§ 22. Медико-генетическая консультация

Одна из главных задач медико-генетической консультации — прогноз заболеваемости потомства в семьях, отяго­щенных наследственной патологией. Если в семье повторяются случаи тяжелых наследственных недугов, больные, или их здоровые родственники, замечая семейный характер болезни, обращаются к врачу с вопросом о прогнозе заболевания у их детей. Вопросы обычно ставятся так: можно ли создать семью? Будут ли дети здоровыми или больными?

При отягощении семьи тяжелыми наследственными болезнями ответственность врача, дающего совет, очень велика. От его рекомендации зависит предупреждение или рождение ребенка, обреченного (при современном уровне развитии медицины) на тяжелое физическое страдание или психическую неполноценность.

Необоснованные рекомендации, к которым склонны некоторые врачи, приносят непоправимое несчастье семье и вред обществу. На родителей ложится тяжесть бессилия помочь больному ребенку. Поэтому совет врача должен основывать­ся не на его личных впечатлениях, а на точных расчетах вероятности рождения больного ребенка при существующей в семье генетической ситуации. В ряде случаев врач должен дать совет воздержаться от деторождения.

Не меньшее значение имеет и другая сторона вопроса. Здоровые члены наследственно отягощенной семьи, опасаясь иметь больного ребенка, нередко воздерживаются от брака или деторождения. Во многих случаях эти опасения необосно­ванны и врач-генетик, произведя исследование генетической ситуации, может устранить неоправданные опасения и способствовать созданию счастливой семьи.

Роль генетика-консультанта заключается в том, что он должен дать совет. Решение же вопроса, воздержаться ли от деторождения или нет — это право самой семьи. Вопрос о том, в какой форме должен быть дан совет консультанта, вызывает разногласия. Многие генетики предлагают ограни­чиваться только указанием на выраженный в процентах риск рождения больного ребенка. Другие считают, что консуль­тант, рассчитав риск, должен дать совет в императивной форме: «Вам не следует иметь детей» или же: «Вы можете иметь ребенка». Правильнее всего сочетать в ответе обе формы, указав величину риска, и дав императивный совет.

Прогнозирование риска иметь больного ребенка приобретает особенно большое значение в следующих случаях:

а) при психических заболеваниях наследственной этиологии;

б) при сублетальных наследственных болезнях;

в) при тяжелых, плохо поддающихся лечению аутосомных и сцепленных с полом доминантно наследуемых болезнях;

г) при тяжелых сцепленных с полом рецессивных болез­нях;

д) при родственных браках между членами наследственно отягощенной семьи.

Этими случаями не ограничивается область применения медико-генетической консультации. Они перечислены здесь лишь потому, что при них риск рождения тяжело больного ребенка значительно выше, чем при большинстве других генетических ситуаций, и вмешательство врача-генетика наиболее актуально.

Можно различать пассивную и активную форму консультации. При первой, врач дает совет лицам, самостоятельно обратившимся в лечебное учреждение по вопросу о прогнозе потомства. Активная форма консультации не менее важна. Узнав о неблагоприятной генетической ситуации в семье, врач может пригласить для консультирования других членов отя­гощенной семьи, или использовать для этой цели периодиче­ские медицинские обследования контингентов лиц, подлежащих диспансеризации.

Перед тем, как дать ответ пробанду о риске рождения 6ольного ребенка, врач-консультант обязательно должеа иметь следующую информацию:

1. Клинический диагноз болезни. Необходимость дифференциальной диагностики обусловлена различным характе­ром наследования близких нозологических форм.

2. Родословную семьи с легендой к ней, содержащей заключение о наследственном характере и типе наследования патологии в данной семье. Это позволяет отдифференцировать наследственные патологии от копирующих их ненаследственных болезней (фенокопий) и установить, как наследуется болезнь в данной семье.

3. Если при данном заболевании разработаны методы клинической диагностики гетерозиготного носительства, нужно иметь клинические анализы, подтверждающие или отри­цающие носительство у здоровых членов семьи.

4. Расчет вероятности рождения больного ребенка у данной пары. Расчет должен исходить из данных о генотипе пробанда и его супруга, сведений о пенетрантности заболевания и др.

В руководствах по медицинской генетике подчеркивается, что консультацию по вопросу о прогнозе заболевания потомства, кроме простейших случаев должен давать врач-генетик, знающий как общие положения медицинской генетики, так и специальную литературу по генетике данной нозологической формы.

Разберем задачу 135. Согласно условиям задачи, здоровая женщина, брат которой болел гемофилией вышла замуж за здорового мужчину. При биохимическом анализе факторов свертывания крови установлено, что болезнь вызвана недостаточностью фактора Кристмаса (фактор IX). Диагноз — гемофилия В. По литературным данным, болезнь наследует­ся как сцепленный с полом рецессив (b). Анализ родословной подтвердил это заключение и показал, что обратившаяся за советом женщина, происходит от гетерозиготной матери. Пенетрантность гемофилии В полная. Определить вероятность рождения больного ребенка.

Приступив к решению задачи, прежде всего отметим, что генотип консультируемой женщины может быть либо (ХВ) (ХВ), либо (ХВ) (Хb). Так как ее мать гетерозиготна (ХВ)(Хb), а генотип ее отца (XB)Y, то вероятность, что она гомозиготна равна ¹/₂, и вероятность гетерозиготности тоже равна ¹/₂. Вероятность рождения больного ребенка у гетеро­зиготной женщины при браке с нормальным мужчиной со­ставляет ^l/₄. Следовательно, вероятность того, что ребенок от этого брака будет болен гемофилией очень высока и состав­ляет ¹/₂ ­ ¹/₂=¹/₈.

При консультировании этого случая врач должен иметь в виду следующие обстоятельства. Во-первых, если при положительном совете консультанта, семья захочет иметь двух детей, то вероятность того, что один из них будет болен, равна ¹/₈+¹/₈=¹/₄. Во-вторых, вероятность рождения гетерозиготного носителя составляет при одном ребенке в семье ¹/₈, а при двух ¹/₄. Вероятность передачи гена гемофилии потомству (больные+носители) равна, при одном ребенке в семье ¹/₄. Если же семья будет иметь двух детей, то вероятность, что один из них будет либо больным, либо носителем, составляет 50%. При этой генетической ситуации, учитывая, что гемофи­лия—В представляет тяжелое заболевание, врач должен дать совет воздержаться от деторождения.

Задачи

135. Здоровая женщина, брат которой болен гемофилией вышла замуж за здорового мужчину. При дифференциальной диагностике болезни брата установлена гемофилия В, наследуемая как сцепленный с полом рецессив, что подтверждено при анализе родословной. Пенетрантность гемофилии В пол­ная.

а) Определить вероятность того, что первый ребенок бу­дет гемофиликом.

б) Определить вероятность того, что при наличии в семье двух детей, один из них будет больным.

в) Какой совет следует дать обратившейся за консультацией женщине?

г) Обратившаяся к консультанту женщина имеет больного гемофилией ребенка. Какова вероятность того, что второй ребенок будет болеть гемофилией?

136. Пробанд гемофилик. Его здоровый брат и здоровая сестра обратились к врачу по вопросу о прогнозе потомства. Дифференциальная диагностика формы гемофилии пробанда показала недостаточность антигемофилического глобулина (наследуемая рецессивно, сцепленно с полом гемофилия А). Анализ родословной подтвердил сцепленное с полом наследование в данной семье. Пенетрантность гена гемофилии у гемизигот полная.

а) Может ли здоровый брат пробанда передать своему ребенку ген гемофилии?

б) Какой совет должен дать врач-генетик брату пробанда?

в) Какова вероятность того, что здоровая сестра пробанда передаст своему ребенку ген гемофилии?

г) Какова вероятность того, что при трех детях в семье се­стры пробанда один ребенок будет больным?

137. Пробанд болен гемофилией. Его брат, сестра и родители, являющиеся двоюродными сибсами, здоровы. Брат и сестра пробанда обратились к врачу по вопросу о прогнозе заболевания у потомства. При дифференциальной диагности­ке формы гемофилии установлена афибриногенемия (редко встречающаяся форма, обусловленная рецессивным аутосомным геном). Родословная подтверждает аутосомно-рецессивное наследование гемофилии в семье. Пенетрантность у гомозигот по рецессивному гену полная.

а) Может ли здоровый брат пробанда передать своему ре­бенку ген гемофилии?

б) Какой совет следует дать брату пробанда, если он же­лает вступить в брак с неродственной женщиной?

в) Брат пробанда желает вступить в брак со своей двою­родной сестрой. Установить вероятность рождения больного ребенка, допустив, что рецессивный ген вошел в родословную лишь через одного из общих предков. Дать совет брату пробанда.

г) Здоровая сестра пробанда желает вступить в брак с неродственным мужчиной. Какова вероятность рождения больного ребенка? Какой совет следует дать сестре пробанда?