6 курс / Эндокринология / Эндокринология_И_И_Дедов,_Г_А_Мельниченко,
.pdf
Рис. 3.26. Рентгенография грудной клетки контрастированного барием пищевода. Определяется выраженная девиация и компрессия пищевода большим загрудинно расположенным зобом
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от заболеваний, проявляющихся узловым зобом. В основе дифференциальной диагностики - результаты ТАБ, а также результаты УЗИ, сцинтиграфии и гормонального исследования.
Лечение
Подавляющее большинство коллоидных пролиферирующих узловых образований без нарушения функции ЩЖ имеют небольшой размер, не создающий угрозу компрессии или косметическую проблему. Их патологическое и клиническое значение для организма чаще всего сомнительно. Особенно это касается мелких, случайно выявленных узлов. Таким образом,
при выявлении узлового (многоузлового) коллоидного пролиферирующего зоба активное медикаментозное и тем более инвазивное вмешательство (операция, склеротерапия и т.д.) в
большинстве случаев не показаны. Динамическое наблюдение таких пациентов подразумевает периодическую (1 раз в 1-2 года) оценку функции ЩЖ и УЗИ. Показания к хирургическому лечению при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе ограничиваются случаями значительного увеличения ЩЖ с косметическим дефектом или компрессионным синдромом, при этом альтернативный метод лечения в таких случаях -
терапия 131I. При узловом коллоидном пролиферирующем зобе с кистозным компонентом ТАБ может рассматриваться как лечебная манипуляция, поскольку она позволяет эвакуировать содержимое кисты.
121
Лечение опухолей ЩЖ - оперативное, а при высокодифференцированном раке ЩЖ после тиреоидэктомии проводится терапия 131I (см. раздел 3.11). Если по данным ТАБ пациенту ставится диагноз фолликулярной неоплазии, которая представлена солитарным узловым образованием, обычно проводится гемитиреоидэктомия с удалением перешейка. Если образование по данным планового гистологического исследования - аденома, лечение на этом заканчивается, а в случае фолликулярного рака ЩЖ при повторном вмешательстве удаляется противоположная доля ЩЖ, после чего рассматривается вопрос о терапии 131I.
Прогноз
Чаще всего узловой коллоидный эутиреоидный зоб, не являющийся опухолевым заболеванием,
не имеет патологического и прогностического значения для пациента. Риск значительного увеличения ЩЖ с развитием компрессионного синдрома весьма низок. В регионах йодного дефицита прогноз определяется развитием тиреотоксикоза вследствие формирования функциональной автономии ЩЖ. Прогноз при злокачественных опухолях ЩЖ определяется их морфологией.
3.9. ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Йододефицитные заболевания (ЙДЗ) - все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода (табл. 3.22). Из этого определения следует, что заболевания ЩЖ - не единственные и не самые тяжелые последствия дефицита йода. Минимальная потребность в йоде варьирует в зависимости от возраста и физиологического состояния организма (табл. 3.23).
3.9.1. Эпидемиология йододефицитных заболеваний
Дефицит йода - естественный экологический феномен, поскольку плодородная почва, а также растительная и животная пища содержат очень мало этого микроэлемента. В связи с этим ЙДЗ являются проблемой в большинстве регионов мира. Согласно данным ВОЗ, около 1,57 млрд человек (30% населения земного шара) имеют риск развития ЙДЗ, в том числе более 500 млн проживают в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба.
Таблица 3.22. Спектр йододефицитной патологии
122
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 3.23. Нормы потребления йода (ВОЗ, 2005)
Основной показатель напряженности йодного дефицита в популяции - уровень экскреции йода с мочой в репрезентативной группе населения, проживающего в том или ином регионе.
Репрезентативной группой принято считать детей младшего школьного возраста (7-12 лет), при этом само обследование обычно проводится непосредственно в школах, что предопределяет случайность отбора и репрезентативность выборки. После определения уровня экскреции йода в индивидуальных порциях мочи рассчитывается интегральный показатель - медиана йодурии
(табл. 3.24). Косвенный и менее надежный показатель выраженности йодного дефицита -
распространенность увеличения ЩЖ (зоба) в этой же группе детей.
Таблица 3.24. Эпидемиологические критерии оценки тяжести йодного дефицита в зависимости от концентрации йода в моче на популяционном уровне
123
В соответствии с этими критериями на период 2012 г. йодный дефицит преимущественно легкой, реже умеренной тяжести определяется на всей территории Российской Федерации,
Украины, а также ряда стран Западной и Восточной Европы (Франция, Испания, Бельгия) и
других континентов. Спектр ЙДЗ существенно отличается в регионах с разной выраженностью йодного дефицита и варьирует от тяжелых степеней нарушения психического развития до некоторого увеличения распространенности эутиреоидного зоба (табл. 3.25).
Таблица 3.25. Преимущественный спектр йододефицитных заболеваний при различной выраженности йодного дефицита
Благодаря массовой йодной профилактике йодный дефицит ликвидирован в Польше, ФРГ,
странах Скандинавии, Великобритании, Китае, Туркмении, Армении, странах Южной Америки и в большинстве других стран мира. Основной метод йодной профилактики - йодирование пищевой поваренной соли, поэтому важный критерий ликвидации йодного дефицита -
количество населения, потребляющего йодированную соль. О ликвидации йодного дефицита можно говорить в ситуации, когда его доля превышает 90%.
3.9.2.Йододефицитные заболевания щитовидной железы
3.9.2.1.Диффузный эутиреоидный зоб
Этиология Самая частая причина увеличения ЩЖ (зоба) - йодный дефицит. Зоб, выявляемый в регионах
йодного дефицита, обозначается термином эндемический, а в регионах с нормальным потреблением йода - спорадический. Достаточно редко эндемический зоб связан не только с йодным дефицитом, но и с действием других зобогенных факторов (флавоноиды, тиоцианаты).
Этиология спорадического зоба малоизучена и, вероятно, связана с генетически детерминированными особенностями синтеза гормонов ЩЖ и полиморфизмом белков -
транспортеров йода в тиреоцитах (табл. 3.26).
124
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 3.26. Диффузный эутиреоидный зоб
Рис. 3.27. Патогенез йододефицитного зоба Патогенез
Наиболее изучен патогенез йододефицитного зоба (рис. 3.27). При снижении уровня йода в клетках ЩЖ в них снижается содержание йодированных липидов, таких как йодлактоны.
Эти соединения блокируют продукцию местных тканевых факторов роста (эпидермальный и инсулиноподобный ростовой фактор 1, фактор роста фибробластов). В результате при йодном дефиците интенсифицируется продукции этих веществ тиреоцитами с последующей их гиперплазией. Дополнительно влияет на увеличение ЩЖ стимуляция ТТГ, чувствительность к которому повышается при снижении уровня тиреоидных гормонов в крови. Диффузный эутиреоидный зоб небольшого размера далеко не всегда с уверенностью можно трактовать как явную патологию или по крайней мере как ситуацию, требующую агрессивной лечебной тактики. Это связано с тем, что нормативы объема ЩЖ, особенно у детей, дискуссионны.
125
Эпидемиология
Распространенность заболевания зависит от выраженности йодного дефицита. В регионах легкого йодного дефицита распространенность эутиреоидного зоба составляет около 5-10%,
при тяжелом йододефиците она может достигать 100%. В отдельных регионах дополнительное,
но, как правило, не определяющее значение имеют другие зобогены (употребляемые в пищу в ряде африканских стран тапиока и маниока, содержащие тиоцианаты).
Клинические проявления
Как правило, отсутствуют, за исключением относительно редких случаев значительного увеличения ЩЖ с компрессионным синдромом. Иногда пациенты жалуются на неприятное ощущение в области шеи, хотя такого рода жалобы редко связаны непосредственно с патологией ЩЖ. Видимый зоб может стать косметической проблемой, в связи с которой пациенты обращаются к врачу.
Диагностика
Пациентам, у которых при пальпации ЩЖ обнаружен зоб, показаны УЗИ ЩЖ для оценки ее объема, а также определение уровня ТТГ для исключения нарушения ее функции. В норме объем ЩЖ у женщин не превышает 18 мл, а у мужчин 25 мл. При диффузном эутиреоидном зобе железа, как правило, увеличена за счет обеих долей, при этом у пациента определяется нормальный уровень ТТГ.
Дифференциальная диагностика
Хронический АИТ нередко протекает с увеличением объема ЩЖ (зоб Хашимото), при этом УЗИ позволяет выявить характерное изменение ее эхогенности, в сыворотке определяются АТ-
ТПО, а при гормональном исследовании - зачастую гипофункция ЩЖ. Многие заболевания,
протекающие с увеличением объема ЩЖ, сопровождаются нарушением ее функции (болезнь Грейвса). В ряде случаев увеличение ЩЖ обусловлено приемом зобогенных препаратов
(препараты лития, тиреостатики).
Лечение
Небольшое увеличение ЩЖ без нарушения ее функции, особенно у лиц пожилого возраста,
обычно не требует лечения. При зобе у детей и молодых пациентов целесообразна более активная тактика. В регионах эндемичных по дефициту йода на первом этапе пациенту принято назначать препараты йода в физиологических дозах (100-200 мкг/сут), на фоне приема которых производится динамическая оценка объема ЩЖ. Обычно в пределах 3-6 мес объем ЩЖ существенно уменьшается (примерно на 30% от исходного) или нормализуется. Если этого не происходит, обсуждается назначение пациенту супрессивной терапии препаратами
126
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
левотироксина (L-T4), возможно в комбинации с препаратами калия йодида. Ее цель -
поддержание низконормального уровня ТТГ (рис. 3.28).
Рис. 3.28. Лечение диффузного эутиреоидного зоба
На фоне такой терапии объем ЩЖ уменьшается у большинства пациентов. В дальнейшем может обсуждаться перевод пациента на монотерапию препаратами калия йодида, поскольку целесообразность длительной супрессивной терапии L-T4 сомнительна.
Прогноз
Благоприятный: в большинстве случаев указанные лечебные мероприятия позволяют нормализовать объем ЩЖ. В регионах легкого йодного дефицита диффузный эутиреоидный зоб, даже при отсутствии лечения, весьма редко достигает значительных степеней и приводит к компрессионному синдрому; у части пациентов формируются узловые образования, а в дальнейшем может развиться функциональная автономия ЩЖ c тиреотоксикозом (см. раздел
3.9.2.2).
3.9.2.2. Функциональная автономия щитовидной железы
Функциональная автономия (ФА) ЩЖ - независимая от регулирующих влияний гипофиза продукция тиреоидных гормонов при отсутствии внешних стимуляторов (табл. 3.27).
Этиология
Причина развития ФА - хроническая гиперстимуляция ЩЖ в условиях йодного дефицита легкой и умеренной тяжести. Основная этиологическая подоплека развития ФА -
127
микрогетерогенность тиреоцитов, у которых существенно отличается пролиферативный потенциал.
Таблица 3.27. Функциональная автономия щитовидной железы
Патогенез
Этапы патогенеза ФА схематично представлены на рис. 3.29. В условиях легкого и умеренного йодного дефицита ЩЖ находится в состоянии хронической гиперстимуляции, поскольку должна обеспечивать организм тиреоидными гормонами при недостаточном поступлении необходимого субстрата для их синтеза. Вследствие этого на I этапе, преимущественно вследствие гипертрофии тиреоцитов (рис. 3.27), происходит диффузное увеличение ЩЖ (диффузный эутиреоидный зоб). В дальнейшем, так как у тиреоцитов разный пролиферативный потенциал, часть из них делится более активно и формирует узловые образования (многоузловой эутиреоидный зоб). На следующем этапе часть клеток ЩЖ приобретает свойства автономного функционирования, т.е. производит тиреоидные гормоны независимо от каких-либо регуляторных влияний. Считается, что причина этого - развитие активирующих соматических мутаций делящихся клеток, в генетическом аппарате которых запаздывают репаративные процессы. Среди активирующих мутаций описаны мутация гена рецептора ТТГ, результат которой - конформационное изменение рецептора в стойкое активное состояние, а также мутация, приводящая в активное состояние а-субъединицу пострецепторного аденилатциклазного каскада. Результат обеих мутаций - стойкая активация синтеза тиреоидных гормонов. В результате в ЩЖ сначала формируются «горячие» узлы, а
128
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
когда количество автономных клеток превысит некий пороговый уровень, развивается субклинический, а затем манифестный тиреотоксикоз с развернутыми клиническими проявлениями.
Рис. 3.29. Патогенез функциональной автономии щитовидной железы (этапы естественного течения йододефицитного зоба)
Весь процесс формирования ФА занимает многие годы, а чаще десятилетия, поэтому она манифестирует у лиц пожилого возраста, как правило, старше 60 лет. Патогенетическая особенность тиреотоксикоза при функциональной автономии, в отличие от БГ, - длительное субклиническое течение, предшествующее постепенной олигосимптомной манифестации явного тиреотоксикоза.
Эпидемиология
В йододефицитных регионах ФА ЩЖ - вторая по распространенности причина стойкого тиреотоксикоза после БГ и основная причина у лиц пожилого возраста. В регионах с нормальным потреблением йода ФА встречается весьма редко.
Клинические проявления Определяются синдромом тиреотоксикоза и его осложнениями. В целом клинические
проявления сходны с таковыми при болезни Грейвса. Основные отличия - отсутствие
(принципиальная невозможность развития) эндокринной орбитопатии, олигоили моносимптомное течение заболевания и развитие в пожилом возрасте. Многие пациенты указывают, что в прошлом у них выявлялись узловые образования ЩЖ без нарушения ее функции. На первый план могут выступать такие симптомы, как снижение аппетита,
похудение, мышечная слабость, субфебрилитет. Нередко ФА проявляется нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий). Эти нарушения патогенетически связаны с длительно, порой на протяжении десяти лет и более, существующим субклиническим тиреотоксикозом.
Диагностика
129
При гормональном исследовании выявляется субклинический, или манифестный,
тиреотоксикоз, при УЗИ ЩЖ - чаще многоузловой или узловой зоб. При сцинтиграфии ЩЖ выделяют три варианта ФА: унифокальную (узловой токсический зоб; см. рис. 3.9
в), мультифокальную (многоузловой токсический зоб; рис. 3.30 а) и диссеминированную (рис. 3.30 б).
Рис. 3.30. Сцинтиграфия щитовидной железы при функциональной автономии: а -
мультифокальная автономия (многоузловой токсический зоб); б - диссеминированная автономия Первый и второй варианты отличаются числом «горячих» узловых образований, в последнем
случае, который встречается редко, клинически значимые узлы ЩЖ отсутствуют, либо зона гипераккумуляции 99mTc не соответствует узловым образованиям, выявляемым при УЗИ.
Дифференциальная диагностика Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике ФА с болезнью
Грейвса (БГ), поскольку заболевания, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом,
достаточно просто отличить по данным сцинтиграфии ЩЖ. Принципы дифференциальной диагностики ФА с БГ представлены в табл. 3.28.
Таблица 3.28. Дифференциальная диагностика функциональной автономии щитовидной железы и болезни Грейвса
130
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/