6 курс / Эндокринология / Эндокринология_И_И_Дедов,_Г_А_Мельниченко,
.pdfкорректируется медикаментозно или характеризуется парадоксальным ответом на введение препаратов. При катехоламиновом шоке развивается стойкая неуправляемая гипотония на фоне нарушения сердечного ритма. В генезе гипотонии основное значение придается изменению чувствительности адренорецепторов на фоне постоянной интенсивной стимуляции,
гиповолемии, резкому снижению уровня катехоламинов (удаление опухоли, кровоизлияние,
некроз). Влияние избытка катехоламинов на углеводный обмен может проявиться развитием нарушения толерантности к глюкозе или сахарным диабетом. Помимо катехоламинов феохромоцитомы могут продуцировать кальцитонин, вазоактивный интестинальный пептид,
дофамин, нейропептид Y, АКТГ и ряд других гормонов.
Эпидемиология
Встречается редко. С феохромоцитомой связано менее 0,1% случаев АГ, а у лиц с АГ в возрасте
30-50 лет - в 1% случаев. Распространенность, по разным данным, составляет 10 000-200 000
населения, а заболеваемость - 1 случай на 1,5-2,0 млн человек в год. На 100 000 аутопсий феохромоцитома выявляется в 20-150 наблюдениях. Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще выявляется у лиц в возрасте 30-50 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Среди инциденталом надпочечника (см. раздел 4.9) на феохромоцитомы приходится
5%, при этом 25% всех феохромоцитом исходно выявляются как инциденталомы.
Клинические проявления
• АГ может быть постоянной, но чаще носит кризовый характер, при этом АД зачастую достигает очень высокого уровня (систолическое - >250 мм рт.ст.). АГ часто сочетается с ортостатической гипотензией в межприступном периоде. Характерны сердцебиения, диспноэ,
болевые ощущения различной локализации (в груди, животе). У 5% пациентов с феохромоцитомой АГ отсутствует.
•Общие симптомы: повышенная потливость, ощущение жара, беспокойство, тошнота, запоры.
•Неврологические проявления: головная боль, парестезии, нарушения зрения. Зачастую приступы протекают по типу панических атак с выраженным психомоторным возбуждением
(симпато-адреналовый криз).
•Злокачественные феохромоцитомы помимо гиперпродукции катехоламинов характеризуются инвазивным ростом и метастазированием (лимфатические узлы, кости, печень, средостение).
•Осложнения феохромоцитомы: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, отек легких,
нарушение мозгового кровообращения, гипертензионная энцефалопатия, нарушение
толерантности к углеводам. При отсутствии своевременного лечения пациенты практически
181
неизбежно погибают во время феохромоцитомного криза при явлениях сердечной недостаточности и неуправляемой гемодинамики.
Диагностика
Обследование для исключения у пациента феохромоцитомы показано в следующих ситуациях:
- семейный анамнез синдрома множественных эндокринных неоплазий 2-го типа (см. раздел
10.2.2), синдрома Гиппеля-Линдау, нейрофиброматоза;
-АГ кризового течения в сочетании с симпатоадреналовыми клиническими проявлениями;
-АГ в молодом возрасте;
-развитие гипертонического криза при общей анестезии и хирургических вмешательствах;
-сердечная недостаточность неясного генеза;
-инциденталома надпочечников (см. раздел 4.9).
• Лабораторная диагностика.
-Определение уровня катехоламинов в крови для диагностики феохромоцитомы неинформативно.
-Наибольшую диагностическую ценность имеет определение уровня промежуточных
продуктов метаболизма катехоламинов: свободных метанефринов (метанефрин и
норметанефрин) в плазме крови и конъюгированных метанефринов в моче (чувствительность
99%, специфичность 89%).
• Топическая диагностика.
- КТ надпочечников - весьма информативное исследование, поскольку 90% феохромоцитом имеют надпочечниковую локализацию. Обычно феохромоцитомы выявляются как опухоли диаметром 3-5 см. Наибольшие сложности возникают при диагностике вненадпочечниковых феохромоцитом. При неясной локализации опухоли проводятся УЗИ сердца (перикарда),
мочевого пузыря, МРТ с исследованием паравертебральных и парааортальных зон, КТ грудной клетки.
- Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином (123I-МЙБГ) - наиболее ценное исследование в топической диагностике вненадпочечниковых феохромоцитом. 123I-МЙБГ концентрируется в клетках хромаффинной ткани, при этом нормальная надпочечниковая ткань редко поглощает изотоп, но его поглощают 90% феохромоцитом.
182
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Скрининговое исследование для выявления генетических синдромов, в рамках которых встречается феохромоцитома: МЭН-2 (определение уровня кальция и кальцитонина для исключения медуллярного рака щитовидной железы); синдром Гиппеля-Линдау
(офтальмоскопия, МРТ головного мозга, УЗИ почек). Показания для скрининга для выявления наследственных синдромов: двусторонние, вненадпочечниковые и злокачественные феохромоцитомы, возраст пациента до 50 лет.
Дифференциальная диагностика
Эссенциальная гипертензия кризового течения, тиреотоксикоз, панические атаки
(симпатоадреналовые кризы), истерический невроз, соматоформные расстройства,
артифициальные состояния, инциденталома надпочечника (с АГ или без нее).
Лечение
Открытая или эндоскопическая адреналэктомия после подготовки а-адреноблокаторами на протяжении минимум 1-3 нед. а-Адреноблокаторы (феноксибензамин, доксазозин) назначаются сразу после постановки диагноза вплоть до оперативного лечения.р-Адреноблокаторы
(пропранолол) назначаются не ранее чем через 48-72 ч после назначения а-адреноблокаторов.
Последние назначаются в постепенно возрастающей дозе: феноксибензамин (по 20-40 мг 2 раза в сутки, начиная с 10 мг 2 раза в сутки), доксазозин (по 1-16 мг в сутки на 1-2 приема, начиная с
1-2 мг/сут). При обширно метастазирующих злокачественных феохромоцитомах может использоваться терапия большими дозами 131I-МЙБГ.
Прогноз
Смертность в специализированных хирургических учреждениях составляет менее 2%. АГ после операции купируется у 75% пациентов. После адреналэктомии по поводу феохромоцитомы 5-
летняя выживаемость превышает 95%. Частота рецидивов не превышает 10%, как правило, речь идет о появлении опухоли в контралатеральном надпочечнике при наследственных синдромах.
Пятилетняя выживаемость при злокачественной феохромоцитоме составляет около 40%.
4.9. ИНЦИДЕНТАЛОМА
Инциденталома (англ. incidental - внезапный, случайный, от лат. incidens, incidentis - событие) -
случайно выявленное объемное образование надпочечника, не имеющее клинических проявлений (табл. 4.11).
Таблица 4.11. Инциденталома надпочечника
183
Этиология
Надпочечники локализуются в области, которая очень часто визуализируется при КТ, МРТ и УЗИ, выполняемых по другим показаниям, т.е. не с целью диагностики заболеваний надпочечников. При этом объемные образования надпочечников, не имеющие каких-либо проявлений, бывают случайной находкой.
Патогенез
Подавляющее большинство инциденталом не имеет патологического значения для организма.
Исключение составляют злокачественные и гормонально-активные опухоли. Кпоследним относятся кортикостерома (см. раздел 4.4), альдостерома (см. раздел 4.7) и феохромоцитома
(см. раздел 4.8), казуистически редко опухоли, производящие другие гормоны.
Дифференциальная диагностика
Злокачественные и гормонально-активные опухоли надпочечника, метастазы злокачественных опухолей в надпочечник.
Лечение
Оперативное лечение (открытая или эндоскопическая адреналэктомия) показано в следующих ситуациях.
•Гормонально-активное образование.
•Образования с высокой вероятностью злокачественности (пре-контрастная КТ-плотность более 20 ед. Н).
•Быстрый рост образования, по данным динамического наблюдения, в сочетании с изменением злокачественного потенциала, по данным КТ и УЗИ. Быстрым ростом следует считать увеличение размера образования на 25% в год, при этом сам по себе размер инциденталомы и его увеличение, при отсутствии КТ- и УЗИ-данных о злокачественности, как показание к операции, как правило, не рассматривается.
При отсутствии гормональной активности и низком злокачественном потенциале (признаки кисты или миелолипомы по данным УЗИ, низкая КТ-плотность) показано динамическое наблюдение с проведением КТ и/или УЗИ надпочечников с интервалом 6-12, а затем 24 мес и гормональное исследование ежегодно в течение 4-5 лет.
Прогноз
184
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В подавляющем большинстве случаев благоприятный. При динамическом наблюдении постепенный рост инциденталом отмечается в 15% случаев, а гормональную активность при ее исходном отсутствии приобретает только 1% образований.
Глава 5. Репродуктивная эндокринология женского пола
5.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
Яичник (лат. ovarium; oophoron, от греч. oophoros - несущий яйца) - парный орган женской репродуктивной системы и одновременно железа внутренней секреции (рис. 5.1). Масса яичника в норме не превышает 5-8 г, размеры составляют 25-55 мм в длину, 15-30 мм в ширину и до 20 мм в толщину. Яичник состоит из двух слоев: коркового вещества, покрытого белочной оболочкой, и мозгового. Корковое вещество образовано фолликулами различной степени зрелости.
Основные стероидные гормоны, секретируемые яичниками, - эстрогены и прогестерон, а также андрогены. Эстрогены представлены эстрадиолом, эстроном и эстриолом. Эстрадиол (Е2)
секретируется преимущественно клетками гранулезы. Эстрон (E1) образуется путем периферической ароматизации эстрадиола. Эстриол (Е3) синтезируется яичниками в следовых количествах; основной источник эстриола - гидроксилирование эстрадиола и эстрона в печени.
Основной прогестагенный гормон (прогестин) - прогестерон, секретируемый преимущественно желтым телом. Основной яичниковый андроген, секретируемый клетками теки, -
андростендион. В норме большая часть андрогенов в женском организме имеет надпочечниковое происхождение.
Исходное соединение для синтеза эстрогенов и прогестерона - холестерин. Биосинтез половых гормонов происходит аналогично биосинтезу кортикостероидов. Стероидные гормоны яичников так же, как и надпочечников, практически не накапливаются в клетках, а
секретируются в процессе синтеза. В кровеносном русле значительная часть стероидов связывается с транспортными белками: эстрогены - с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), прогестерон - с кортизолсвязывающим глобулином (транскортином).
Механизм действия эстрогенов, прогестинов и андрогенов аналогичен таковому у других стероидных гормонов. Основные метаболиты эстрогенов - катехолэстрогены (2-оксиэстрон, 2-
метоксиэстрон, 17-эпистриол), обладающие слабой эстрогенной активностью; основной метаболит прогестерона - прегнандиол.
185
Рис. 5.1. Яичник: процессы, происходящие в течение овуляторного цикла До начала пубертатного периода в яичниках происходит независимый от гонадотропинов очень
медленный рост первичных фолликулов. Дальнейшее развитие зрелых фолликулов возможно лишь под действием гормонов гипофиза: фолликулостимулирующего (ФСГ)
и лютеинизирующего (ЛГ), продукция которых, в свою очередь, регулируется гонадолиберином гипоталамуса. В овуляторном цикле различают две фазы - фолликулярную и лютеиновую, которые разделены двумя событиями - овуляцией и менструацией (рис. 5.2).
В фолликулярной фазе секреция ФСГ гипофизом стимулирует процессы роста и развития первичных фолликулов, а также выработку эстрогенов клетками фолликулярного эпителия.
Предовуляторный выброс гонадотропинов определяет сам процесс овуляции. Овуляторный выброс ЛГ и в меньшей степени ФСГ обусловлен сенсибилизацией гипофиза к действию гонадолиберина и связан с резким падением уровня эстрадиола в течение 24 ч,
предшествующих овуляции, а также с существованием механизма положительной обратной связи сверхвысоких концентраций эстрогенов и уровня ЛГ.
186
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 5.2. Циклические изменения в репродуктивной системе у женщины на протяжении менструального цикла
Под влиянием овуляторного увеличения уровня ЛГ происходит формирование желтого тела,
которое начинает продуцировать прогестерон. Последний ингибирует рост и развитие новых фолликулов, а также участвует в подготовке эндометрия к внедрению оплодотворенной яйцеклетки. Плато сывороточной концентрации прогестерона соответствует плато ректальной
(базальной) температуры (37,2-37,5 °С), что может использоваться для диагностики произошедшей овуляции. Если в дальнейшем оплодотворение не происходит, через 10-12 дней наступает регресс желтого тела, если же оплодотворенная яйцеклетка внедрилась в эндометрий и образующаяся бластула стала синтезировать хорионический гонадотропин (ХГ), желтое тело становится желтым телом беременности.
187
Длительность овуляторного (менструального) цикла в норме варьирует от 21 до 35 дней.
Самым распространенным считается 28-дневный цикл, существующий в течение длительного времени только у 30-40% женщин. В менструальном цикле различают три периода, или фазы:
менструальная (фаза десквамации эндометрия), которой заканчивается предыдущий цикл,
постменструальная (фаза пролиферации эндометрия), предменструальная (функциональная,
или секреторная, фаза). Границей между двумя последними фазами служит овуляция. Отсчет дней менструального цикла начинается с первого дня менструации.
5.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ЭНДОКРИННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
5.2.1. Физикальные методы
Подразумевают гинекологический и общий осмотр, включающий оценку типа телосложения,
выраженности и распределения жировой клетчатки, состояния молочных желез, характера оволосения. При опросе выясняют возраст менархе, наличие или отсутствие нарушений менструального цикла, длительность и характер менструальных выделений,
продолжительность менструального цикла. Уточняют число беременностей, срок наступления беременности от начала половой жизни без контрацепции, течение беременности и родов. В
целом при тяжелой декомпенсированной эндокринной патологии нормальное наступление и течение беременности, которая заканчивается рождением здорового ребенка, маловероятно.
Эти данные позволяют на основании анамнеза сориентироваться в отношении начала того или иного эндокринного заболевания.
5.2.2. Лабораторные методы
При рождении ребенка с неправильным строением наружных половых органов, во всех случаях первичной аменореи, а также для диагностики хромосомных болезней, большинство из которых протекает с нарушением полового развития, обязательно исследование кариотипа.
Лабораторная диагностика при заболеваниях репродуктивной системы у женщин подразумевает исследование содержания яичниковых и надпочечниковых стероидных гормонов, а также гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и пролактина. При регулярном менструальном цикле или олигоменорее исследование базальных уровней гонадотропинов должно проводиться на 5-7-й день менструального цикла (в ранней фолликулярной фазе). Полученные данные в подавляющем большинстве случаев позволяют дифференцировать гипер-, гипоили нормогонадотропные состояния. Первичный гипогонадизм (синдром истощения яичников,
менопауза, овариэктомия) характеризуется высоким уровнем ФСГ и ЛГ и низким - эстрадиола.
При вторичном (гипофизарном) гипогонадизме снижено содержание как гонадотропинов, так и
эстрадиола. Для оценки функциональной |
активности желтого |
тела определяют |
уровень прогестерона в крови в лютеиновой |
фазе цикла. Для |
диагностики типа |
|
|
188 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
гиперандрогении при вирильном синдроме проводится определение в плазме крови дегидроэпиандростерона-сульфата (ДЭА-С) и тестостерона, а также 17-гидроксипрогестерона для диагностики врожденной дисфункции коры надпочечников (см. раздел 4.6).
В отдельных относительно редких случаях для определения характера нарушений и функционального состояния репродуктивной системы используют фармакологические пробы.
К ним относится проба с ХГ, которая в рамках дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма позволяет оценить реакцию яичников на гонадотропную стимуляцию. Для дифференциальной диагностики гипоталамического и гипофизарного гипогонадизма может использоваться проба с аналогами гонадотропин-рилизинг-
гормона (бусерелин, трипторелин).
5.2.3.Инструментальные методы
Всвязи с неинвазивностью, безопасностью и доступностью наибольшее распространение в гинекологии получило УЗИ. Помимо визуализации яичников и других органов малого таза оно позволяет контролировать рост и созревание фолликула, оценивать толщину эндометрия,
выявлять и наблюдать опухолевидные образования яичников. Кроме того, широко используются эндоскопические методы (кольпоскопия, гистероскопия и лапароскопия) не только для диагностики, но и для лечения различных гинекологических заболеваний.
5.3. АМЕНОРЕЯ
Аменорея - отсутствие менструаций у женщин репродуктивного возраста (табл. 5.1).
Под первичной аменореей понимают отсутствие менструаций у девушек старше 14 лет при отсутствии развитых молочных желез и старше 16 лет с развитыми молочными железами,
под вторичной аменореей - прекращение менструаций на срок более 6 мес у женщин с ранее
установленным менструальным циклом. Для скудных |
менструаций |
используется |
термин опсоменорея, под олигоменореей подразумевают редкие |
нерегулярные |
менструации |
(менее 9 в году). Физиологическая аменорея имеет место во время беременности и в постменопаузе.
Таблица 5.1. Аменорея
189
Окончание табл. 5.1
Этиология
Причины заболевания варьируют от наследственных синдромов (Тернера, Каллмана) до приобретенных заболеваний (пролактинома, нервная анорексия), при этом этиология частично перекрывается для первичной и вторичной аменореи, т.е. одно и то же заболевание (например,
крупная опухоль гипофиза, вызывающая гипопитуитаризм) может быть причиной как первичной, так и вторичной аменореи. Наиболее частыми причинами первичной аменореи
(>60%) служат дисгенезия яичников и пороки развития матки (табл. 5.2).
190
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/