6 курс / Эндокринология / Эндокринология_И_И_Дедов,_Г_А_Мельниченко,
.pdf
крайне редко, при этом обусловлены не собственно «пустым» турецким седлом, а опухолью гипофиза или предшествовавшим оперативным вмешательством.
• Эндокринные нарушения: чаще всего встречается умеренная гиперпролактинемия (25%),
которая обычно не проявляется клинически. Весьма редко встречается легкий парциальный гипопитуитаризм, чаще умеренный дефицит ГР.
Диагностика
Симптом ПТС не требует активного выявления и обнаруживается при проведении МРТ по всевозможным поводам, чаще всего при обнаружении гиперпролактинемии. При этом в полости турецкого седла определяется зона низкоинтенсивного сигнала, что свидетельствует о цереброспинальной жидкости в интраселлярной области; гипофиз при этом деформирован,
имеет форму серпа или полулуния, распластан по дну турецкого седла (рис. 2.10).
Рис. 2.10. Магнитно-резонансная томограмма «пустого» турецкого седла. Гипофиз практически не виден. Полость седла заполнена цереброспинальной жидкостью (стрелка)
Лечение и прогноз
Определяются основным заболеванием (гиперпролактинемический гипогонадизм, вторичная микроаденома гипофиза при первичном гипотиреозе и др.). Собственно ПТС как МРТ-феномен лечения не требует.
Глава 3. Заболевания щитовидной железы
3.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа (ЩЖ) - самая крупная эндокринная железа, имеющая только
внутрисекреторную функцию; ее масса у взрослого составляет около 15-20 г. ЩЖ состоит из
61
двух долей и перешейка, располагающихся на передней поверхности трахеи и по ее бокам (рис.
3.1). Иногда от перешейка отходит дополнительная пирамидная доля.
Рис. 3.1. Щитовидная железа
ЩЖ развивается из выпячивания середины дна первичной глотки. Ее закладка происходит на
15-й неделе внутриутробного развития, а к 18-й неделе она начинает продуцировать тиреоидные гормоны. При нарушениях эмбриогенеза ЩЖ могут развиваться различные аномалии ее расположения, такие как кисты щитоязычного протока, язычная ЩЖ и боковые остатки тиреоидной ткани.
ЩЖ состоит из двух видов клеток: фолликулярных и парафолликулярных (С-клетки).
Фолликулярные клетки, продуцирующие тироксин (T4) и трийодтиронин (T3), формируют в железе многочисленные шарообразные фолликулы, в полости которых находится густой коллоид. Коллоид состоит из белка тиреоглобулина, а также различных йодированных липидов;
кроме того, в нем содержится значительное количество тиреоидных гормонов и их предшественников (рис. 3.2). Парафолликулярные клетки (С-клетки) имеют нейрональное происхождение и продуцируют белковый гормон кальцитонин.
62
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.2. Гистологическое строение щитовидной железы
T4 и T3 синтезируются из остатков аминокислоты тирозина, входящей в состав тиреоглобулина.
При дейодировании T4 может образоваться как T3, так и биологически неактивный реверсивный
T3 (рТ3) (рис. 3.3).
Необходимый структурный компонент тиреоидных гормонов - йод. Поступая преимущественно с пищей, этот микроэлемент практически полностью всасывается в кишечнике, откуда в ионизированной форме поступает в плазму крови. Перенос йода внутрь тиреоцита энергозависим и осуществляется сопряженно с обратной транспортировкой натрий-йодидным симпортером (NIS) ионов натрия. В клетках ион йода окисляется, после чего подвергается органификации, присоединяясь к остаткам молекул аминокислоты тирозина, которые присутствуют в тиреоглобулине, синтезируемом фолликулярными клетками. После этого тиреоглобулин изменяет свою структуру таким образом, что тирозильные остатки сближаются друг с другом и конденсируются. Йодирование тирозильных остатков и реакция конденсации происходят при участии тиреоидной пероксидазы (ТПО), локализованной в микросомальной фракции фолликулярных клеток. Далее содержащий связанные йодтиронины тиреоглобулин транспортируется через апикальную мембрану и откладывается в коллоидной полости фолликула, после чего вновь поступает в тиреоциты, перемещается к их базальной мембране и высвобождает йодтиронины, которые выделяются в кровь. Попав в кровь, T4 и T3 разносятся по организму в основном в связанном с белками плазмы [тироксинсвязывающий глобулин,
преальбумин (транстиретин), альбумин] виде. Период полужизни в крови для T4 составляет 7-9
дней, для T3 - 2 дня.
63
Рис. 3.3. Структура гормонов щитовидной железы
Свободные йодтиронины относительно легко проникают сквозь мембрану клеток. В клетке путем отщепления одного атома йода из T4 образуется T3. Поскольку с рецепторами тиреоидных гормонов непосредственно взаимодействует преимущественно T3, а не T4,
последний принято рассматривать как прогормон, а T3 - как истинный гормон. T3, воздействуя на специфические ядерные рецепторы, которые есть в большинстве клеток, приводит к изменению экспрессии различных генов, что проявляется физиологическими эффектами тиреоидных гормонов. Помимо ядерных описаны и мембранные эффекты тиреоидных гормонов.
Лишь 5-10% циркулирующего в крови T3 синтезируется непосредственно ЩЖ; его большая часть образуется в результате дейодировання T4 в периферических тканях. Превращение
(конверсия) T4в T3 катализируется различными дейодиназами, обладающими тканевой специфичностью.
Функция ЩЖ регулируется аденогипофизом по принципу отрицательной обратной связи. Тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза стимулирует продукцию тиреоидных гормонов,
которые, в свою очередь, подавляют продукцию ТТГ (рис. 3.4).
64
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.4. Регуляция секреции тиреоидных гормонов
Тиреоидные гормоны относятся к универсальным, т.е. они воздействуют на подавляющее большинство клеток организма. Их основная функция - стимуляция потребления клеткой кислорода, который необходим для тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования с образованием АТФ. Таким образом, тиреоидные гормоны регулируют все энергетические процессы в клетке и стимулируют основной обмен. При гипотиреозе происходит замедление синтеза в клетке АТФ и развивается гипоэнергетическое состояние, при тиреотоксикозе потребление клеткой кислорода и окислительные процессы усиливаются до такой степени, что происходит разобщение окислительного фосфорилирования, в результате чего интенсификация окислительных процессов приводит не к синтезу АТФ, а к дистрофическим изменениям.
Нормальный уровень тиреоидных гормонов необходим для функционирования всех без исключения систем организма, а при нарушениях функции ЩЖ патологические изменения носят полисистемный характер. Тиреоидные гормоны необходимы для формирования нервной и других систем плода и новорожденного. Дефицит T4 в этот период приводит к значительным неврологическим нарушениям.
65
3.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
3.2.1. Физикальные методы
Клиническая диагностика заболеваний ЩЖ подразумевает выявление у пациента симптомов тиреотоксикоза, гипотиреоза, а также изменений структуры ЩЖ при ее нормальной,
сниженной и повышенной функции. В диагностике заболеваний ЩЖ важное место занимают данные пальпации. У большинства людей ЩЖ в норме достаточно хорошо пальпируется.
Пальпация может быть затруднена у тучных пациентов и у мужчин с выраженной мускулатурой шеи. Прощупывают ЩЖ во время проглатывания слюны, когда гортань вместе с ЩЖ сначала поднимается вверх, а затем опускается вниз. В этот момент ЩЖ перекатывается через пальцы и ощущается как мягкоэластичный валик. Во время пальпации врач может стоять лицом к лицу пациента, при этом пальпация осуществляется двумя большими пальцами, или находится сзади (пациент при этом сидит) и пальпирует ЩЖ двумя указательными и средними пальцами (рис. 3.5).
Следует иметь в виду, что пальпация - недостаточно точный метод оценки размера и структуры ЩЖ, вероятность ошибочного заключения достигает 30% и более. Тем не менее показанием для использования более точных методов оценки размера ЩЖ, таких как УЗИ, служат именно результаты пальпации. Наиболее распространена классификация, предложенная ВОЗ для оценки размера эндемического зоба при эпидемиологических исследованиях (табл. 3.1). В
основу классификации положено понятие, что размер доли ЩЖ в норме примерно соответствуют дистальной фаланге большого пальца пациента. Если по данным пальпации доля ЩЖ превышает этот размер, но сама железа не видна при осмотре, говорят о зобе I степени.
Если железа видна при осмотре, говорят о зобе II степени (видимый зоб).
Рис. 3.5. Методы пальпации щитовидной железы
66
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 3.1. Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
3.2.2. Лабораторные методы
Основной метод оценки функции ЩЖ - определение уровня ТТГ. Без определения уровня ТТГ оценка функции ЩЖ в большинстве случаев некорректна. При обнаружении повышенного уровня ТТГ исследование дополняется определением уровня T4, при сниженном уровне ТТГ - T4 и T3 (рис. 3.6). Часто практикуемое назначение сразу трех гормональных тестов (ТТГ, T4 и
T3), как правило, избыточно.
Продукция ТТГ гипофизом и T4 ЩЖ находится в отрицательной логарифмической зависимости. Другими словами, при минимальном изменении уровня продукции тиреоидных гормонов происходит многократное противоположное изменение уровня ТТГ. Эта закономерность лежит в основе выделения так называемых субклинических нарушений функции ЩЖ, под которыми подразумевают изменение уровня ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов. Субклинический гипотиреоз (минимальная недостаточность ЩЖ) -
повышение уровня ТТГ при нормальном уровне T4, а субклинический тиреотоксикоз -
снижение уровня ТТГ при нормальном уровне T4 и T3. В последнем случае, т.е. при обнаружении сниженного уровня ТТГ, необходимо определение обоих тиреоидных гормонов
(T4 и T3), поскольку возможны ситуации, когда снижение ТТГ сопровождается нормальным уровнем T4, но повышенным T3 (Т3-тиреотоксикоз), что чаще встречается при многоузловом токсическом зобе у пожилых пациентов. Наличие или отсутствие клинических симптомов для диагностики субклинического нарушения функции ЩЖ не имеет значения: эти феномены имеют только лабораторные критерии диагностики. Под явным, или манифестным,
гипотиреозом подразумевают ситуацию, когда наряду с повышенным уровнем ТТГ определяется снижение уровня T4, а под явным, или манифестным, тиреотоксикозом -
ситуацию, когда наряду со сниженным уровнем ТТГ повышена концентрация в крови T4 и/или
T3 (см. рис. 3.6).
67
Рис. 3.6. Оценка функции щитовидной железы
При гормональном исследовании возможно определение как общих фракций T4 и
T3 (свободный гормон + связанный), так и отдельно уровней свободных T4 и T3. Определение последних методически существенно сложнее, но результаты имеют значительно большее диагностическое значение. Во-первых, именно свободные тиреоидные гормоны обладают биологической активностью, а во-вторых, на их концентрации не отражаются колебания уровня связывающих белков, которые происходят при целом ряде заболеваний и состояний.
Определение уровня тиреоглобулина (ТГ) нужно для мониторинга пациентов, получивших комплексную терапию (тиреоидэктомия + терапия 131I) по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ. У пациентов с проведенной полной абляцией тиреоидной ткани появление
(повышение) уровня тиреоглобулина в крови может свидетельствовать о персистенции или
рецидиве опухоли. Кроме |
того, определение уровня ТГ используется для |
|
диагностики артифициального |
тиреотоксикоза, вызванного |
самостоятельным приемом |
пациентами препаратов тиреоидных гормонов. В этом случае, в отличие от истинной
гиперфункции ЩЖ, уровень ТГ будет понижен. |
|
|
|
|||
Для |
диагностики |
аутоиммунных |
заболеваний |
ЩЖ |
определяют |
уровни |
различных аутоантител. Классические антитела: к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) - суррогатный маркёр любой аутоиммунной патологии ЩЖ, т.е.
определение их уровня не позволяет дифференцировать многочисленные аутоиммунные заболевания ЩЖ. Они определяются примерно у 70-90% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, у 75% пациентов с болезнью Грейвса и не менее чем у 10% здоровых людей без нарушения функции ЩЖ. Более специфично определение антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ),
выявляемых у большинства пациентов с болезнью Грейвса.
68
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Определение уровня кальцитонина нужно для диагностики медуллярного рака ЩЖ (рак,
происходящий из С-клеток), при этом может оцениваться его базальный уровень и его динамика после введения глюконата кальция.
Определение экскреции йода с мочой проводится в рамках эпидемиологических исследований для оценки выраженности йодного дефицита в той или иной местности. В клинической практике, т.е. для диагностики каких-либо заболеваний, это исследование неинформативно.
Исключение составляют йодиндуцированные заболевания ЩЖ. При них для подтверждения поступления в организм избытка йода может быть оценен уровень йодурии, в данном случае значительно повышенный.
3.2.3.Инструментальные методы
Кним относятся УЗИ, сцинтиграфия, пункционная биопсия, а также КТ и МРТ. Наиболее простым, информативным и безопасным инструментальным методом исследования ЩЖ служит УЗИ. Оно позволяет достаточно точно определить размер долей, наличие и размер узловых образований, а также особенности эхоструктуры (рис. 3.7 а, б). Ультразвуковой контроль существенно повышает информативность пункционной биопсии ЩЖ.
Рис. 3.7. Поперечный срез ЩЖ на мониторе ультразвукового аппарата (а) и на схеме (б)
69
Особенности эхоструктуры ЩЖ и обнаруженных в ней узловых образований могут иметь важное диагностическое значение, но само по себе УЗИ не позволяет установить морфологическую структуру выявленных изменений. Для расчета объема доли ЩЖ при помощи УЗИ определяют ее наибольшие размеры в трех проекциях. Произведение полученных результатов умножают на коэффициент эллипсоидности (0,5) (рис. 3.8).
У взрослых женщин объем ЩЖ в норме не превышает 18 мл, у взрослых мужчин - 25 мл.
Таким образом, зобом, или патологическим увеличением ЩЖ, следует считать ее объем,
превышающий, по данным УЗИ, 18 мл у женщин, а у мужчин - 25 мл (табл. 3.2). Единые подходы к оценке объема ЩЖ у детей в настоящее время отсутствуют. Наиболее просто использование ориентировочных возрастных нормативов; в эпидемиологических исследованиях принято использование нормативов, учитывающих площадь поверхности тела ребенка.
Рис. 3.8. Определение объема ЩЖ при помощи УЗИ. Объем железы равен сумме объемов ее долей, которые рассчитываются по формуле: A х B х C х 0,5
Таблица 3.2. Оценка объема щитовидной железы с учетом возраста
Если гормональное исследование оценивает функцию ЩЖ, а пальпация и УЗИ - ее структуру,
то сцинтиграфия ЩЖ позволяет получить морфофункциональную характеристику, в частности оценить два основных параметра: захват радиофармпрепарата и его распределение в ЩЖ.
70
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/