6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк

Обычно имеется гипотермия. Повышение температуры тела всегда свидетельствует об инфекции.

Лицо пациента с ДКА с румянцем. Снижение тургора тканей отражает степень дегидратации.

Практически всегда имеется тахикардия. Если нет сильной дегидратации, АД остается нормальным.

Появляется и нарастает сонливость. При отсутствии лечения диабетического кетоацидоза появляются артериальная гипотония, сопор, кома, хаотические движения глазных яблок, неподвижные расширенные зрачки и, наконец, смерть. Фатальный исход возможен и при некорректном лечении ДКА (избыточное введение жидкости, слишком быстрее снижение уровня гликемии, использование инсулина в первые 1–2 часа терапии и использование бикарбоната может привести к отеку мозга).

Биохимическими критериями диагностики ДКА являются:

гипергликемия >11 ммоль/л;

pH венозной крови <7,3 или бикарбонаты <15 ммоль/л;

кетонемия или кетонурия.

Таблица 1.11. – Лабораторные показатели ДКА

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Степень тяжести ДКА определяется степенью ацидоза:

легкий – венозный pН <7,3 или бикарбонаты <15 ммоль/л;

умеренный – pН <7,2 или бикарбонаты <10 ммоль/л;

тяжелый – pН <7,1 или бикарбонаты <5 ммоль/л.

К осложнениям ДКА относятся:

отек головного мозга (самая частая причина летальных исходов при ДКА);

синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови;

присоединение интеркуррентной инфекции;

сердечно-сосудистая недостаточность с развитием отека легких, гидроторакса, гидроперикарда, асцита;

острая почечная недостаточность.

3 степени тяжести ДКА:

I степень. Клинически у пациента наблюдаются сонливость, тахипное, гипорефлексия, мышечная гипотония, тахикардия, тошнота, рвота, боли в животе, запах ацетона изо рта, полиурия, поллакиурия;

II степень. У пациента сопор, глубокое шумное дыхание (токсическая одышка Куccмауля), выраженная мышечная гипотония, тахикардия, глухие тоны сердца, артериальная гипотония, боли в животе, симулирующие хирургическую патологию. Из-за быстро нарастающей дегидратации полиурия на этой стадии может отсутствовать.

III степень. Сознание отсутствует, арефлексия, коллапс, частый нитевидный пульс, резкая дегидратация, «мраморность» или серая окраска кожи, цианоз, пастозность и отеки голеней,

73

рвота цвета «кофейной гущи», олигоанурия, дыхание глубокое шумное или периодическое (Чейн-Стокса).

При тяжелом ДКА рН крови <7,1. Ацидоз обусловлен, главным образом, накоплением в плазме β-оксимасляной и ацетоуксусной кислот. В отличие от других кетоновых тел, ацетон не играет роли в развитии ацидоза. Соотношение бета-оксимасляной кислоты и ацетоуксусной кислоты при легком диабетическом кетоацидозе составляет 3:1, а при тяжелом достигает 15:1. По мере устранения ДКА β-оксимасляная кислота превращается в ацетоуксусную кислоту. Поэтому концентрация кетоновых тел, измеренная с помощью тест-полосок, может увеличиться. Однако это не означает, что диабетический кетоацидоз усиливается.

Гиперхлоремический ацидоз может развиться на фоне инфузионной терапии и некоторое время сохраняться после устранения диабетического кетоацидоза из-за введения избытка хлорида.

Лечение

В каждом случае ДКА необходимо выявлять и лечить возможный провоцирующий фактор (чаще всего инфекцию).

Как только поставлен диагноз ДКА или ДК (диабетический кетоз, если рН крови норма), необходимо начинать лечение и тщательно следить за состоянием ребенка.

Пациент должен быть госпитализирован в медицинское учреждение, где есть условия для частого мониторирования жизненных функций, неврологического статуса и уровня гликемии.

Цели лечения:

борьба с дегидратацией и гиповолемией;

устранение инсулиновой недостаточности;

восстановление электролитного баланса и КЩР;

устранение причины диабетического кетоацидоза.

Догоспитальный этап

Необходимо:

оценить витальные функции;

определить уровень гликемии;

наладить внутривенную инфузию 0,9% раствора NаCl при наличии признаков гиповолемического шока.

Транспортировка

Важно:

не допустить охлаждения пациента;

74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

при пониженном АД приподнять ноги пациента, а при наличии рвоты – положение пациента на боку.

В приемном покое производится быстрый осмотр и помещение пациента в отделение реанимации (или ПИТ).

1.Для подтверждения ДКА проводятся следующие исследования: гликемия (>11 ммоль/л), кетонурия (анализ мочи на ацетон), КОС.

2.Пациент должен быть взвешен для расчета регидратационной терапии и доз лекарственных средств.

3.Оценивается клинический статус (состояние сознания, пульс, ЧСС, ЧД, АД, температура тела) и степень дегидратации (тургор тканей, время восполнения капилляров пальца, наличие или отсутствие слез, АД, гематокрит).

Таблица 1.12. – Оценка степени тяжести дегидратации

Примечание – ٭ при выраженной гиперосмолярности кожа больше тестоватая, чем гипоэластичная!

4.Рассчитывается количество жидкости, необходимое для регидратации в зависимости от возраста и степени обезвоживания ребенка.

75

Таблица 1.13. – Расчет количества жидкости, необходимое для регидратации в зависимости от возраста и степени обезвоживания ребенка

В большинстве случаев при ДКА расчет ведется на 10% дегидратацию.

5.Наладить пульсоксиметрию и сердечно-сосудистый мониторинг. При пониженной сатурации – подача кислорода через маску. Если легочная вентиляция неадекватна, надо решить вопрос о необходимости вспомогательной или искусственной легочной вентиляции.

6.Если пациент находится в шоке, сопоре или коме, или имеет место повторная рвота, рекомендуется ввести

назогастральный зонд.

7.Если ребенок в бессознательном состоянии и пальпируется увеличенный мочевой пузырь, или ребенок не мочился в течение 3–4 часов, необходима катетеризация мочевого пузыря.

8.Начальное лабораторное обследование в отделении реанимации включает:

глюкоза крови (при очень высоком уровне гликемии показания глюкометра могут быть недостоверны, в таком случае необходимо лабораторное исследование гликемии для уточнения

ееточного уровня);

общий анализ крови (лейкоцитоз при ДКА не обязательно вызван инфекцией или воспалением), мочевина, креатинин, калий, натрий, хлор, кальций, фосфор плазмы, капиллярный газовый состав крови с рН (КОС), общий анализ мочи с определением кетоновых тел – ацетона;

по показаниям производится посев крови, рентгенография грудной клетки, посев из зева.

9.Венозный доступ должен быть обеспечен сразу же после

поступления в стационар. Производится пункция вены и

76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

установка венозного катетера с переходником для трех инфузий (изотонического раствора NaCl, глюкозы и инсулина).

10.Если ребенок находится в состоянии шока (гипотония, снижение периферического кровоснабжения, прекома), для восстановления ОЦК, нормализации АД и диуреза (50–100 мл/ч) неотложные мероприятия надо начинать с болюсного введения 0,9% изотонического раствора NaCl 5–10 мл/кг в течение 1–2 часов, максимальное количество должно составлять менее 30 мл/кг/ч.

Введения повторяют до нормализации гемодинамики.

11.Дальше производится расчет остаточного дефицита жидкости после начального введения болюса: из общего объема жидкости, необходимой для регидратации, в зависимости от степени обезвоживания (п. 4) необходимо вычесть объем болюса, потребовавшийся для нормализации гемодинамики (п. 10).

Кэтому объему добавляют жидкость поддержания.

Ее объем считается следующим образом: на первые 10 кг массы тела 100 мл/кг/сут.;

+на следующие 10 кг массы тела 50 мл/кг/сут.;

+на каждый кг сверх 20 кг массы тела 20 мл/кг/сут. (или 1500 мл/м2/сут.).

Таким образом, суммируя количество жидкости для регидратации и жидкость поддержания, получают общий объем жидкости, необходимый ребенку на сутки.

Из-за риска гипергидратации максимальное количество

жидкости, вводимое в течение первых 24 часов, не должно превышать 4 л/м2 поверхности тела.

12.Необходимо указать скорость инфузии. В большинстве случаев ее удобно проводить со скоростью, которая зависит от массы тела (но не более 250 мл/ч):

6 мл/кг/ч – для детей с массой 3–9 кг;

5 мл/кг/ч – для детей с массой 10–19 кг;

4 мл/кг/ч – для детей с массой более 20 кг.

Желательно вводить жидкость с помощью инфузионного насоса, однако если его нет – тщательно рассчитывают количество капель в 1 минуту. Для этого объем жидкости, который должен получить пациент за 1 час, делят на 3 (исходя из того, что водные растворы содержат в среднем 20 капель в 1 мл).

77

13.В качестве стартового раствора используется 0,9% раствор хлорида натрия.

До начала инфузионной терапии уменьшение ОЦК частично компенсируется выходом воды из клеток в сосудистое русло изза гиперосмоляльности плазмы. При инфузионной терапии уровень глюкозы в плазме падает, осмоляльность плазмы снижается,

ивода возвращается во внутриклеточное пространство. В результате ОЦК уменьшается еще больше и в тяжелых случаях может развиться шок. Введение 0,9% NaCl (a не гипотонического раствора) снижает риск шока.

Поскольку при диабетическом кетоацидозе осмоляльность плазмы всегда повышена, даже 0,9% NaCl может оказаться гипотоническим по отношению к плазме. Быстрое снижение осмоляльности плазмы грозит отеком мозга, поэтому желательно снижать ее постепенно. Для этого надо исключить инфузию гипотонического раствора на начальных этапах лечения.

Физиологический раствор NaCl должен вводиться не более двух часов. После чего необходимо продолжить его введение в

сочетании с 10% раствором глюкозы в соотношении, зависящем от уровня гликемии.

14.Использование у детей в начале лечения только физиологического раствора может приводить к гипернатриемии с синдромом гиперосмолярности и возникновению дополнительных предпосылок для развития отека мозга.

15.Несмотря на гипергликемию, обязательно постоянное использование глюкозосодержащих растворов в сочетании с солевыми.

Постоянное введение глюкозы необходимо:

для профилактики гипогликемии, резкого снижения гликемии и отека мозга на фоне лечения;

в качестве донатора свободной воды;

в качестве антилактацидемического средства;

для блокирования глюконеогенеза.

Чтобы предотвратить быстрое падение осмоляльности плазмы, для восполнения жидкости на начальных этапах лечения (в первые 12 часов) рекомендуется использование растворов NaCl с концентрацией >0,45%, но <0,9% (например, 0,6 или 0,7%). На практике, изменяя скорость внутривенного поступления 0,9%

78

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

раствора NaCl и 10% раствора глюкозы (подключены вместе через переходник или «в резинку» системы), можно плавно изменять концентрацию как натрия с хлором, так и глюкозы.

Например, ребенку с массой тела 25 кг необходимо вводить растворы со скоростью 4 мл/кг/ч = 100 мл/ч (см. п. 12). При изменении соотношения растворов и соблюдая суммарную скорость инфузии (100 мл/ч), пациент должен получить следующие фактические концентрации NaCl и глюкозы, поступающие в организм:

Таблица 1.14. – Скорость введения и фактическая концентрация вводимых растворов

Переключать системы, изменяя скорость инфузии, можно с помощью регуляторов скорости или изменяя количество капель в минуту.

Целевой (оптимальный) уровень гликемии при выведении из ДКА – 10–15 ммоль/л.

При снижении уровня гликемии до 15 ммоль/л переходят на совместную инфузию 0,9% р-ра NaCl и 10% р-ра глюкозы. В соотношении 1:1 (пациент получит при этом 0,45% р-р NaCl и 5% р-р глюкозы).

Если же сахар крови снизился ниже 10 ммоль/л, переходят на 10% р-р глюкозы.

При падении гликемии ниже 6 ммоль/л рекомендуется струйное введение 20% р-ра глюкозы в дозе 1 мл/кг.

Имеются рекомендации у маленьких детей изменять концентрацию глюкозы в р-ре в зависимости от уровня гликемии следующим образом:

2,5% р-р при сахаре крови больше 25 ммоль/л;

5% – при 15–25 ммоль/л;

7,5–10% – при гликемии ниже 15 ммоль/л.

79

16. Исулинотерапия.

Инсулинотерапию необходимо начинать после устранения явлений шока и начала регидратационной терапии (через 1–2 часа после начала лечения ДКА). Введение жидкостей само по себе приводиткснижениюглюкозывкровидажебезвведенияинсулина.

Используют только инсулин короткого действия и только внутривенно!

Инсулин не должен смешиваться с вводимыми жидкостями, он вводится отдельно с начальной скоростью 0,1 ЕД/кг/ч. Целью является снижение глюкозы в крови не больше чем на 3–5 ммоль/л в час, поскольку более быстрое снижение влечет за собой высокий риск развития отека головного мозга.

В связи с тем, что коррекция ацидоза занимает больше времени, чем коррекция гипергликемии, лечение необходимо продолжать до нормализации показателей бикарбоната плазмы. Все это время инсулин и жидкости должны вводиться в соотношении, поддерживающем глюкозу крови в пределах 10–15 ммоль/л.

Категорически запрещено болюсное внутривенное введение инсулина, так как это повышает риск развития отека мозга.

Преимущества непрерывной инфузии инсулина: исключена опасность резких и беспорядочных колебаний уровня глюкозы в плазме и осмоляльности плазмы, снижен риск гипогликемии и гипокалиемии. При инфузии инсулина с постоянной скоростью уровень глюкозы в плазме снижается линейно и плавно. Это позволяет заранее определить, в какой момент пора изменить состав инфузионного раствора (например, добавить глюкозу к исходному регидратирующему раствору, когда концентрация глюкозы в плазме снизится до 14–15 ммоль/л). Кроме того, можно быстро корректировать дозу инсулина при внезапных изменениях клинических и лабораторных показателей.

Таким образом, стартовая доза инсулина при лечении кетоацидоза у детей с СД 1 типа – 0,1 ЕД/кг/ч; при снижении гли-

кемии ниже 15 ммоль/л – 0,05 ЕД/кг/ч.

Инсулин вводят внутривенно через переходник или в «резинку» инфузионной системы.

На практике есть несколько удобных способов расчета дозы инсулина. Однако общим для всех является то, что набирают не-

80

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/