6 курс / Эндокринология / Эндокринология_И_И_Дедов,_Г_А_Мельниченко,
.pdf
Основное, но не абсолютное значение имеет сопутствующая БГ, значительно реже -
аутоиммунный тиреоидит. В этом случае характерный двусторонний процесс у пациента практически верифицирует диагноз. Реже проводятся УЗИ орбит или МРТ, которые позволяют выявить характерное утолщение глазодвигательных мышц (рис. 3.17).
Важная цель диагностики - установление активности ЭОП, что необходимо для решения вопроса о назначении лечения. Для этого, как правило, используются данные клинической картины и анамнеза (наблюдения в динамике). Их суммируют по шкале клинической активности ЭОП, представленной в табл. 3.9.
Рис. 3.17. Утолщение глазодвигательных мышц при ЭОП по данным МРТ. Утолщенные мышцы показаны стрелками
Таблица 3.9. Шкала клинической активности ЭОП
Примечание. Один балл соответствует одному признаку; общий счет варьирует от 0 (нет активности) до 7 (выраженная активность). ЭОП считается активной при 4 баллах и более.
Дифференциальная диагностика
91
ЭОП необходимо дифференцировать от ретробульбарных опухолей (особенно при одностороннем экзофтальме), инфильтративных заболеваний глазницы, миастении, нейропатии зрительного нерва другого генеза.
Лечение
При выборе тактики лечения следует исходить из того, что воспалительный процесс при ЭОП склонен к самопроизвольной ремиссии, другими словами, активная фаза ЭОП рано или поздно заканчивается. Подходы к лечению ЭОП определяются тяжестью заболевания и его активностью (табл. 3.10).
Таблица 3.10. Лечение эндокринной орбитопатии
В большинстве случаев ЭОП активная терапия не требуется вообще, поскольку речь идет о достаточно легком течении заболевания, с самопроизвольной ремиссией без остаточных явлений. Тем не менее пациенту должны быть даны рекомендации по прекращению курения,
использованию глазных капель. Важное условие ремиссии ЭОП - стойкое поддержание эутиреоза. В случае умеренной и тяжелой ЭОП наиболее часто используемый метод, как эффективный и относительно безопасный - пульс-терапия метилпреднизолоном (по 250-500 мг внутривенно еженедельно или, при необходимости, чаще, суммарная курсовая доза не более 8
г). Альтернативой может быть пероральный прием преднизолона, который сопровождается значительно большим риском развития побочных эффектов. Основная проблема терапии глюкокортикоидами - частые рецидивы ЭОП после прекращения лечения. Другой метод лечения - рентгенотерапия на область орбит, часто комбинируемая с терапией глюкокортикоидами. При тяжелой ЭОП, особенно при развитии нейропатии зрительного нерва,
может быть показано оперативное вмешательство по декомпрессии орбит. В неактивной фазе ЭОП при выраженных косметических и зрительных нарушениях также может быть показано оперативное лечение.
92
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Прогноз
В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный: развивается самопроизвольная или индуцированная противовоспалительной терапией ремиссия. Примерно в 1-2% случаев ЭОП характеризуется тяжелым течением, которое завершается выраженными остаточными явлениями.
3.6. ГИПОТИРЕОЗ
Гипотиреоз - дефицит тиреоидных гормонов в организме. По патогенезу гипотиреоз может быть первичным (вследствие патологии самой ЩЖ) и вторичным (вследствие дефицита ТТГ) (табл. 3.11), при этом 99,9% случаев приходится на первичный приобретенный гипотиреоз
(табл. 3.12). Распространенность гипотиреоза в общей популяции - около 2%, а в отдельных возрастных группах (женщины пожилого возраста) может достигать 6-8%.
Таблица 3.11. Этиология гипотиреоза
3.6.1. Приобретенный гипотиреоз
Этиология
Наиболее часто встречается гипотиреоз, развившийся в результате хронического аутоиммунного тиреоидита (АИТ) (см. раздел 3.7.1.1), а также ятрогенный гипотиреоз
(послеоперационный и в исходе терапии радиоактивным 131I). На ятрогенный гипотиреоз приходится не менее трети всех случаев гипотиреоза. При указанных заболеваниях гипотиреоз в большинстве случаев носит стойкий необратимый характер. При многих заболеваниях ЩЖ
(деструктивные тиреоидиты), а также при воздействии ряда веществ (большие дозы йода,
тиреостатики) может развиться транзиторный гипотиреоз, который самолимитируется либо в процессе естественного течения этих заболеваний, либо по прекращении воздействия вызвавшего его фактора (отмена тиреостатика). В ряде случаев генез первичного гипотиреоза остается неясным (идиопатический гипотиреоз).
Одна из причин первичного гипотиреоза - тяжелый йодный дефицит. Легкий и умеренный йодный дефицит у взрослых в обычных условиях к гипотиреозу привести не может, в связи с
93
чем проблема йододефицитного гипотиреоза у взрослых для Российской Федерации практически не актуальна (см. раздел 3.9). У новорожденных при умеренном, а иногда даже и легком йодном дефиците вследствие сочетания низкого содержания йода в ЩЖ и высокого уровня обмена тиреоидных гормонов может развиться транзиторная неонатальная гипертиротропинемия (см. раздел 3.6.2). У беременных в условиях йодного дефицита может развиться относительная гестационная гипотироксинемия (см. раздел 3.9.3). Тем не менее два последних феномена не следует отождествлять с синдромом гипотиреоза в полной мере.
Таблица 3.12. Первичный приобретенный гипотиреоз
Причиной достаточно редко встречающегося вторичного гипотиреоза, как правило, бывают различные деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной области. Чаще всего речь идет о макроаденомах гипофиза и супраселлярных структур, а также об оперативных вмешательствах по поводу этих заболеваний.
Патогенез
При дефиците тиреоидных гормонов развиваются изменения всех без исключения органов и систем, что определяет полисистемность и многообразие его клинических проявлений.
Основное изменение на клеточном уровне - уменьшение потребления клеткой кислорода,
снижение интенсивности окислительного фосфорилирования и синтеза АТФ. В результате клетка испытывает дефицит энергии, в ней снижается синтез основных ферментов,
подавляются все процессы клеточного метаболизма. Именно поэтому наиболее чувствительны
94
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
к дефициту тиреоидных гормонов активно делящиеся клетки, особенно в период эмбриогенеза,
когда энергодефицит может привести к необратимым порокам закладки нервной, костной,
сердечно-сосудистой и других систем организма.
Универсальное изменение при тяжелом гипотиреозе - муцинозный отек (микседема), наиболее выраженный в соединительнотканных структурах. Микседема (в прошлом синоним термина
«гипотиреоз») развивается вследствие избыточного скопления в интерстициальных тканях гиалуроновой кислоты и других гликозаминогликанов, в силу гидрофильности задерживающих избыток воды.
Эпидемиология
Как и большинство других заболеваний ЩЖ, гипотиреоз в 10 раз чаще встречается у женщин.
АИТ, как основная причина гипотиреоза, характеризуется длительным течением, при котором эутиреоидная фаза может продолжаться многие годы и десятилетия, после чего переходит в фазу субклинического гипотиреоза и только затем происходит снижение уровня T4 в крови.
По этой причине гипотиреоз наиболее часто встречается у женщин старше 50-60 лет. Если в общей популяции распространенность гипотиреоза составляет около 2%, среди женщин детородного возраста - 2-5%, то среди женщин старше 60 лет этот показатель в некоторых популяциях может достигать 10-12% и более.
Клинические проявления
Клиническая картина гипотиреоза определяется его этиологией, возрастом пациента, а также скоростью развития дефицита тиреоидных гормонов. Основные проблемы клинической диагностики гипотиреоза следующие.
•Отсутствие специфичных (встречающихся только при гипотиреозе) симптомов, которые бы позволили заподозрить его целенаправленно.
•Высокая распространенность в общей популяции сходных с гипотиреозом симптомов,
связанных с другими хроническими соматическими и/или психическими заболеваниями
(примерно у 15% взрослых людей с нормальной функцией ЩЖ можно выявить несколько симптомов, характерных и для гипотиреоза).
• Высокая распространенность сходных с гипотиреозом симптомов среди пациентов,
обращающихся за медицинской помощью (госпитальная выборка).
• Отсутствие прямой зависимости между степенью дефицита тиреоидных гормонов и выраженностью клинических проявления (в одних случаях симптомы могут полностью
95
отсутствовать при явном гипотиреозе, в других они значительно выражены уже при субклиническом гипотиреозе).
Клиническая картина гипотиреоза в целом полисистемна, но у отдельных пациентов обычно доминируют жалобы и симптомы со стороны какой-то одной системы, поэтому у пациента нередко диагностируются заболевания-«маски» (рис. 3.18).
Рис. 3.18. «Маски» гипотиреоза
При выраженном и длительном гипотиреозе у пациента формируется характерный микседематозный внешний вид с общей и периорбитальной отечностью. Лицо одутловато,
бледно-желтушного оттенка, взгляд отчужден, мимика бедная (маскообразное лицо) (рис. 3.19).
Рис. 3.19. Внешний вид пациенток с гипотиреозом
Кроме того, отмечается поредение и потускнение волос, их усиленное выпадение. Пациенты апатичны, замедленны или даже заторможены. Для тяжелого гипотиреоза характерно
96
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
замедление речи; иногда кажется, что у больного что-то во рту («язык заплетается»). Отечность слизистой оболочки гортани проявляется низким или даже хриплым тембром голоса. Пациент может «спотыкаться» на произнесении отдельных слов, после чего, приложив определенные усилия, произносит их более внятно. Классически при гипотиреозе описывается отечность языка, на котором можно увидеть отпечатки зубов. Отечность слизистой оболочки евстахиевой трубы может проявиться некоторым снижением слуха. Частой жалобой бывает сухость кожи.
Изменения со стороны нервной системы - снижение памяти, сонливость, депрессия. У детей старше 3 лет и у взрослых изменения со стороны нервной системы обычно полностью купируются на фоне заместительной терапии. В противоположность этому врожденный гипотиреоз при отсутствии заместительной терапии приводит к необратимым нервно-
психическим и физическим нарушениям (см. раздел 3.6.2). Со стороны периферической нервной системы изменения развиваются редко, хотя у некоторых пациентов явления микседемы провоцируют развитие туннельных симптомов (синдром карпального канала).
Общее снижение уровня основного обмена проявляется склонностью пациентов с гипотиреозом к прибавке массы тела, при этом сам по себе гипотиреоз практически никогда не приводит к развитию ожирения. При крайне тяжелом гипотиреозе может развиться гипотермия. Пациенты часто жалуются на зябкость (все время мерзнут). В генезе этого симптома наряду со снижением основного обмена имеет значение характерная для гипотиреоза централизация кровообращения.
Проявлениями гипотиреоза со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть легкая диастолическая артериальная гипертензия и формирование небольшого выпота в полости перикарда. При тяжелом гипотиреозе могут определяться гипотония и брадикардия. У
большинства пациентов с гипотиреозом развивается атерогенная дислипидемия.
Со стороны пищеварительной системы часто встречаются запоры. Кроме того, может развиваться дискинезия желчных путей, гепатомегалия; характерно снижение аппетита. При выраженном гипотиреозе возможна гипохромная анемия.
Очень часто, особенно у женщин, на первый план выходят изменения со стороны половой системы. Для гипотиреоза характерны различные нарушения менструального цикла: от аменореи до дисфункциональных маточных кровотечений. Как у мужчин, так и у женщин снижается либидо. В патогенезе изменений со стороны половой системы определенное значение имеет вторичная гиперпролактинемия (см. раздел 2.4). Выраженный гипотиреоз почти всегда сопровождается бесплодием, но менее явный дефицит тиреоидных гормонов у части женщин (около 2% среди всех беременных) может не препятствовать развитию беременности, однако с риском ее прерывания или рождения ребенка с нарушением развития нервной системы.
97
При длительном гипотиреозе гиперстимуляция тиреотрофов гипофиза может закончиться формированием вторичной аденомы. После компенсации гипотиреоза на фоне заместительной терапии в результате уменьшения объема гипофиза может произойти формирование «пустого» турецкого седла (см. раздел 2.9).
Наиболее тяжелое, но в настоящее время крайне редко встречающееся осложнение гипотиреоза
- гипотиреоидная (микседематозная) кома. Гипотиреоидная кома обычно развивается у пожилых пациентов с длительно не диагностированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при низком социальном статусе и отсутствии ухода.
Провоцируют развитие гипотиреоидной комы интеркуррентные заболевания (чаще инфекционные), охлаждение, травмы, назначение препаратов, угнетающих ЦНС. Клинически гипотиреоидная кома проявляется гипотермией, гиповентиляцией с гиперкапнией,
гиперволемией, гипонатриемией, брадикардией, артериальной гипотензией, острой задержкой мочи, динамической кишечной непроходимостью, гипогликемией, сердечной недостаточностью, прогрессирующим торможением ЦНС. Летальность при микседематозной коме достигает 80%.
Диагностика
Диагностика гипотиреоза подразумевает определение уровня ТТГ и T4, при этом обнаружение изолированного повышения ТТГ свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а
одновременное повышение уровня ТТГ и снижение уровня T4 - о явном, или манифестном,
гипотиреозе. Значительно большая проблема - определение показаний для проведения этого исследования. Неспецифичность клинической картины гипотиреоза определяет тот факт, что,
казалось бы, даже явные симптомы могут не найти подтверждения при гормональном исследовании. Наряду с этим гипотиреоз, даже сопровождающийся значительным повышением уровня ТТГ и снижением T4, может протекать бессимптомно. Если говорить о субклиническом гипотиреозе, то он в подавляющем большинстве случаев вообще не имеет проявлений, которые бы позволили его заподозрить. При сопоставлении этих фактов возникает закономерный вопрос о целесообразности часто рекомендуемого скринингового определения функции ЩЖ с целью диагностики гипотиреоза. Группы риска по развитию гипотиреоза, т.е. показания для оценки функции ЩЖ, вне зависимости от наличия или отсутствия каких-либо симптомов представлены в табл. 3.13.
Дифференциальная диагностика
Если проблема неспецифичности или полного отсутствия симптомов гипотиреоза решается проведением гормонального исследования (уровень ТТГ), часто возникает вопрос о дифференциальной диагностике заболеваний, вызвавших гипотиреоз. Причина гипотиреоза очевидна при ятрогенном гипотиреозе (оперативное вмешательство, терапия 131I). При
98
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
спонтанно развившемся гипотиреозе может возникнуть вопрос, какой вариант аутоиммунного тиреоидита (см. раздел 3.7.1) послужил его причиной. Это важно, так как при хроническом варианте АИТ гипотиреоз обычно необратим и пациент должен получать заместительную терапию пожизненно, а гипотиреоз в качестве фазы деструктивных тиреоидитов (послеродовой,
безболевой, цитокининдуцированный) обычно заканчивается восстановлением функции ЩЖ.
Таблица 3.13. Группы риска по развитию гипотиреоза
Проблемы дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипотиреоза обычно не возникает, поскольку вторичный гипотиреоз практически не бывает изолированным, а
сочетается со вторичной недостаточностью других эндокринных желез (гипокортицизм,
гипогонадизм). Кроме того, чаще очевиден этиологический фактор (макроаденома гипофиза,
операции или облучение гипоталамо-гипофизарной области). Иногда вторичный гипотиреоз протекает не с пониженным (ТТГ↓, T4↓), а с нормальным уровнем ТТГ, т.е. ситуация, когда при неоднократных исследованиях наряду со сниженным T4 определяется нормальный уровень ТТГ, требует исключения вторичного гипотиреоза.
Лечение
Манифестный гипотиреоз (ТТГ↑, T4↓) служит абсолютным показанием для назначения заместительной терапии левотироксином (L-T4) вне зависимости от каких-либо дополнительных факторов (возраст, сопутствующая патология). Отличаться может лишь вариант начала лечения (исходная доза и скорость ее повышения). Вопрос о целесообразности лечения субклинического гипотиреоза (ТТГ↑, T4 - в норме) остается спорным. Абсолютное показание для заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе - выявление заболевания у беременной, либо планирование беременности в ближайшем будущем.
99
У молодых пациентов без сопутствующей патологии L-T4 может быть сразу назначен в полной заместительной дозе, которая исходно рассчитывается исходя из массы тела пациента (1,6
мкг/кг массы тела). Для женщин доза L-T4 в среднем составляет около 100 мкг/сут, для мужчин
- около 150 мкг/сут. Препарат принимается один раз в день, утром, за 30 мин до завтрака.
Контрольным параметром, по которому оценивают качество компенсации гипотиреоза, служит уровень ТТГ. Если он исходно был значительно повышен, то нормализация может продолжаться до 4-6 мес (первое контрольное исследование обычно делается через 2-3 мес).
После того как достигнута компенсация гипотиреоза (нормальный уровень ТТГ), этот параметр оценивается с интервалом 6-18 мес.
Компенсированный гипотиреоз - не противопоказание для планирования беременности (с ее наступлением доза L-T4 должна быть увеличена примерно из расчета 2,3 мкг/кг массы тела).
Принципы заместительной терапии вторичного гипотиреоза аналогичны, за исключением того,
что оценка качества его компенсации происходит по уровню T4. Лечение гипотиреоидной комы подразумевает интенсивные мероприятия: назначение препаратов тиреоидных гормонов,
глюкокортикоидов, коррекцию гемодинамических и электролитных расстройств, пассивное согревание.
Прогноз
Качество жизни пациентов с компенсированным гипотиреозом, как правило, существенно не страдает: пациент не имеет никаких ограничений, за исключением необходимости ежедневного приема L-T4. Хронически некомпенсированный гипотиреоз сопровождается прогрессированием атеросклероза.
3.6.2. Врожденный гипотиреоз
Врожденный гипотиреоз (ВГ) - гетерогенная группа заболеваний, проявляющаяся врожденным дефицитом тиреоидных гормонов. ВГ развивается вследствие дисгенезии ЩЖ или гипоталамо-
гипофизарной системы, либо вследствие врожденных дефектов синтеза тиреоидных гормонов и различных экзогенных воздействий (медикаменты, материнские блокирующие антитела и пр.).
Другими словами, термином «врожденный гипотиреоз» обозначается гипотиреоз любого генеза, который манифестирует и диагностируется при рождении (табл. 3.14).
Таблица 3.14. Врожденный гипотиреоз
100
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/