6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк
.pdf1.Характерно внезапное начало заболевания. Диагноз ставят чаще уже в стадии прекомы и комы, когда становятся явными резкое обезвоживание, рвота и интоксикация.
2.При медленном ухудшении состояния постепенно прогрессирует дистрофия, несмотря на хороший аппетит. Дети жадно сосут, беспокойны, успокаиваются после питья.
У детей первых 5 лет жизни СД 1 также характеризуется более острой и тяжелой манифестацией по сравнению с пациентами более старшего возраста. У таких пациентов чаще развивается кетоацидоз, при обследовании определяется более низкий уровень С-пептида (вещество, образующееся в процессе производства инсулина в организме человека). В целом происходит более быстрое истощение эндогенной секреции инсулина и имеется меньшая вероятность частичной ремиссии на ранних сроках заболевания. В этом возрасте трудно избежать гипогликемических состояний из-за неустойчивого аппетита, вариабельной физической нагрузки и высокой чувствительности к инсулину.
Для препубертатного и пубертатного возраста типично лабильное течение СД 1, обусловленное интенсивным ростом, нестабильной нейрогуморальной регуляцией, более выраженной инсулинорезистентностью.
Раньше наиболее часто дебют заболевания приходился на возрастную группу раннего пубертата. В последнее время увеличилась частота сахарного диабета у детей дошкольного возраста.
Периоды течения СД:
1.Начальный этап, или дебют СД.
2.Ремиссия после начального периода – «медовый месяц» (honey moon). Признаки ремиссии «медового месяца»:
улучшение самочувствия,
частичное восстановление секреции эндогенного инсулина,
снижение потребности в инсулине,
продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев, его продолжительность зависит от тяжести проявлений СД и интенсивности инсулинотерапии на ранних сроках заболевания.
3. Прогрессирование диабета.
4. Нестабильный период пре- и пубертата.
5. Стабильный период, наблюдающийся после периода по-
31
лового созревания.
Диагностика СД
У большинства детей устанавливается на основании
классических симптомов заболевания (характерными клиническими симптомами СД у детей являются: полиурия, полидипсия и снижение массы тела) и подтверждается наличием гипергликемии, глюкозурии, у некоторых пациентов
– кетоза или кетоацидоза.
Лабораторная диагностика
I. Главный диагностический признак сахарного диабета и других нарушений толерантности к глюкозе – гипергликемия.
При отсутствии явных симптомов СД случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и прочее), может
быть транзиторной.
Таблица 1.2. – Критерии диагностики сахарного диабета (ISPAD,
2014)
№ |
Критерии диагностики СД |
1. |
Характерные симптомы СД в сочетании со случайным выявлением |
|
уровня глюкозы в плазме ≥11,1 ммоль/ла. |
|
Случайным считается выявление в любое время дня без учета време- |
|
ни, прошедшего после последнего приема пищи |
|
или |
2. |
уровень глюкозы в плазме натощак ≥7,0 ммоль/лб. Состояние нато- |
|
щак определяется как прием пищи 8 часов назад и более |
|
или |
3. |
уровень глюкозы в плазме через 2 часа после нагрузки при проведе- |
|
нии орального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ) ≥11,1 |
|
ммоль/л. Для нагрузки используется эквивалент 75 г безводной глю- |
|
козы, растворенной в воде (или 1,75 г/кг до максимальной дозы 75 г). |
4. |
Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥6,5. Существуют определен- |
|
ные трудности в стандартизации теста и индивидуальная вариабель- |
|
ность корреляции между уровнем глюкозы плазмы и HbA1c, которые |
|
могут приводить к переоценке достоверности теста. |
Примечание – а – Для капиллярной цельной крови ≥11,1 ммоль/л, для венозной цельной крови ≥10,0 ммоль/л; б – ≥6,3 ммоль/л как для венозной, так и для капиллярной цельной крови.
32
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Диагностическими критериями при исследовании уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН) являются:
ГПН <5,6 ммоль/л – нормальный уровень;
ГПН 5,6–6,9 ммоль/л – нарушенная гликемия натощак
(НГН);
ГПН ≥7,0 ммоль/л – предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в соответствии с описанными выше критериями.
При отсутствии явной клинической картины для уточнения диагноза показано проведение стандартного орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ).
Следует иметь в виду, что если диагноз СД 1 обычно устанавливается по высокому уровню базальной гликемии, то для определения СД 2, составляющего 85–90% от всех форм СД, «золотым стандартом» во всем мире служит именно проведение ОГТТ.
Диагностические критерии результатов ОГТТ (уровень глюкозы в плазме через 2 ч после нагрузки глюкозой (ГП2) оцениваются согласно:
ГП2 <7,8 ммоль/л – нормальная толерантность к глюкозе;
ГП2 7,8–11,0 ммоль/л – нарушение толерантности к глюкозе
(НТГ);
ГП2 ≥11,1 ммоль/л – диагноз СД.
ОГТТ не проводится в тех случаях, когда случайное исследование уровня глюкозы плазмы в течение дня или после еды подтверждает диагноз СД.
Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и нарушенная гликемия натощак (НГН) – гипергликемические состояния, не являющиеся собственно СД. Это стадии нарушенной регуляции обмена глюкозы и эти состояния не переходят одно в другое. НТГ и НГН рассматривают как промежуточные стадии между нормальным углеводным обменом и сахарным диабетом.
33
Показаниями для ОГТТ являются:
уровень гликемии (капиллярная кровь) натощак в пределах 5,6–6,7 ммоль/л;
при нормальных значениях гликемии у лиц из групп риска (родственники пациентов с СД, пациенты с нарушением толерантности к глюкозе в анамнезе);
все дети с избыточной массой тела и ожирением, имеющие не менее 2-х дополнительных факторов риска с возраста 10 лет или момента манифестации пубертата. Факторы риска включают: отягощенный семейный анамнез по СД 2 типа у родственников 1–2 степени родства, принадлележность к определенной этнической группе, наличие признаков, связанных с инсулинорезистентностью (артериальная гипертензия, дислипидемия, акантозис нигриканс, синдром поликистозных яичников).
Важно знать, что проведение стандартного глюкозотолерантного теста не показано при наличии:
явных клинических симптомов СД;
при уровне гликемии натощак выше 6,7 ммоль/л, а на фоне обычной алиментарной нагрузки – выше 11,1 ммоль/л;
глюкозурии;
неотложных состояний, острых заболеваний, травм, хирургических вмешательств;
кратковременном приеме препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиазиды, β-адреноблокаторы).
Техника проведения стандартного орального глюкозотолерантного теста
Перед проведением теста:
1.В течение 3 дней до теста ребенок должен быть на обычной (без ограничений) диете.
2.Период ночного голодания перед тестом должен составлять не менее 10 ч.
Проведение теста:
Утром забор крови натощак, затем дать ребенку выпить раствор глюкозы, приготовленный из расчета 1,75 г/кг, но не более 75 г. Повторный забор крови производится через 2 часа.
34
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рисунок 1.1. – Алгоритм диагностики нарушений толерантности
кглюкозе у детей
II.Для диагностики СД имеют также значение:
глюкозурия;кетонурия;
дополнительные исследования включают: определение
уровня гликированного гемоглобина, фруктозамина, антител к бета-клеткам поджелудочной железы, выявление отсутствия или низкого уровня С-пептида.
Определение глюкозурии. В норме глюкоза в моче отсутствует. Глюкозурия появляется, если уровень глюкозы крови превышает 9,0–10,0 ммоль/л (почечный порог для глюкозы). Этот показатель может индивидуально варьировать. Надо помнить, что аглюкозурия еще не означает отсутствие СД и, напротив, глюкозурия может быть обусловлена не связанными с СД причинами, например, стрессом, повышенным употреблением в пищу легкоусвояемых углеводов (сахара, меда и др.), почечным диабетом.
III. Кетонурия
Наличие кетоновых тел у пациентов с СД свидетельствует о декомпенсации. Однако кетонурия может быть и не связана с СД
35
и может отмечаться на фоне голодания, например, при инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой, особенно у детей раннего возраста.
IV. Гликированный гемоглобин
Образуется в результате неферментативного гликирования белков при гипергликемии. Показатель используется чаще не для диагностики, а для контроля компенсации СД и отражает состоя-
ние углеводного обмена в течение 3 месяцев перед исследованием (срок жизни эритроцитов – 120 дней). В настоящее время определяют HbAl и его минорную фракцию – HbAlc.
В норме уровень НbА1 – 7–8%, а HbAlc – 4–6%.
V. Аутоантитела к антигенам бета-клетки
Наиболее часто определяют ICA, IAA, GAD-антитела. При наличии у ребенка классических симптомов СД в определении аутоантител нет необходимости.
VI. С-пептид
Определение С-пептида в сыворотке крови радиоиммунным методом дает возможность определить функциональное состояние поджелудочной железы, помогает в дифференциальной диагностике СД 1 и 2 типов. В норме базальный уровень С-пептида составляет 0,1–1,22 нмоль/л.
При СД 1 типа его уровень снижен или не определяется, а при СД 2 типа, наоборот, нормальный или повышен. В диагностике СД 1 типа при наличии классических симптомов определение С-пептида не имеет диагностической значимости.
VII. С целью лабораторной диагностики доклинической фазы СД 1 используются следующие методы:
определение маркеров аутоиммунитета против бета-клеток (аутоантитела к клеткам островков Лангерганса, к глутаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе, инсулину), при этом увеличение титра двух и более видов антител означает риск развития сахарного диабета в последующие 5 лет, равный 25–50%
генетические маркеры СД 1 (HLA);
снижение 1-й фазы секреции инсулина (менее 10-го перцентиля для соответствующего возраста и пола) при внутривенном тесте на толерантность к глюкозе – в этом случае риск развития СД в последующие 5 лет составляет 60%
36
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 1.3. – Целевые показатели гликемического контроля у детей (ISPAD, 2014)
Уровень кон- |
Идеаль- |
Опти- |
Субоптимальный |
Высокий риск |
||
троля |
ный (здо- |
мальный |
(действия пред- |
(действия |
||
|
ровые) |
|
полагаются) |
необходимы) |
||
|
Клинические симптомы |
|
|
|
||
Повышенная |
не |
нет |
полиурия, |
снижение |
||
глюкоза крови |
повышена |
симпто- |
полидипсия и |
остроты |
зре- |
|
(далее ГК) |
|
мов |
энурез |
ния, |
замедле- |
|
|
|
|
|
ние |
прибавки |
|
|
|
|
|
массы |
тела, |
|
|
|
|
|
задержка пу- |
||
|
|
|
|
бертата, |
низ- |
|
|
|
|
|
кая |
посещае- |
|
|
|
|
|
мость школы, |
||
|
|
|
|
инфекции |
||
|
|
|
|
кожи |
и |
|
|
|
|
|
наружных по- |
||
|
|
|
|
ловых |
орга- |
|
|
|
|
|
нов и призна- |
||
|
|
|
|
ки |
сосуди- |
|
|
|
|
|
стых |
ослож- |
|
|
|
|
|
нений |
|
|
Низкая ГК |
не низкая |
не тяже- |
эпизоды тяжелой |
эпизоды |
тя- |
|
|
|
лые гипо- |
гипогликемии |
желой |
гипо- |
|
|
|
гликемии |
(потеря сознания |
гликемии (по- |
||
|
|
|
и/или судороги) |
теря сознания |
||
|
|
|
|
и/или судоро- |
||
|
|
|
|
ги) |
|
|
|
Биохимические показатели крови |
|
|
|
Уровни самоконтроля гликемии крови, глюкоза плазмы (ГП) в ммоль/л
ГП натощак или |
3,6–5,6 |
4–8 |
!8 |
!9 |
препрандиальная |
|
|
|
|
Постпрандиаль- |
4,5–7,0 |
5–10 |
10–14 |
!14 |
ная ГП |
|
|
|
|
ГП перед сном |
4,0–5,6 |
6,7–10 |
<4,2 или !9 |
<4,4 или !11 |
Ночная ГП |
3,6–5,6 |
4,5–9 |
<4,2 или !9 |
<4,0 или !11 |
HbA1c (%) |
<5,7 |
<7,0 |
7,0–9,0 |
>9,0 |
Целевые показатели должны быть индивидуализированы, при наличии тяжелых гипогликемий в анамнезе или при снижении чувствительности к гипогликемии.
37
Требования к формулировке диагноза при СД
Диагноз СД формулируется согласно следующей последовательности:
СД 1 (СД 2, гестационный) или специфический тип СД (указать причину);
далее указывается степень клинико-метаболической компенсации заболевания:
ξстепень компенсации СД оценивается согласно целевым показателям гликемического контроля у детей (см. табл. 1.3);
ξклинико-метаболическая компенсация, которой соответствуют идеальный и оптимальный уровни контроля;
ξклинико-метаболическая субкомпенсация, которой соответствует субоптимальный уровень контроля;
ξклинико-метаболическая декомпенсация, которой соответствует уровень контроля высокого риска;
далее указываются осложнения СД:
ξ диабетические микроангиопатии:
o ретинопатия (указать стадию на правом, левом глазу), состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (указать год);
o нефропатия (указать стадию хронической болезни почек (далее ХБП), категорию альбуминурии);
o невропатия (указать форму); ξ другие осложнения СД:
o задержка роста;
o задержка полового развития; o гиперлиподистрофии;
o липоидный некробиоз и другое;
далее указывается сопутствующая патология.
В зависимости от степени выраженности клинических проявлений течение СД 1 подразделяется на следующие фазы:
доклинический диабет;
манифестация, или дебют СД;
ремиссия, или фаза «медового месяца»;
хроническая фаза пожизненной зависимости от инсулина.
38
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Дифференциальный диагноз
В клинической практике выявляется большое разнообразие диагнозов, под маской которых скрывается СД.
1.Хирургическая патология (острый аппендицит, кишечная непроходимость, «острый живот»).
2.Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция).
3.Инфекционные заболевания (грипп, пневмония, энцефалит, менингит).
4.Заболевания почек (пиелонефрит, почечный диабет).
5.Патология ЦНС (опухоль мозга и др.).
Лечение СД 1
Лечение СД 1 типа у детей и подростков осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях и складывается из сочетания следующих основных компонентов терапии:
инсулинотерапия;
диета;
физические нагрузки;
«Школа диабета» – обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях;
психологическая помощь.
Основные цели, к которым надо стремиться при лечении СД 1 типа:
1.Достижение максимально близкой к физиологической компенсации углеводного обмена.
2.Нормальное физическое и соматическое состояние ребенка.
3.Нормальное психосоциальное состояние и адаптация ре-
бенка.
4.Формирование мотивации к самоконтролю и самостоятельности принятия тактических решений по контролю заболевания.
5.Профилактика специфических осложнений СД.
6.Контроль уровня НbА1с и вариабельности гликемии в течение суток.
Инсулинотерапия при СД 1 типа
У здорового человека в организме происходит четкое регулирование концентрации глюкозы в крови. Между приемами пищи инсулин выделяется с постоянной скоростью, достаточной
39
для ограничения скорости печеночной секреции глюкозы, так, чтобы она соответствовала скорости поглощения глюкозы тканями. После приема пищи скорость секреции инсулина быстро увеличивается, что ведет к дальнейшему подавлению печеночной продукции глюкозы и увеличению поглощения глюкозы чувствительными к инсулину тканями. При этом уровень гликемии восстанавливается до нормального содержания сахара крови натощак. Печень принимает активное участие в поддержании гомеостаза глюкозы, депонируя ее в виде гликогена после еды, и выделяя вновь в кровь из депо путем активации процесса гликогенолиза в перерывах между приемами пищи. При этом важно, что инсулин из поджелудочной железы поступает в систему воротной вены и далее в печень – главный орган-мишень, где он наполовину утилизируется. Остающиеся 50% инсулина через большой круг кровообращения попадают к периферическим органам и тканям. Именно более высокий уровень инсулина в портальной системе по отношению к периферической циркуляции обеспечивает активное депонирование глюкозы в печени по сравнению с другими инсулинзависимыми органами.
У пациентов с диабетом механизм гипергликемии вне приема пищи обусловлен отсутствием торможения печеночной продукции глюкозы. Это происходит в связи с неадекватным, недостаточным уровнем инсулина в печени наряду с печеночной инсулинорезистентностью, вызванной глюкозотоксичностью.
Патогенетической основой терапии сахарного диабета должно быть восстановление нормальной концентрации глюкозы в крови в условиях адекватного количества инсу-
лина с тем, чтобы ограничить повышенное производство глюкозы печенью вне питания и после приема пищи.
Инсулин, введенный подкожно, медленно всасывается в общий кровоток, где концентрация его остается длительное время нефизиологично высокой. В результате у пациентов с сахарным диабетом наблюдается более высокая, чем у здоровых, посталиментарная гипергликемия и склонность к гипогликемии в более поздние часы. В связи с этими особенностями пациенты с сахарным диабетом должны приспосабливать свой режим жизни к профилю действия вводимого инсулина, а неизбежно возникающие стрессовые ситуации требуют дополнительной коррекции
40
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/