6 курс / Эндокринология / Эндокринология_И_И_Дедов,_Г_А_Мельниченко,
.pdfСобственно для оценки размера, выявления структурных изменений (узлов) и функции ЩЖ сцинтиграфия малоинформативна. Для сцинтиграфии ЩЖ обычно используется изотоп технеция 99mТс в виде раствора пертехнетата натрия; моновалентный анион технеция, подобно йоду, активно захватывается ЩЖ, но, в отличие от йода, не подвергается органификации.
Короткий период полураспада 99mТс (6 ч) наряду с незначительным поглощением изотопа ЩЖ значительно уменьшает дозу облучения. 99mТс вводят внутривенно и производят исследование практически сразу после введения изотопа. Основные показания к проведению сцинтиграфии с 99mТс таковы.
• Дифференциальная диагностика различных патогенетических вариантов тиреотоксикоза:
истинной гиперфункции ЩЖ (болезнь Грейвса, функциональная автономия ЩЖ),
деструктивного тиреотоксикоза (послеродовой тиреоидит, подострый тиреоидит,
амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2-го типа) и артифициального тиреотоксикоза. В
первом случае при сцинтиграфии будет определяться повышение захвата 99mТс (рис. 3.9 а), а во втором - его снижение или полное отсутствие (рис. 3.9 б).
• Диагностика компенсированной (на фоне эутиреоза) и декомпенсированной (при тиреотоксикозе) функциональной автономии ЩЖ. По этому показанию исследование чаще всего проводится при узловом и многоузловом зобе.
При диагностике функциональной автономии ЩЖ выделяют несколько сцинтиграфических характеристик узловых образований. «Горячий», или автономно функционирующий, узел диагностируется в тех случаях, когда область ЩЖ, определяемая при УЗИ как узел,
накапливает больше изотопа, чем нормальная ткань (рис. 3.9 в). Накопление изотопа в ткани,
окружающей узел, может быть либо сниженным, либо полностью подавленным; при этом визуализируется только гиперфункционирующий узел. «Теплые» узлы имеют такой же уровень накопления изотопа, как и окружающая ткань. «Холодные» узлы определяются как дефекты накопления изотопа на сцинтиграмме (рис. 3.9 г). Сцинтиграфия ЩЖ не позволяет сделать заключение о морфологии узловых образований: наиболее ценна в этом плане тонкоигольная биопсия. «Холодные» узлы злокачественны примерно в 5% случаев, «горячие» узлы -
казуистически редко.
Наряду с 99mТс для сцинтиграфии ЩЖ используются два изотопа йода: 131I и 123I. Из-за относительно большой лучевой нагрузки и достаточно большого периода полураспада использование 131I ограничивается ситуациями, когда на основании показателей его захвата и элиминации из ЩЖ рассчитывается лечебная активность этого же изотопа (терапия 131I
токсического зоба и рака ЩЖ). Кроме того, 131I может использоваться для визуализации метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ. С этой целью значительно удобнее
71
использовать 123I, поскольку сцинтиграфию можно проводить спустя небольшой период времени после введения изотопа.
Рис. 3.9. Сцинтиграфия ЩЖ с 99mТс (обведенные участки соответствуют узловым образованиям, выявленным при УЗИ): а - диффузное усиление захвата 99mТс при болезни Грейвса; б - диффузное снижение захвата 99mТс при деструктивном тиреотоксикозе (подострый тиреоидит); в - «горячий» узел левой доли ЩЖ в сочетании со снижением захвата 99mТс оставшейся ЩЖ (узловой токсический зоб); г - «холодный» узел правой доли ЩЖ (узловой эутиреоидный коллоидный пролиферирующий зоб)
Поскольку в отличие от 99mТс изотопы йода подвергаются органификации, они незаменимы для этиологической диагностики врожденного гипотиреоза, связанного с дефектами органификации йода. Кроме того, изотопы йода могут применяться для визуализации эктопированной ткани ЩЖ.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ показана при всех пальпируемых узловых образованиях, а также при образованиях, превышающих, по данным УЗИ, 10 мм в диаметре.
При узловых образованиях меньшего размера ТАБ показана в том случае, если имеются подозрительные на рак ЩЖ эхографические признаки. Основное назначение ТАБ -
дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с узловым зобом. Для точного попадания кончика иглы в узловое образование ТАБ необходимо проводить под ультразвуковым контролем. За ТАБ следует цитологическое, а не гистологическое
72
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
исследование материала, полученного при аспирации из узлового образования, т.е. изучение разрозненных групп клеток, а не среза ткани ЩЖ. Из дополнительных методов исследования в диагностике заболеваний ЩЖ применяются МРТ и КТ. Показаниями служат относительно редкие случаи крупного загрудинного зоба, сдавливающего органы средостения. Значительно менее информативно проведение с этой целью рентгенографии органов шеи (трахеи, пищевода)
изагрудинного пространства с контрастированием пищевода барием.
3.3.КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наиболее простой принцип такой классификации - функциональный (синдромальный),
учитывающий функцию ЩЖ (гипертиреоз, гипотиреоз, эутиреоз) (табл. 3.3).Предваряя обсуждение классификации, необходимо рассмотреть ряд терминологических вопросов. Под термином тиреотоксикоз подразумевается клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме, при этом патогенетически он подразделяется на три варианта.
•Гипертиреоз - гиперпродукция тиреоидных гормонов ЩЖ (болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб).
•Деструктивный (тиреолитический) тиреотоксикоз - типовая патологическая реакция ЩЖ на внешние и внутренние факторы, заключающаяся в деструкции тиреоидных фолликулов с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровеносное русло. При этом варианте гиперфункция ЩЖ отсутствует. Заболевания, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом
(например, подострый и послеродовой тиреоидиты), чаще сопровождаются значительно менее выраженным тиреотоксикозом, чем обусловленные гиперфункцией ЩЖ (болезнь Грейвса).
Кроме того, они обычно имеют более благоприятный прогноз.
• Медикаментозный тиреотоксикоз, вызванный передозировкой препаратов тиреоидных гормонов.
Таблица 3.3. Функциональная (синдромальная) классификация заболеваний щитовидной железы
73
ЩЖ относится к гипофиззависимым железам, недостаточность которых подразделяется на первичную и вторичную. Под первичным гипотиреозом подразумевают дефицит тиреоидных гормонов в организме, обусловленный патологией (разрушением, удалением) самой ЩЖ, а
под вторичным гипотиреозом - дефицит тиреоидных гормонов, обусловленный снижением
(отсутствием) трофических и секреторных эффектов ТТГ на ЩЖ (гипоталамо-гипофизарный гипотиреоз).
Под зобом (струмой), как указывалось, подразумевается увеличение объема ЩЖ выше условной нормы (18 мл у женщин, 25 мл у мужчин). По макроскопической характеристике он подразделяется на диффузный (увеличена вся ЩЖ), узловой, многоузловой (два и более узловых образования) и смешанный (сочетание общего увеличения ЩЖ с одним или несколькими узловыми образованиями). По функциональному состоянию ЩЖ зоб бывает эутиреоидным,
токсическим и протекающим со снижением функции ЩЖ.
В классификации заболеваний ЩЖ по функциональному состоянию (см. табл. 3.3) есть ряд недостатков. Основная из них заключается в том, что при многих, даже при большинстве заболеваний, функция ЩЖ непостоянна. Это относится ко всем заболеваниям ЩЖ,
протекающим с деструктивным тиреотоксикозом. При хроническом аутоиммунном тиреоидите той или иной длительности эутиреоидная фаза может закончиться субклиническим, а затем явным гипотиреозом. При многоузловом зобе в регионах йодного дефицита по мере нарастания функциональной автономии тиреоцитов эутиреоз постепенно сменяется тиреотоксикозом.
Именно поэтому более оправданна классификация заболевания ЩЖ в зависимости от их этиологии (табл. 3.4).
Таблица 3.4. Этиологическая классификация заболеваний щитовидной железы
74
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
* Эту группу заболеваний можно обозначить как доброкачественные гиперпластические процессы в ЩЖ
К первой группе относится широкий спектр аутоиммунных заболеваний ЩЖ. По своей общей популяционной распространенности они занимают первое место в ряду других аутоиммунных патологий человека. Еще чаще встречаются доброкачественные гиперпластические процессыЩЖ, к которым относятся различные формы коллоидного пролиферирующего зоба.
Наиболее часто формированию зоба способствуют различные зобогенные факторы, самый распространенный из них - дефицит поступления йода в организм и в ЩЖ. Следует отметить уникальную особенность тиреоидной патологии в целом: спектр, распространенность и прогноз большинства заболеваний ЩЖ во многом зависят от уровня потребления йода (недостаточного,
нормального, избыточного) в районе проживания пациента.
Инфекционные тиреопатии, за исключением подострого тиреоидита, этиология которого до конца не выяснена, встречаются относительно редко, как и в целом инфекционные заболевания всех эндокринных желез. К отдельной категории заболеваний ЩЖ относятся опухоли, которые значительно отличаются по морфологии и прогнозу, и врожденные (наследственные)
заболевания, для некоторых из них на сегодняшний день уже известна непосредственная причина развития.
3.4. БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА
Болезнь Грейвса (БГ; болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) - системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная орбитопатия, претибиальная микседема, акропатия) (табл. 3.5).
Впервые заболевание было описано в 1825 г. Калебом Парри, в 1835 г. - Робертом Грейвсом, в 1840 г. - Карлом фон Базедовым. Наиболее популярный в медицинской литературе термин -
болезнь Грейвса, в ряде стран шире используется термин болезнь Базедова, в России можно встретить устаревший термин - диффузный токсический зоб; все это синонимы.
75
Таблица 3.5. Болезнь Грейвса
Этиология
БГ - мультифакторное заболевание, при нем генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Наряду с генетической предрасположенностью (гаплотипы HLA-B8, -DR3 и -DQA1*0501) в патогенезе БГ большое значение имеют психосоциальные и средовые факторы. В большей части случаев в пределах года, до манифестации БГ, пациент переживает тяжелый стресс (развод, смерть близких, потеря работы), нередко у пациентов выявляется преморбидная невротизация и психопатизация. Курение повышает риск развития БГ в 2 раза, а развитие эндокринной орбитопатии при уже имеющейся БГ - в 8 раз. БГ часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, первичный гипокортицизм); такое сочетание принято обозначать как аутоиммунный полигландулярный синдром II типа (см.
раздел 9.1.2). Конкретные звенья иммунопатогенеза БГ не выяснены. Тем не менее центральное значение имеет выработка АТ-рТТГ (рис. 3.10).
76
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3.10. Этиология и патогенез болезни Грейвса В отличие от других аутоиммунных заболеваний при БГ орган-мишень не разрушается, а
стимулируется. Аутоантитела вырабатываются к фрагменту рецептора ТТГ, находящемуся на мембране тиреоцитов. В результате взаимодействия с антителом этот рецептор приходит в активное состояние, неконтролируемо интенсифицируя синтез тиреоидных гормонов
(тиреотоксикоз); кроме того, стимулируются процессы гипертрофии тиреоцитов (увеличение ЩЖ). По не вполне понятным причинам сенсибилизированные к антигенам ЩЖ Т-лимфоциты инфильтрируют и вызывают иммунное воспаление в ряде других структур, таких как ретробульбарная клетчатка (эндокринная орбитопатия), клетчатка передней поверхности голени (претибиальная микседема).
Патогенез
Клинически наиболее значимый синдром, развивающийся при БГ вследствие гиперстимуляции ЩЖ АТ-рТТГ, - тиреотоксикоз. При тиреотоксикозе значительно повышается уровень основного обмена в различных органах и системах. Существенное нефизиологическое увеличение потребления клетками кислорода и интенсификация окислительных процессов приводят к разобщению окислительного фосфорилирования, а в дальнейшем к дистрофическим изменениям в тканях и органах. Наиболее чувствительны к тиреотоксикозу структуры с высокой плотностью рецепторов к тиреоидным гормонам - сердечно-сосудистая (особенно миокард предсердий) и нервная система, но в целом изменения носят генерализованный полисистемный характер.
Эпидемиология
В регионах с нормальным потреблением йода БГ - наиболее частое заболевание, протекающее с тиреотоксикозом (если не принимать в расчет транзиторный тиреотоксикоз, например при послеродовом тиреоидите и ряде других заболеваний). В регионах йодного дефицита по
77
распространенности с БГ может конкурировать функциональная автономия ЩЖ (см. раздел
3.9.2). Распространенность тиреотоксикоза в целом в регионе с нормальным потреблением йода достигает 2% среди женщин; частота новых случаев БГ составляет 3 на 1000 женщин в год.
Женщины болеют в 10-15 раз чаще, в большинстве случаев в возрасте 20-50 лет.
Заболеваемость БГ одинакова среди представителей европейской и азиатской расы, но ниже среди негроидной расы. У детей и пожилых людей заболевание встречается достаточно редко.
Клинические проявления
Для БГ в большинстве случаев характерен относительно короткий анамнез: первые симптомы обычно появляются за 4-6 мес до обращения к врачу и постановки диагноза. Как правило,
ключевые жалобы связаны с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы,
выраженной слабостью, похудением и эндокринной орбитопатией (см. раздел 3.5). К.
Базедовым описана практически патогномоничная для заболевания мерзебургская триада: зоб,
тахикардия, экзофтальм.
Основной симптом со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия и
выраженное ощущение сердцебиений. Тиреотоксикоз сопровождается дилатацией резистивных артериол и децентрализацией кровообращения. В результате пациенты могут ощущать сердцебиения не только в грудной клетке, но и в голове, руках, животе. Кроме того,
гиперкинетическое состояние сердца (высокая ЧСС) в сочетании с децентрализацией кровообращения приводит к повышению пульсового давления (разница между систолическим и диастолическим АД). ЧСС в покое при синусовой тахикардии, обусловленной тиреотоксикозом, может достигать 120-130 в минуту и более. Кожа больных горячая, иногда очень выражена потливость. Характерно чувство жара, пациенты не мерзнут при достаточно низкой температуре в помещении. У некоторых пациентов (особенно в пожилом возрасте)
может наблюдаться вечерний субфебрилитет.
При длительном тиреотоксикозе, особенно у лиц старше 50 лет и при имеющейся сердечной патологии, развиваются выраженные дистрофические изменения в миокарде. Их наиболее частое проявление - суправентрикулярные нарушения ритма, а именно фибрилляция (мерцание)
предсердий. Дальнейшее прогрессирование миокардиодистрофии может привести к развитию изменений миокарда желудочков и застойной сердечной недостаточности.
Для тиреотоксикоза характерно похудение, обычно на 5-6 кг, а порой на 10-15 кг и более,
особенно у лиц с исходным избытком веса. У молодых пациентов при тиреотоксикозе часто повышен аппетит, и в начале заболевания это иногда приводит даже к прибавке веса. Все эти симптомы развиваются на фоне прогрессирующей общей и мышечной слабости, в итоге пациенты большую часть дня могут проводить лежа в постели. На этом фоне в тяжелых случаях нарастают явления одышки и отеков, а также других проявлений сердечной недостаточности.
78
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Иногда развивается достаточно выраженная миопатия. Весьма редким осложнением (возможно проявлением БГ) бывает тиреотоксический гипокалиемический периодический паралич. Он проявляется периодически возникающими резкими приступами мышечной слабости. При лабораторном исследовании выявляется гипокалиемия, повышение уровня КФК. Чаще встречается у представителей азиатской расы.
Со стороны нервной системы характерна психическая лабильность: эпизоды агрессивности,
возбуждения, хаотичной непродуктивной деятельности сменяются плаксивостью, астенией
(раздражительная слабость). Многие пациенты не критичны к своему состоянию и пытаются сохранить прежний активный образ жизни на фоне тяжелого соматического состояния.
Длительный тиреотоксикоз сопровождается стойкими изменениями психики и личности пациента. Частый, но неспецифичный симптом - мелкий тремор: мелкая дрожь пальцев вытянутых рук выявляется у большинства пациентов. При тяжелом тиреотоксикозе тремор может определяться во всем теле и даже затруднять речь пациента.
Интенсификация костной резорбции у женщин в постменопаузе и пожилых людей может привести к развитию остеопении с повышением риска переломов костей. Часто пациенты жалуются на выпадение волос, ломкость ногтей, но эти признаки неспецифичны.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта развиваются достаточно редко. У
пожилых пациентов может быть диарея. При длительном тяжелом тиреотоксикозе в редких случаях могут развиться дистрофические изменения в печени (тиреотоксический гепатоз), но их нужно отличать от побочных эффектов тиреостатических препаратов, которые также встречаются весьма редко.
Нарушения менструального цикла бывают редко. В отличие от гипотиреоза тиреотоксикоз умеренной выраженности может не сопровождаться снижением фертильности и не исключает возможность наступления беременности. Антитела к рецептору ТТГ проникают через плаценту,
поэтому у новорожденных (1%) от женщин с БГ может развиться транзиторный неонатальный тиреотоксикоз. У мужчин тиреотоксикоз часто сопровождается эректильной дисфункцией.
При тяжелом тиреотоксикозе могут появляться симптомы тиреогенной
(относительной) надпочечниковой недостаточности, которую нужно дифференцировать от истинной. К ним относятся гиперпигментация кожи, особенно на лице (симптом Еллинека), а
также артериальная гипотония.
Примерно в 60-70% случаев при БГ увеличивается ЩЖ, увеличение обычно имеет диффузный характер. Часто железа увеличена значительно. Иногда над ЩЖ можно выслушать систолический шум. БГ может сочетаться с узловыми образованиями ЩЖ различной морфологической характеристики, от коллоидного зоба до рака ЩЖ (см. раздел 3.11).
79
Ключевое значение в диагностики БГ имеют изменения со стороны глаз (см. раздел
3.5). Эндокринная орбитопатия - визитная карточка БГ, т.е. ее обнаружение у пациента с тиреотоксикозом практически однозначно свидетельствует о том, что речь идет именно о БГ, а
не о каком-то другом заболевании. Очень часто, благодаря выраженной орбитопатии в сочетании с симптомами тиреотоксикоза, диагноз БГ очевиден уже при осмотре пациента (рис.
3.11).Другое (редое, менее 1% случаев) ассоциированное с БГ заболевание - претибиальная микседема (рис. 3.12). Патогенез поражения клетчатки претибиальной области, вероятно,
аналогичен таковому при эндокринной орбитопатии (ЭОП) (см. раздел 3.5). Кожа передней поверхности голени становится отечной, уплотненной, пурпурно-красной (апельсиновая корка),
часты эритема и зуд.
Клиническая картина тиреотоксикоза может иметь отклонения от классического варианта. Так,
если у молодых БГ обычно имеет развернутую клиническую картину, у пожилых пациентов ее течение зачастую олигоили даже моносимптомное (нарушение ритма сердца, субфебрилитет).
При так называемом апатическом варианте течения БГ, обычно у пожилых пациентов,
клинические проявления включают потерю аппетита, депрессию, гиподинамию.
Рис. 3.11. Внешний вид пациенток с болезнью Грейвса
Рис. 3.12. Претибиальная микседема
80
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/