6 курс / Эндокринология / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк

ВВЕДЕНИЕ

К сожалению, статистика неумолимо свидетельствует о негативных тенденциях в состоянии здоровья детского населения. В структуре общей заболеваемости возрастает удельный вес эндокринопатий, в том числе социально значимых – сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, задержек роста, полиэндокринных синдромов. Причин тому множество – техногенное загрязнение окружающей среды, территориальная экспансия геохимических провинций, социально-экономические, демографические катаклизмы и пр.

Исследования последних лет в области генетики, молекулярной биологии, иммунологии существенно расширили представления о роли эндокринных механизмов в регуляции метаболизма, гомеостаза и функционирования большинства систем организма. Это позволяет констатировать качественно новый уровень современного развития эндокринологии как важнейшего раздела научно-практического здравоохранения.

В настоящем учебно-методическом пособии представлена информация по основным разделам эндокринологии в соответствии с программой для 5–6 курсов педиатрического факультета.

Освещены наиболее актуальные проблемы детской эндокринологии в соответствии с учебным планом для медицинского вуза. Это продиктовано стремлением к углублению специальных знаний и расстановке определенных акцентов у будущих врачейпедиатров, что, на наш взгляд, должно способствовать улучшению распознавания и ранней диагностике эндокринных заболеваний, повышению качества скрининговых обследований и дифференциальной диагностики, а, следовательно, эффективности профилактических и лечебных мероприятий.

Функциональные свойства клеток определяются генетическими факторами, а скорость метаболических реакций в них регулируется в основном двумя взаимосвязанными и взаимодействующими системами – эндокринной и нервной. Кора головного мозга оказывает влияние на деятельность желез внутренней секреции через образования лимбической системы.

Педиатрия включает знания о росте и развитии всех аспектов человеческой жизни – физического, эмоционального, позна-

11

вательного – от зачатия через рождение, неонатальную адаптацию, грудной, дошкольный и школьный возраст, пубертат – вплоть до формирования взрослого человека. Изменения в зрелом организме продолжаются, однако их темп в значительной степени медленнее, чем в начале человеческой жизни. И на всех этапах

эндокринная система играет центральную роль в процессах адаптации и развития.

Гормоны – продукты секреции желез внутренней секреции – влияют на дифференцировку тканей, рост ребенка, обмен веществ, работу иммунной и нервной систем. Гормоны являются химическими посредниками, передающими информацию клеткам и регулирующими разнообразные физиологические функции. Таким образом, эндокринная система относится к числу регуляторных, и принципы ее функционирования во многом сродни деятельности нервной системы (термин «нейроэндокринная регуляция»).

Гормоны являются биологически активными веществами, обладающими следующими свойствами:

синтезируются в высокоспециализированных железистых клетках, продукция которых имеет узкую направленность;

являются высокоактивными веществами: только гормоны

вминимальных количествах способны вызывать выраженные метаболические эффекты;

секретируются в циркулирующие биологические жидкости;

обладают дистантностью действия.

Эндокринная система имеет широкий спектр регулирующего действия. Гормоны контролируют все виды обмена веществ, электролитный обмен, поддерживают гомеостаз организма, определяют процессы роста, дифференцировки и созревания тканей, репродуктивную функцию, регулируют деятельность практически всех систем.

Принцип регуляции уровня гормонов – принцип «обратной связи», когда количество гормона определяется содержанием его на периферии. Регулирующими субстратами могут быть: катион (уровень ионов кальция регулирует секрецию паратгормона), метаболический субстрат (глюкоза влияет на секрецию инсулина), осмоляльность плазмы и эффективный ОЦК (регулирует секрецию ренина и альдостерона), гормон (Т3 регулирует собственную продукцию). Система обратной связи (плюс-минус взаимодей-

12

ствие) периферической железы внутренней секреции и тропной функции передней доли гипофиза является одним из основных принципов регуляции активности эндокринных желез. Под влиянием гипофизарных тропных гормонов выделяются кортизол, тироксин, половые стероиды и они же оказывают обратное действие на гипоталамо-гипофизарную систему, регулируя скорость собственной секреции. Подобно этому секреция паратиреоидного гормона и инсулина зависит от уровня кальция и глюкозы в крови.

Этапы биологической жизни гормонов:

1-й этап – продукция гормона. Включает синтез и секрецию. 2-й этап – транспорт гормона. Все гормоны в циркуляции находятся в связанном с транспортными белками (до 98%) и свободном виде. Именно свободные формы гормонов определяют их биологическую активность. Большинство транспортных белков

синтезируется в печени.

3-й этап – метаболизм гормона. Включает активацию ферментными системами и инактивацию избыточных количеств гормона в печени и почках.

4-й этап – рецепция. Заключается в процессах сенситизации гормона к соответствующим рецепторам в тканях-мишенях.

По химическому составу гормоны делятся на пептиды (катехоламины, серотонин, инсулин, глюкагон, тиреотропный гормон и др.) и стероиды (кортизол, альдостерон, тестостерон, эстрадиол и др.).

Ритмы суточной секреции: кроме базального уровня секреции гормонов существует пульсирующая секреция. Например, циркадный ритм секреции кортизола, гонадотропинов, гормона роста, пролактина с пиком выброса в ночные часы, а также пульсирующая секреция инсулина в ответ на алиментарную нагрузку. Депонируются гормоны в небольшом количестве, за исключением тиреоидных гормонов и витамина D.

Эндокринология – наука о нарушении функции эндокринных желез, вырабатывающих гормоны, об их биологических эффектах, о тканях, на которые гормоны влияют.

Нарушение продукции гормонов может быть первичным (поражение самой железы), вторичным (нарушение секреции тропных гормонов гипофиза) и третичным (поражение гипоталамуса).

13

Как правило, почти все синдромы при нарушении функции эндокринной системы можно связать или с гиперактивностью (как проявление гормональноактивных опухолей, гиперплазии и др.), или с недостаточностью эндокринной железы (гипоили аплазия, аутоиммунное разрушение и др.). В связи с тем, что действие гормонов на организм дозозависимо, признаки поражения эндокринных желез рассматривают как синдромы их гипо- и/или гиперфункции. Однако надо знать, что любое эндокринное заболевание у ребенка необходимо рассматривать как болезнь всего организма.

Учитывая постоянные изменения, происходящие в процессе роста и развития ребенка, признаки патологии эндокринной системы имеют выраженные возрастные особенности, которые проявляются чаще всего: нарушениями физического и/или полового развития, при эндокринных расстройствах часто изменяются внешность и поведение ребенка.

Принципы лечения эндокринных пациентов. При дефиците гормонов показана длительная (пожизненная) заместительная терапия, проводимая под строгим клиническим и лабораторным контролем. При избытке гормонов возможны следующие виды терапии:

медикаментозноеподавлениесинтезаисекрециигормонов;

хирургическоеилилучевоеразрушениеэндокриннойжелезы;

хирургическое удаление части железы с восстановлением функции оставшегося железистого аппарата.

14

Глава 1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Жемойтяк В. А. – доцент, канд. мед. наук

Сахарный диабет (СД) – заболевание, являющееся основной причиной ограничения трудоспособности и преждевременной смертности в развитых странах, поражающее лиц любого возраста и национальности. Осложнения СД приводят к снижению качества жизни, быстрой утрате трудоспособности, ранней инвалидизации, что в конечном итоге обуславливает потери мо- рально-этического характера для самого пациента и являются тяжелым экономическим бременем для любой страны в мире.

Эпидемиология и возрастная структура заболевания

Распространенность СД во всех странах мира все время увеличивается. В разных регионах количество пациентов составляет от 1 до 10% от общего числа населения. Для СД характерна высокая частота среди представителей разных популяций и возрастных групп, что позволяет называть (ВОЗ) СД болезнью всех возрастов и народов.

По данным Международной федерции диабета, в 2000 году в мире насчитывалось около 5 млн. пациентов с СД, в том числе 0,5 млн. детей. Количество людей с диабетом стремительно увеличивается, опережая все прогнозы. Считают, что к 2025 году их число в мире может достичь 380 млн., что составит 7,4% взрослой популяции. Рост заболеваемости происходит в основном за счет диабета 2 типа, который составляет около 90–95% всех случаев и связан с увеличением распространенности ожирения в мире.

СД – это неднородная по этиологии и патогенезу группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией возникающей вследствие нарушения секреции либо действия инсулина на ткани-мишени, либо обоих

факторов одновременно.

Согласно этиологической классификации нарушений углеводного обмена выделяют следующие типы СД:

15

Таблица 1.1. – Этиологическая классификация нарушений углеводного обмена (ISPAD, 2014)

3.I. Другие специфические типы СД. В этот раздел включают ряд но-

зологически самостоятельных форм диабета (в основном это наследственные синдромы с моногенным типом наследования), объединенных в отдельные подтипы:

A.Генетические дефекты функции β-клеток:

хромосома 12, HNF1A (MODY3);

хромосома 7, GCK (MODY2);

хромосома 20, HNF4A (MODY1);

хромосома 13, инсулиновый промоторный фактор – IPF-1 (MODY4);

хромосома 17, HNF1B (MODY5);

хромосома 2, NEUROD1 (MODY6);

мутация митохондриальной ДНК;

хромосома 6, KCNJ11 (Kir6.2), ABCC8 (Sur 1);

некоторые другие, причина которых – моногенные дефекты синтеза инсулина.

B.Митохондриальный диабет.

C. Генетические дефекты действия инсулина:

резистентность к инсулину типа A;

лепречаунизм (синдром Донохью);

синдром Рабсона-Менделхолла;

липоатрофический диабет;

некоторые другие формы СД, развивающиеся вследствие мутации гена рецептора инсулина;

клинически проявляются нарушениями углеводного обмена от умеренной гипергликемии и гиперинсулинемии до явного СД;

16

синдром Донохью и синдром Рабсона-Менделхолла манифестируют в детском возрасте и проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину.

D.Заболевания экзокринной части поджелудочной железы:

панкреатит;

травма, панкреатэктомия;

новообразования поджелудочной железы;

кистозный фиброз (муковисцидоз);

гемохроматоз;

фибро-калькулезная панкреатопатия;

некоторые другие нозологически различные заболевания, при которых наряду со значительными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции островковых клеток

E.Эндокринопатии:

акромегалия;

синдром Кушинга;

глюкагонома;

феохромоцитома;

гипертиреоз;

соматостатинома;

альдостерома;

некоторые другие эндокринопатии вследствие контринсулярного действия, выделяемых в избыточном количестве гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов β- клеток поджелудочной железы;

F.Диабет, индуцированный некоторыми лекарственными средствами или другими химическими веществами:

вакор;

никотиновая кислота;

кортикостероиды для системного применения;

гормоны щитовидной железы;

диазоксид;

β-адреноблокаторы;

тиазиды;

фенитоин;

в детском возрасте наибольшее значение имеет применение α- интерферона, под влиянием которого может развиться аутоиммунный СД с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина;

другие лекарственные средства;

механизмы их действия различны: ухудшение периферического действия инсулина, усиление имеющейся инсулинорезистентности.

G.Инфекции:

17

врожденная краснуха;

цитомегаловирус;

другие;

некоторые вирусные инфекции приводят к гибели бета-клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности;

непосредственное поражение вирусом островкового аппарата встречается редко;

H. Редкие формы СД:

синдром ригидного человека (синдром мышечной скованности, stiff-man syndrome) – аутоиммунное поражение ЦНС, характеризующееся ригидностью аксиальных мышц с болезненным их спазмом; выявляются антитела к глутаматдекарбоксилазе, и почти в 50% случаев развивается сахарный диабет;

аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типов;

другие заболевания, протекающие с образованием аутоантител к рецепторам инсулина, – системная красная волчанка, пигментнососочковая дистрофия кожи (acanthosis nigricans); при этом может наблюдаться выраженная резистентность к инсулину.

II. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД, ко-

торый может быть компонентом многих генетических синдромов, в том числе:

синдром Вольфрама;

синдром Дауна;

синдром Шерешевского-Тернера;

синдром Клайнфельтера;

синдром Лоуренса-Муна-Бидля;

синдром Прадера-Вилли;

атаксия Фридрейха;

хорея Хантигтона;

порфирия;

миотоническая дистрофия;

в детском возрасте наиболее часто встречается синдром Воль-

фрама (DIDMOAD).

4.Гестационный СД (СД беременных) – любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе НТГ), диагностированные при беременности; выделение гестационного СД в отдельный тип обусловлено повышенным риском перинатальной смертности и врожденных пороков развития при нарушениях углеводного обмена у беременных.

18

Таким образом, основой современной классификация СД является причина, повлекшая его возникновение.

1.Сахарный диабет 1 типа (СД 1) может манифестировать

влюбом возрасте, но наиболее часто в детском и юношеском. Имеется несколько вариантов развития СД 1:

аутоиммунный – классический СД 1, когда имеются органоспецифические антитела к β-клеткам поджелудочной железы. Характерна аутоагрессия, опосредованная Т-клетками с прогрессирующей селективной деструкцией инсулинопродуцирующих клеток островков Лангерганса, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности, тяжелым метаболическим изменениям, острым и поздним осложнениям СД, ранней инвалидизации;

LADA – латентный аутоиммунный диабет взрослых. Он развивается чаще в возрасте после 40 лет и характеризуется медленным процесом разрушения β-клеток;

идиопатический – имеется клиническая картина СД 1, однако антитела к β-клеткам отсутствуют.

В любом из вышеперечисленных случаев при СД 1 поджелудочная железа почти или совсем не вырабатывает инсулин и единственным методом лечения является заместительная терапия – парентеральное введение инсулина.

2. Сахарный диабет 2 типа (СД 2) с преимущественной инсулинорезистентностью (ИР) и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с ИР или без нее. При этом типе СД в начале заболевания инсулин в крови может быть даже повышен.

3. Другие специфические типы диабета. Специфическим типом СД называется тот тип, когда точно известна причина гипергликемии, но это не 1 или 2 типы СД:

генетические дефекты функции β-клеток: сахарный диабет типа MODY – (Maturity-Onset Diabetes mellitus of the Young –

диабет взрослого у молодых лиц) и некоторые другие виды СД, причины которых – моногенные дефекты синтеза инсулина;

генетические дефекты действия инсулина: резистентность

кинсулину типа А, синдром Донохью (лепречаунизм), синдром Рэбсона-Менделхолла, липоатрофический диабет и некоторые другие формы диабета, возникающие вследствие мутации гена рецептора инсулина. Клинически – нарушение углеводного об-

19

мена от умеренной гипергликемии до явного сахарного диабета;

заболевания экзокринной части поджелудочной железы: муковисцидоз, панкреатит, панкреатэктомия, травмы, новообразования поджелудочной железы, гемохроматоз и другие заболевания, при которых нарушается не только экзокринная функция поджелудочной железы, но и эндокринная секреция;

эндокринопатии (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, глюкагонома, гипертиреоз, соматостатинома и др.). При этих патологических состояниях избыточное выделение контринсулярных гормонов приводит к истощению функциональных резервов β-клеток поджелудочной железы;

диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами: глюкокортикостероидами, тиреоидными гормонами, α- и β-адреномиметиками, никотиновой кислотой, тиазидами, симвастатином, α-интерфероном и др. В детском возрасте наибольшее значение имеет применение α- интерферона, который может спровоцировать развитие аутоиммунного диабета с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина;

инфекции (цитомегаловирусная инфекция, врожденная краснуха). Прямое разрушение β-клеток вирусными инфекциями

сразвитием абсолютной инсулиновой недостаточности встречается редко;

необычные формы иммуноопосредованного диабета: синдром ригидного человека, другие заболевания с образованием аутоантител к рецепторам инсулина, СКВ, пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acantosis nigricans). При этом может наблюдаться выраженная резистентность к инсулину;

другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом (синдромы Вольфрама, Шерешевского-Тернера, Дауна, Клайнфельтера, Прадера-Вилли и др.).

4. Гестационный сахарный диабет. Гестационный СД диа-

гностируют в случаях любого нарушения углеводного обмена во время беременности.

Самые распространенные в мире типы диабета – это СД 1 и СД 2

20