл через неск часов).

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ: Инфекц-токсич шок: чаще в период разгара, из-за массивного поступления в кровь бактерий и токсинов. В клинике: ИТШ предшествует гипертермия, нейротоксикоз. Резко снижается температура, повышается потоотделение, тахикардия, тахипное, сниж АД, олигоурия, анурия. Пневмония, пиелонефрит, миокардит тоже могут быть неспец осложнениями.

№14

1. клинический диагноз и его обоснование

   1. Псевдотуберкулез, острое течение, смешанная форма, скарлатиноподобный вариант, средней степени тяжести

   2. Вариант – интокс, лихорадка, сыпь. Не скарлатина – есть расстройство стула. Хар-ный симптомокомплекс – экзантема (розеолы и папулы), интенсивные миалгии и артралгии; хар лаб данные - нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, эозинофилия, лимфопения и повышенная СОЭ

2. дифференциально-диагностический алгоритм

   1. Эпид анамнез (употребление терм необр овощей, грызуны в доме, обнаружение фекалий грызунов в продуктах; контакт с б-м ОРЗ - скарлатина; несобл гигиены, некипяч вода, молоко – бр тиф; вши – сып тиф; работа в дет коллективе, контакт - краснуха)

   2. Характер сыпи, сроки появ, втор эл-ты, фон, и др

   3. Скарлатина: Кардинальные признаки – лихорадка, поражение зева, сыпь, периферич лимфаденит. В зеве разлитая гиперемия с четким обрывом на месте перехода мягкого неба в твердое («пылающий зев с языками пламени») на этом фоне энантема мелкоточечная чуть выше язычка. Сыпь появляется на 1й день болезни, она располагается на гиперемированной коже, лучше видна на сгибательной поверхности конечностей, передней и боковой поверхности шеи, внутр и задн поверхности бедер, сгущается в местах естеств сгибов. Мелкоточечная. В сгибах линии (сгруппиров петехии) – с-м Пастиа. Бледный носогубный треугольник, яркие губы и щеки – с-м Филатова. Проходит сыпь на 4-5 день, после пластинчатое шелушение.

   4. Краснуха – меньше интоксикация, макуло-папулезная сыпь мономорфная

   5. Брюшной тиф: сыпь появляется на 8-10 день болезни, скудная (6-8 элементов), розеолезная, мономорфная, локализация на коже живота и нижней части груди. Розовые пятна, округлые с четкими контурами, до 3мм, возвышаются над кожей на бледном фоне, при надавливании исчезают, держаться сыпь 3-4 дня. + «Тифозный» язык, симптом Падалки, Штенберга, в ОАК лейкопения, статус тифозуз, гепато и спленомегалия.

   6. Сыпной тиф: «красные глаза на красном лице», на 2-3 день – энантема в виде вишнево-красных точечных кровоизл (с-м Винокурова-Розенберга), на 3-4 день – с-м Киари-Авцына – багрово-синие пятнышки на переходной складке конъюнктивы. Положит с-м «щипка», «жгута» (Кнчаловского-Румпеля). На 4-5 день экзантема обильная, полиморфная, плоская, края фестончатые, чаще на боковых поверхн туловища, спины, предплечьях сгибат пов. (с-м «звездного неба»), исчезает к 10-14 дню.

   7. Специф диагностика!

3. план обследования больного

   1. бактериологический анализ смывов из глотки, кала, крови на высоте лихорадки (посев на селективные среды, среды обогащения)

   2. ПЦР крови

   3. иммунологические тесты с идентификацией антигенов иерсиний (ИФА, РКА, РИФ, РЛА и иммуноблоттинг)

   4. ИФА крови в парных сыворотках

4. план лечения больного в соответствии со стандартами

   1. Компл. Госпитализ, пост режим на период лихорадки, ЩД

   2. Доксициклин 0,1*2 р/сут

   3. Дезинтокс – парентер вв полиион р-ров не менее 1,5 л сут

   4. Десенс – супрастин 0,1*2 р/сут

   5. П/восп – диклофенак 1т (0,05)*2 р/сут

   6. Иммуномодуляторы п/купир лихорадки (дейст на Т-клет звено), пробиотики – необязательно

№15

1. Диагноз. Дифиллоботриоз, средней степени тяжести. Симптомы фолиево В12 дефицитной анемии, фуникуляр миелоза (парестезии в руках), глоссит, эпиданамнез, ОАК – глист инвазия.

2. Патогенет обоснование синдромокомплекса: Паразитирование лентеца вызывает повреждение механ и токс слизистой тонк кишки, вызыв ее изъязв некроз атрофию. Это приводит к нар-ю всас В9 и В12 (мальабс), что проявляется анемией гипорегенераторной, фуник миелозом (растр чувств), глосситом. Раздр Ухуд аппетита боли в животе – мальдигестия.

3. план обследования больного

   1. ОАК + ЦП и ретикулоциты, БАК (+ожсс, жел сыв, ферритин, ОБЩ БЕЛОК)

   2. Овоскопия

   3. ФГДС, стерн. пункция?

   4. Контроль ч/з мес п/дегельминт

4. план лечебных мероприятий

   1. Дегельминтизация – празиквантел 20 мг/кг однократно (1 т на 30 кг веса) на ночь, магнезия утром. Госпит на период дегельминт. ЩД.

   2. Р-р цианокобаламина п/к 1 мл (0,0002) ч/з день до получения ретикулоцит криза, затем – раз в 2 дня до гематологической ремиссии

   3. Фолиевая к-та по 1 таблетки 2 р/сут, во время или сразу после еды до гематол ремиссии

   4. По показаниям – препараты железа

   5. Ферменты пробиотики. В диете искл сладкое и молоч, жирн жар, белую муку. Гречка, супы, цветные крупы, вареные овощи, свежие фрукты и ягоды несладкие и некислые (хурму, жимолость, иргу, вяжущие груши)

№16

1. клинический диагноз и его обоснование : Острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, средней степени тяжести (токсико-аллерг синдром + с-м холангита, гепатоммегалия, гиперэозинофилия, лейкоцитоз, эпиданамнез)

2. план обследования больного

   1. БАК+ КФК (при трихинеллезе мб сход симптоматика)

   2. Посев крови на высоте лихорадки

   3. ИФА крови - IgМ иG к HAV

   4. УЗИ ОБП – ЖКБ?, Расширены ли желчные пути?

   5. ФГДС – дуоденит с «просяными зернами»

   6. Дуоденальное зондирование – овоскопия

   7. Кал на я/г, тиф/паратиф гр

3. план лечебных мероприятий

   1. Дезинтоксикация неспециф полиионными растворами

   2. В/м десенсибил – преп Са, глюконат напр. капельно в вену

   3. При уменьш явл интоксикации – дегельминтизация бильтрицидом (празиквантел) 75мг/кг веса однократно. Перед дегельминтизацией – тюбаж, после дегельминтизации – тюбаж и лечебн дуод зондирование

   4. Восстан биоценоза кишечника

4. основные профилактические мероприятия: Защита водоемов от фекального загрязнения, биол истреб битиний, сан надзор за реализацией и пром приготовлением рыбы, отказ от употребления сырой и недост обраб рыбы сем-ва карповых

№17

1. ОВГА, желтушная форма

   1. Эпиданамнез

   2. Динамика симптомов - общая слабость, незначительная головная боль, насморк, чувство першения в горле и тошнота (гриппоподобный) к тошноте с рвотой, лихорадке, боли в правом подреберье, потемнение мочи и обесцвечивание кала

   3. Патогномонично – уменьшение лихорадки при появлении желтухи. Гепатоспленомегалия, Иктеричность кожных покровов, склер и слизистой оболочки мягкого неба. Моча темная, ахолия кала – печеночная желтуха.

2. план обследования больного

   1. ОАК лейкопения, лимфо и моноцитоз, выс СОЭ

   2. БАК гипербилирубинемия за сч прямого, выс акт-ть АЛТ и АСТ де Ритиса больше ед, ОАМ

   3. ОТ ПЦР крови рнк вируса

   4. ИФА крови – анти HAV Ig M и G в разгар (в предж – только М, потом только G), анти HBs, анти HСV сумм и к структ белкам

3. план лечебных мероприятий

   1. Изолировать больного по эпидемическим причинам. Пост реж, ЩД №5 (много углеводов, мало жиров и белков)

   2. Дезинтоксикационная терапия полиион р-ры

   3. Адсорбенты желчных кислот (холестирамин, энтеросорбенты - полифепан)

   4. Спазмолитики

   5. Ферменты

   6. Гепатопротекторы (гептрал 1 к *3р/сут, эссенциале форте)

4. основные профилактические и противоэпидемические мероприятия: Изоляция по эпид показ, закл дезинф, текущ дезинф, пассив иммунизация донорским Ig в очагах. Набл за контактными 35 дней

№18

1. клинический диагноз и его обоснование

   1. ОВГВ, желтушная форма

   2. Астеновегетативный и гриппоподобный синдромы (слабость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в крупных суставах, повышение температуры тела до 37,8С и потемнение мочи). Ухудшение состояние при появлении желтухи. Характерны для данного заб-я выр артралгии в преджелтушный период. Гепатомегалия, ахолия кала, темная моча.

   3. Эпиданамнез - в течение 2 лет – регулярное парентеральное введение наркотиков, беспорядочные половые связи

2. план обследования больного, специфические диагностические маркеры

   1. ОАК (лейкопения, лимфо- моноцитоз, ускорение СОЭ)

   2. БАК (увеличение общего билирубина за счет обеих фракций преимущественно за счет прямого, Увеличение АСТ, АЛТ, коэф де Ритиса <1, увеличение ЩФ, тимоловой пробы)

   3. ОАМ (уробилиноген, билирубин)

   4. Кал на я/г

   5. Преджелтушный период: ПЦР крови, кала - HBs Ag, HBe AG, ИФА анти HBcor IgM «Серологическое окно», потом в желтушный период анти HBs AТ М и G. Надо взять на анти HAV Ig M и G, суммарные на анти HСV и к структ белкам, на Е и Д тоже

   6. УЗИ ОБП, ЭКГ

3. дифференциальный диагноз с инфекционными и неинфекционными заболеваниями с синдромом желтухи

   1. Гепатиты вирусные другой этиологии. Эпиданамнез (бытов контакт для А), инкуб период (у С длиннее), начало (у С не острое чаще), выраженность интоксикации до и после желтухи (при А легче становится при желтухе), наличие гемолиза к ОАК и БАК и лимонный оттенок желтухи (Е). Коинфекция В и Д – только серологически и ПЦР ткани печени, суперинфекция – фульм течение чаще. Серол диагн

   2. Острый описторхоз – овоскопия, серол диагн, эпиданамнез, эозинофилия крови

   3. Холецистит – отр пуз симптомы, УЗИ ОБП, более острое начало – не 8 дней, а до 5. Не хар артралгии более высокая лихорадка

   4. Сильно молодой для ПСХ, наркомания исключает жировой гепатоз.

   5. Инфекционный мононуклеоз: лихорадка до 39, лимфоаденопатия, поражение зева в виде ангин разнообразных может быть шероховатые пленки, увеличение печени и селезенки с незначит б/х изменениями (Увел билир, АСЛ,АЛТ, ЩФ, тимол пробы), сыпь пятнисто-папулезная, геморрагии. В ОАК лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары. Ат ранние, к ядерному аг, к вирускапсидному аг при ИФА

   6. Лептоспироз: Лихорадка, сильные боли в икроножных мышцах, и др,С 3 дня на животе полиморфная сыпь точечная быстроисчезающая, геморрагии на коже. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Увеличена печень, селезенка. Поражаются почки – полож с-м поколачивания, олигоурия, в моче белок, лейк, эритр, цилиндры, в крови- увеличение азотистых шлаков. Могут быть менингеальные с-мы. Желтуха появляется на 1й нед болезни, имеет шафрановый оттенок, в крови увелич билирубин, аст, алт немного, ЩФ. Часто в разгар болезни появляется кровотечения из разл органов. Эпиданамнез – купание в водоемах, где есть водоплав птицы.

4. план лечебных мероприятий

   1. Госпит, постельн режим, ЩД

   2. Дезинтокс – инфузии, об питье, сорбенты (повидон надо отдельно от ламивудина!)

   3. Ламивудин 0,15 *2 р/сут под контролем уровня креатинина

   4. Ферменты, витамины А Е С

   5. Гепатопротекторы в период реконвалесценции (гептрал)

   6. Диспанс наблюдение

№19

1. клинический диагноз и его обоснование

   1. ХВГС, реактивация?. Анамнез, скудная симптоматика – диспепсия, гепатолиенальный синдром и с-м желтухи

2. план обследования больного, специфические диагностические маркеры

   1. ОАК (нет ли анемии) ОАМ (нет ли гепаторен синдрома) Кал на я/г УЗИ ОБП, фибросканирование. БАК – железо крови, ферритин (Гемохроматоз?)

   2. Пунк биопсия печени – опр-е акт-ти гепатита и степ фиброза, искл/подтв жирового гепатоза, ОТПЦР пунктата – наличие РНК – пр-к репликации. ОТПЦР реальн времени в динамике – вир нагр контроль эфф лечения

   3. Серология – маркеры всех вир гепатитов.АТ к NS 4 – пр-к репликации косв

   4. Спектр антител антиядерных, против асиалогликопротеина, микросом печени, р-римого печен Аг, глад мускулатуре – если вдруг окажется, что не вирусный

3. Комплекс лечебных мероприятий

   1. ЩД, двиг режим норм, искл нагрузки ночн дежурства

   2. В фазу репликации/реактивации при умер акт-ти или б/выр цирроза– показана этиотропная терапия: Пегасис 0,18/нед п/к + Рибавирин (по массе меньше 65 кг – 0,8/сут, 65-85- 1,0/сут, больше 85 – 1,2/сут) не менее 24 нед (6 мес). При 1 и4 генотипах – 12 мес. Под контролем АЛТ, Аст, вир нагрузки. При недостат ответе + еще иммуномодуляторы – индукторы ИФН, еще 1 противовир препарат

   3. Витамины, гептрал, гепа-мерц

   4. Наблюдение у г/энтеролога и инфекциониста

4. Прогноз: Молодая женщина, 3 крат увел АЛТ, д.б. норм комплаенс, при хор переносимости лечения – прогноз неплохой. Трудовой прогноз – сомнительный – противопоказаны нагрузки, решить вопрос о переводе на др должность. При неэфф лечения – прогноз серьезный, наблюдение, Узи ОБП и АФП и биохимия крови раз в пол года – онко настороженность+ своевременное решение об определении инвалидности.

№ 20

1. клинический диагноз и его обоснование

   1. Первичная рожа левой НК, распространенная, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести.

   2. Предрасп ф-р, анамнез заб-я – динамика симпт (общ-мест явл)

   3. Характерный симптомокомплекс - яркая эритема, четко отграниченная валиком, с неровными краями, горячая на ощупь, умеренно болезненная при пальпации, преимущественно по периферии; несколько крупных пузырей, заполненных серозным содержимым; в области голени и бедра – выраженный отек тестоватой консистенции; ув РЛУ

   4. Тяжесть – средняя, лихорадка фебрильная.

2. дифференциально-диагностический алгоритм: Аллергоанамнез – экзема, контактный дерматит? Контакт со свиньями, разделка туш, скорняки –эризипелоид; прием препаратов – синдром Лайела (токсич эпидермолиз). Есть ли черная язва, гнойное содерж пузырей, контакт с КРС – сиб язва; укусы насекомых, ИКБ – нечетко отгр, место присасывания светлеет или синеет, был ли клещ. Тромбофлебит с о. флеботромбозом –пробы с манжетой, резкая болезн при сдавл ноги с боков и ее отсут при сдавл в переднезад направлении.

3. план лечения больной в соответствии со стандартами

   1. Госпитализация в гн хир отд.

   2. Этиотропн терапия, бензилпенициллин 6 млн/сут (1 млн кажд 4 часа) 7-10 дней, затем бициллинопрофилактика

   3. Пузыри вскрыть, влажновысых примочки с нитрофуралом/этакрином/диоксидином/хлорфиллиптом

   4. Дезинтокс, инфузии. Десенс - антигистаминн

   5. Физио – лазеротерапия на РЛУ с обеих сторон и магистр сосуды (при купир лихорадки)

4. возможные осложнения: Абсцесс, флегмона, флебит, пневмония, ИТШ, сепсис.

№21